Задача 1.

Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А.

При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАт до 135 ЕД/л ( № до 40 Ед/л). Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.

Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако, к врачу не обращались.

Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки.

Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой -10 мкмоль/л, АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед.

Серологические вирусные маркеры: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), HBeAg (+), anti-Hbcor IgM (-), anti-Hbcor IgG (+), anti-HCV (-), anti-HDV (-). ПЦР: ДНК HBV (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Хронический вирусный гепатит В, безжелтушная форма, высокорепликативный

2. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз?

Астеновегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, головные боли.

Геморрагический синдром: кровоизлияния и кровоподтеки на коже и в подкожно-жировой клетчатке, кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения, кровоточивость из мест инъекций, гематурия

Диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, эпизоды рвоты, тяжесть в области правого подреберья, чувство переполнения в эпигастрии, отрыжка, вздутие живота, нарушение стула (запоры или периодическое учащение, разжижение стула), непереносимость жирной пищи

Гепатоспленомегалия (печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки).

3. Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.

Парентеральный (в периоде новорождённости получал инфузионную терапию)

4. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.

Цитолитический синдром (повышение печёночных ферментов - АлАТ, АсАТ)

Синдром мезенхимального воспаления (гипоальбуминемия, тимоловая проба 4ед. N 0-4ед.).

анти-HAV Ig M (-) – отсутствует ВГА

Вирусный гепатит В, хроническая стадия, активная репликация (+HBsAg – говорит о наличии вируса гепатита В в организме; +HBeAg, + ДНК HBV – говорит об активной репликации вируса, anti-Hbcor IgG – говорит о хроническом течении гепатита)

5. Оцените результаты узи органов брюшной полости.

Гепатоспленомегалия. Деформация, сладж-синдром желчного пузыря.

6. В чем ошибочность первичного диагноза?

Ошибка диагноза заключалась в том, что ребенку был диагностирован вирусный гепатит А,  а это был впервые выявленный хронический вирусный гепатит В.

7. Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.

Да, показана, так как у ребенка активная фаза процесса.

Препараты альфа-интерферонов – Интрон - А в дозе 6 млн. МЕ/кв.метр поверхности тела 3 раза в неделю начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон (пегилированные ИФН) в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области.

При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир (при резистентности к ламивудину).

Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 2-х до 12 лет - 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. 

8. Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.

• Режим – общий.

• Диета – стол 5.

• Противовирусная терапия – см.выше.

• Мембраностабилизирующие препараты, Гепатопротекторы –Эссенциале форте.

• Нормализация функций желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин – 10мг 1-2 раза в сутки, Одестон. Длительность курса 2-3 недели.)

• Антигипоксантов (инозин - 200мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней)

• ферменты (мезим-форте, креон)

• препараты из экстрактов растений (гепалив или гепабене)

• антиоксиданты (цитохром С)

9. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении.

.

1. Меры в отношении источников инфекции:

 больные с установленным диагнозом ХГВ в период обострения подлежат госпитализации в инфекционное отделение, с последующей диспансеризацией в КИЗе;

 носители HBsAg находятся на диспансерном наблюдении до получения отрицательных результатов обнаружения анти-HBsAg.

2. Меры в отношении путей и факторов передач:

• проведения текущей дизенфекции (Хлорамин) в присутствии больного до его госпитализации и заключительной дезинфекции после его госпитализации. 

3. Меры в отношении контактных с больными ХГВ:

• контактные лица в очагах ХГВ подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и анти-HBs. При выявлении последнего, дальнейшему обследованию контактные лица не подлежат;

• В семье: необходимо провести обследование всех членов семьи на наличие гепатита В.

• проведение иммунизации против ВГВ при ХГВ, носителей HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом.

• Кроме этого – обследование детей из детского сада на выявление острого гепатита А (т.к.их воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А). Диагноз ОГА должен быть подтвержден лабораторно с определением anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48 часов после выявления подозрительного на эту инфекцию больного.

Задача 2

Ребенок 15 лет. При проф. обследовании при госпитализации в хирургический стационар по поводу перелома правой голени впервые выявлены anti-HCV (+), в подтверждающем тесте anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+), HBsAg (-). В биохимическом анализе крови билирубин общий - 14 мкмоль/л, прямой -6 мкмоль/л, АлАт - 145 Ед/л, АсАт - 92 Ед/л. Общ. анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 4,8х10⁹/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э -1%, л - 57%, м - 2%, СОЭ - 3 мм/час.

Из анамнеза известно: на 1-м мес жизни в связи с наличием пупочного кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных получал гемотрансфузии.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, обычной окраски, внепеченочных знаков нет. В ротоглотке гиперемии нет, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на +1,5+2,5+3,5 см, селезенка не пальпируется. По др. внутренним органам патологии не выявлено. Стул густой. Моча светлая. Кал окрашен.

Задание: