Задача № 1

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив.

Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.

Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х10¹²/л, Тромб. -170,0х10⁹/л, Лейк -17,0х10⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. ИТШ II ст.

2. Дайте характеристику возбудителя.

Возбудитель - грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitidis. Окружен капсулой, которая защищает его от фагоцитоза (при фагоцитозе менингококк можно увидеть внутри нейтрофилов, т.к. фагоцитоз незавершенный). Имеется несколько серотипов в зависимости от строения полисахаридной капсулы (серотип А- чаще встречается, вызывает тяжелые генерализованные формы заболевания). Основной фактор патогенности – эндотоксин, образующийся при разрушении бактериальной клетки. Обладает эндотелиотропностью. Высоко чувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности. Поэтому заразиться можно только при близком продолжительном контакте (механизм – аэрогенный, путь – воздушно-капельный).

3. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.

1.Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит (не отличается от ОРВИ – фебрильная лихорадка, боль в горле, фарингит, кашель, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойное или сукровичное)

в) пневмония (если менингококк попал первично в альвеолы и там развился воспалительный процесс. Чаще это процесс односторонний.)

2. Генерализованные формы:

Типичные формы (всегда есть менингококкцемия как патогенетическая стадия):

а) менингококкцемия (острейшее начало с фебрильной плохо сбиваемой температурой и

геморрагической сыпью);

б) гнойный менингит (+симптомы гиперстезии, симптом Лесажа);

в) гнойный менингоэнцефалит (+общемозговые симптомы, очаговые);

г) смешанная (менингит и менингококкцемия, либо менингоэнцефалит).

Атипичные формы:

а) стертая форма менингококкцемии;

б) стертая форма менингита;

в) серозный менингит;

г) молниеносная форма (развитие ИТШ к концу 1-х сут.)

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый синовит;

в) менингококковая пневмония (если менингококк попал в альвеолы вторично гематогенным путем. Это процесс двусторонний);

г) менингококковый иридоциклит.

4. Причины появления геморрагической сыпи.

Геморрагическая сыпь возникает в результате генерализации процесса.

Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т.е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром.

Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы).

Вслед за фазой гиперкоагуляции ДВС-синдрома идет фаза гипокоагуляции, что также способствует развитию геморрагий на коже.