Задача №1

Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные, увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.П. - 0,87, Лейк -7,0х10⁹/л, п/я - 5%, с/я - 42%, л - 49%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Корь типичная форма, средней тяжести, негладкое течение. Период высыпаний.

Осложнение: Острый бронхит.

2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?

• Интоксикационный синдром – острое начало с повышением t до 39,5^оС, нарастающий характер t (сначала 39, с появлением сыпи - ухудшение до 39,5) .

• Катаральный синдром: кашель влажный, насморк (в динамике - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение дыхания), в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы

• Лимфаденопатия - лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные, увеличены, безболезненные

• Синдром поражение глаз – конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь.

• Синдром экзантемы: характерная этапность высыпаний. На 4-й день болезни появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь на лице. На 2 сутки она распространилась на туловище и конечности. Сыпь обильная ярко-розовая, пятнисто-папулезная, склонна к слиянию. С момента появления сыпи состояние пациента ухудшилось, нарастание интоксикационного и катарального синдрома (температура повысилась до 39,5С, усилились катаральные явления).

3. Какова динамика экзантемы при данном заболевании?

Вначале коревая сыпь появляется на спинке носа, за ушами  В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук  На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей.

Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы. Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи.

4. Каков патогенез поражения легких при данном заболевании?

Входные ворота - слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы адсорбция на эпителии слизистой  проникновение в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация  вирусемия (первая волна)  тропность к органам РЭС  высокая концентрация вируса вследствие размножения в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, фолликулах новое и более значительное нарастание вирусемии (вторая волна)  выраженный тропизм к эпителию дыхательных путей  воспалительные процессы развиваются в стенках альвеол, бронхиол, в стенках кровяных и лимфатических сосудов и интерстициальной ткани.

 Для кори также характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит), обострению хронических заболеваний.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

В катаральном периоде с аденовирусной инфекцией, гриппом.

• Аденовирусная инфекция – ринофарингоконъюнктивальная лихорадка. С первых дней преобладает экссудативный компонент – обильные серозные выделения из носа, влажный кашель (в отличие от кори, где кашель сначала грубый сухой), признаки конъюнктивита – чаще односторонний, пленчатый. В ротоглотке – возможны пленчатые налеты на миндалинах. Увеличены печень и селезенка.

В периоде высыпаний:

• Краснуха в стадии высыпания иногда имеет сходство с корью. Однако в отличие от кори для нее характерны менее выраженные симптомы интоксикации, отсутствие катарального периода болезни (катаральные явления возникают одновременно с сыпью и они очень незначительны). Слизистые оболочки полости рта не изменены, конъюнктивита нет. Сыпь при краснухе появляется в течение ближайших часов, считая от начала болезни. Имеется различие в характере и локализации сыпи: при краснухе она бледная, более розового цвета, мельче и менее разнообразна по форме. Элементы сыпи почти одинаковой величины и не сливаются между собой. При краснухе сыпь располагается преимущественно на разгибательных поверхностях тела, гуще всего на наружных поверхностях бедер и ягодицах. Она держится 1-2 дня и исчезает, не оставляя пигментации. Для краснухи характерно системное увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных. В крови при краснухе нередко увеличено количество плазматических клеток.

• Скарлатина – бактериальная инфекция. Отличия от кори: отсутствие катара верхних дыхательных путей, конъюнктивита, пятен Филатова - Коплика, наличие ангины, изменений языка. Сыпь при скарлатине появляется не этапно, как при кори, а почти одновременно, на лице она отсутствует. Сыпь не пятнисто-папулезная, а точечная на гиперемированном фоне. Вместо лейкопении, свойственной кори, при скарлатине возникают лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия.

• Энтеровирусная инфекция – отличие: отсутствие пятен Филатова - Коплика, этапности распространения сыпи и пигментации. Появление сыпи сопровождается купированием температурной реакции и улучшением общего состояния. Кроме того, для энтеровирусных заболеваний характерно частое увеличение печени и селезенки, что при кори обычно не наблюдается, герпангина.