Задача № 1

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.

SpO2-92%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ, тяжелое течение. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, ДН II ст.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз: ОРВИ поставлен на основании характерной клинической картины заболевания (острое начала, повышение температуры, явления интоксикации выражены слабо, преобладают признаки ларинготрахеита, а также насморк и заложенность носа, в горле – гиперемия миндалин и небных дужек).

Острый обструктивный ларинготрахеит поставлен на основании наличия в анамнезе у ребёнка атопического дерматита (атопический дерматит с 2-х мес.), характерного возраст (чаще болеют дети до 5 лет), характерной клинической картины: вначале осиплость голоса, «лающий» кашель» - признаки ларингита, затем появилось затрудненное дыхание, беспокойство, инспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бледность, цианоз. Относительная брадикардия, тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое. Это осложнение наиболее характерно для парагриппа.

Стеноз гортани 2-3 ст, т.к. выраженная инспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки и эпигастрия, выпадение пульсовой волны на вдохе, бледность, акроцианоз, тоны сердца приглушены.

ДН 2 степени, т.к. SpO2-92%, постояннный цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, генерализованная бледность кожи.

3. Предполагаемая этиология заболевания

Парагриппозная этиология, т.к. вирусы парагриппа чаще всего (около 60%) являются причиной развития острого стенозирующего ларинготрахеита. Это заболевание характерно для детей раннего возраста (до 5 лет). Парагрипп начинается остро с повышения температуры, интоксикация выражена слабо, преобладают признаки ларинготрахеита, а также насморк и заложенность носа.

Этиологическим фактором может также быть вирус гриппа.

4. Оцените результаты проведенного лечения.

Оценить невозможно, т.к. лечение не было проведено.

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

Ведущий клинический синдром –синдром обструктивного ларинготрахеита.

• Экстренная госпитализация.

• Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% - перевод в ПИТ или ОРИТ и подача увлажненного кислорода)

• Ингаляции пульмикорта через небулайзер - по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования симптомов.

• При неэффективности применяют системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) в/м или Преднизолон (2-5 мг/кг).

• Для лечения парагриппа – постельный режим, диета, обильное питье

• Гриппферон спрей назальный по 2 капле (т.к. тяжелое течение) в каждый носовой ход 5 раз в день 5 дн., Виферон свечи 150.000ЕД 2 раза в день.

• Симптоматическая терапия: жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл), но не более 3 р/сут. или парацетамол (сусп.) в дозе 10-15мг/кг.