Задача 1.

Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А.

При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАт до 135 ЕД/л ( № до 40 Ед/л). Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.

Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако, к врачу не обращались.

Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки.

Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой -10 мкмоль/л, АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед.

Серологические вирусные маркеры: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), HBeAg (+), anti-Hbcor IgM (-), anti-Hbcor IgG (+), anti-HCV (-), anti-HDV (-). ПЦР: ДНК HBV (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза, минимальная степень активности, без фиброза.

2. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный

диагноз?

• Диагноз поставлен на основании эпид. анамнеза ребёнка, на основании наличия у него периодических болей в животе, сниженного питания, капиллярита на щеках (геморрагический синдром), увеличения печени.

• Репликативная фаза поставлена вследствие обнаружения в ПЦР-исследовании ДНК HBV (+), HBeAg .

• Минимальная степень активности выставлена на основании наличия у ребёнка соответствующей клинической картины: общее состояние удовлетворительное, капиллярит щёк, умеренное увеличение печени.

• Без фиброза – на основании данных УЗИ ОБП.

3. Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.

Механизм передачи – кровяной (в анамнезе – инфузионная терапия). Пути передачи: горизонтальный (парентеральный (во время инфузионной терапии), возможен гемоконтактный путь).

4. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.

В б/х крови: повышение активности печеночных ферментов - АлАт, АсАТ.

В серологическом анализе: признаки активно протекающего (есть HBeAg, значит вирус размножается) вирусного гепатита В (HBsAg (+), есть антитела). Процесс хронический, т.к. есть IgG-АТ.

5. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

Гепатоспленомегалия. Деформация, сладж-синдром желчного пузыря.

6. В чем ошибочность первичного диагноза?

Ошибка в том, что у ребенка самочувствие не нарушено, температура тела в норме, нет признаков гриппоподобного и диспептического синдромов, характерных для вирусного гепатита А. Врачи основывались только на данных эпид.анамнеза (контакт с больным вир.геп.А) и гепатомегалии с увеличением активности печеночных ферментов.

7. Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.

Да, показана, так как у ребенка активная фаза процесса.

1. Препараты альфа-интерферонов (ИФН):

- ИФН короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) - курс 6 - 12 мес.

- или пегилированные ИФН (пегинтрон, пегасис) 6-12 мес. 1,5мг/кг

2. Ациклические нуклеозиды:

ламивудин (зеффикс, эпивир ТРИ ТИ СИ).

8. Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.

• Режим – общий.

• Диета – стол 5.

• Противовирусная терапия – см.выше.

• Нормализация функций желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин – 10мг 1-2 раза в сутки, Одестон, урсодезоксихолевая кислота - 10мг/кг/сут 1 раз в сутки. Длительность курса 2-3 недели.)

• Антигипоксанты (инозин - 200мг внутривенно кап-но 1 раз в день, курс 5-7 дней) и гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнистой - 0,2г 2-3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2г 2-3 раза в сутки 3-4нед.).

• ферменты (мезим-форте, креон)