Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Острый вирусный гепатит В, желтушная цитолитическая фульминатная форма.

Осложнения: печеночная кома 1 ст., ДВС - синдром.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

- Интоксикационный синдром (субфебрильная температура, вялость, снижение аппетита, повторная рвота, потеря сознания)

- Астеновегетативный синдром (резкая вялость с последующим беспокойством, сниженный аппетит)

- Диспепсический синдром (повторная рвота, сниженный аппетит, срыгивания)

- Желтуха (желтуха кожи и склер, гепатоспленомегалия с последующим сокращением размеров)

- Синдром печеночной энцефалопатии (потеря сознания, монотонный крик, тонические судороги, атония мышц, арефлексия).

- Геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота «кофейной гущей» как показатель развития желудочно-кишечного кровотечения).

Фульминантный гепатит – это остро развившееся заболевание, проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы.

Причины фульминантного гепатита – гипериммунный ответ либо высокая инфицирующая доза.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

• Коагулограмма (фибриногена, МНО) и протеинограмма для оценки степени тяжести заболевания.

• ЩФ и ГГТП.

• Мочевина, креатинин – с целью выявления нарушений функций почек.

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

• Синдром цитолиза (резко повышена АлАт, АсАт, коэффициент де Ритиса 0,56),

• синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба выше нормальных значений, сулемовая проба 1,5 ниже нормы),

• синдром холестаза (повышен общий билирубин за счет непрямой фракции), снижен ПТИ

5. Оцените маркерный спектр.

- HBеAg (+) - маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови

- HBsAg (+) – свидетельствует о наличии вируса гепатита В в организме

- anti-Hbcor IgM (+) – показатель острой фазы болезни, свидетельствует о репликации вируса.

-anti-HDV IgM (-) - указывает на отсутствие гепатита D.

- а/НСV (-) - указывает на отсутствие гепатита С.

- а/НАV IgM (-) - указывает на отсутствие острого гепатита А.

На основании серологического исследования можно сделать вывод о наличии у ребёнка острого вирусного гепатита В.

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Сокращение размеров печени у больного объясняется быстрым развитием массивных некрозов печеночной паренхимы, ее распада и ау­толиза.

7. Назначьте лечение.

Масса ребенка – 5200г.

• Режим - строгий постельный, в условиях ОРИТ

• Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза.

• Катетеризация центральной вены для проведения постоянной инфузионной терапии и контроля состояния ДВД, КЩС, ионо­граммы и коагулограммы.

• Промывание желудка через зонд, очистительная клизма.

• Питание проводится парентерально Аль­везин по 50мл * 3 раза в день в/в капельно или через зонд 10% глюкозой; после стабилизации состояния сцеженное грудное молоко или адаптированная молочная смесь через зонд по 20-30 мл каждые 2 часа.

• Инфузионная терапия

Суточный объем жидкости = 150мл/кг/сут = 5,2*150 + 300 мл потери=1100мл/сут.

При коме внутривенно кап-но вводится до 30% суточного объема жидкости.

1100мл/сут*0,3= 330 мл/сут

• Оксибутират натрия (ГОМК) 2,5мл +Диазепам 0,5мл + 10% глюкоза 100мл в/в кап.

• Реоглюман – 100мл в/в кап.

• Альбумин –30мл в/в кап.

• 10% р-р глюкозы 100мл + KCL – 4мл в/в кап

Внутривенно капельно со скоростью 6-8 кап в мин.

• 0,9% NaCl 100 мл+ 5% р-р аскорбиновой кислоты 2мл внутривенно кап-но со скоростью 30 кап./мин.

• В фазе гипокоагуляции ДВС: нативная или свежезаморожен­ная плазма

• Преднизолон ­ по 0,4мл в 6:00, 12:00, 18:00 и в 23:00 внутривенно струйно.

• Пентамин 2,5 % в/в – для уменьшения проницаемости ГЭБ

• Контрикал 2 ампулы (20000ЕД) в/в струйно медленно каждые 6ч.

• Цефотаксим 0,5 + Вода для инъекций 10мл. Содержимое флакона развести в 5 мл воды для инъекций. Вводить по 1,5мл Цефотаксима+ 3,5мл воды для инъекций 3 раза/сут. в/в.

8. Прогноз заболевания.

Неблагоприятный, в связи с ранним возрастом ребенка (3 мес.), имеется жизнеугрожающее состояние (печеночная кома), показатели функции печени критические. При удачном купировании острого состояния – переход в хроническую форму с пожизненным медикаментозным лечением.

9. Как можно предупредить данное заболевание?

Неспецифическая профилактика заключается в повсеместном применении одноразовых игл, шприцев, систем для внутривенных вливаний, правильной стерилизации медицинского инструментария, в тестировании препаратов крови на НВ-вирус, сведению показаний к переливанию крови и ее препаратов до минимума.

Специфическая профилактика осуществляется генно-инженерной вакциной отечественного и импортного производства (Энджерикс-В, Комбиотех, Эувакс-В). Вакцинацию начинают в роддоме (1-е сутки), R1 – 1 месяц, R2 – 6 месяцев. Дети до 1 года, получавшие трансфузии гемопрепаратов (кровь, плазму, эритроцитарную массу, фибриноген, протромбин и др.), подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. после трансфузии с осмотром через 3 и 6 мес. В сомнительных случаях показано углубленное клинико-лабораторное обследование с определением HBsAg.