Инфекционные болезни / Инфекционные болезни / 12семестр / Неотложные состояния Гущина 612гр

Задача № 1

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.

SpO2-92%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ, тяжелой степень тяжести. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени, ДН II ст.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз «ОРВИ,тяжелой степени» поставлен на основании жалоб: заболела остро, 38,8 температура, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа.На основании объективного осмотра: в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, умеренно выражены катаральные явления, беспокоит частый непродуктивный кашель. Диагноз «Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени» поставлен на основании жалоб: осиплость голоса, «лающий» кашель, осиплый голос. На основании объективного осмотра: выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе.

Диагноз «ДН II ст.» поставлен на основании данных объективного осмотра: выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, ЧСС - 100-130 в мин, SpO2-92%.

3. Предполагаемая этиология заболевания

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа.

В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе .

4. Оцените результаты проведенного лечения.

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

- госпитализация - лечебно-охранительный режим - оксигенотерапия - ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозировке 0,5 – 2 мг на 1 ингаляцию, ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

- Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом. - При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон. - При тяжелом крупе или отсутствии кортикостероидов возможно ингаляционное

применение эпинефрина. - Стеноз гортани 3-й степени требует неотложной интубации. - Ибупрофен 100мг/5 мл - по 2,5 мл до 3 раз в день при повышении температуры выше 38,5 . - Отсасывание слизи из носа.

Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Вирусный гепатит В и Д, коинфекция, фульминантная форма. Печеночная форма 1 ст

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

- умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, болезненность при пальпации в области печени - Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек

- диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение моторной функции кишечника (чередование диареи и запоров). - печеночный (сладковатый) запаха изо рта. - повышение температуры тела более 39° С, значительное учащение пульса, падение артериального давления. - вовлечение в процесс головного мозга с появлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических подергиваний отдельных групп мышц, быстро нарастающим нарушением сознания и ухудшением психического статуса.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

Остаточный азот, мочевина

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

- сниж сулемовой пробы и повыш тимоловой пробы – синдром мезенхимального воспаления. - повыш АлАт и АсАт - синдром цитолиза.

5. Оцените маркерный спектр.

Активная репликация Б и Д гепатита, виремия вируса гепатита Д.

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Некрозом, атрофией

7. Назначьте лечение.

- госпитализация

- дезинтоксикационная терапия – парентерально с мониторингом водного баланса, с форсированием диуреза (лазикс по 2-3 мг/кг), введение 5-10% раствора глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела, рефортан, реополиглюкин;

- ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс);

- промывание желудка и очищение кишечника (высокие клизмы);

- борьба с ДВС синдромом – свежезамороженная плазма, гепарин;

- гемостатическая терапия : викасол, дицинон;

- при ацидозе – 4,5 % раствор натрия гидрокарбонат;

- при алкалозе – 5% раствор аскорбиновой кислоты;

- антибиотики внутрь для профилактики развития синдрома избыточного микробного роста (не всасывающиеся из просвета кишечника – гентамицин, канамицин и т.д.);

- плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация;

- посиндромная терапия (терапия отека мозга, острой почечной недостаточности, психомоторного возбуждения, кислородотерапия). - проводится монотерапия интерферонами короткого действия на протяжении 20-24 недель в дозе 3 млн. Ед 3 раза в неделю.

8. Прогноз заболевания.

неблагоприятный

9. Как можно предупредить данное заболевание?

- вакцинация против гепатита В начиная с периода новорожденности: при наличии у матери HBV–инфекции вакцинировать ребенка не позже 8 часов с момента рождения, при отсутствии – в течение суток;

- использование при различных парентеральных вмешательствах одноразовых инструментов, при невозможности – соблюдение всех этапов - переливания крови и препаратов крови по жизненным показаниям, после проверки на зараженность вирусами гепатитов.