Задача № 1.

У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3-й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 36 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, со слизью, зеленью, прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные. В общем анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8×10¹²/л, лейкоциты – 16,6×10¹²/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени. Сальмонеллёз (клинически, окончательный диагноз – после результатов бакпосева кала с выявлением сальмонеллы).

2. Определите тяжесть заболевания у ребенка.

• Средняя степень тяжести, т.к. интоксикация умеренно выраженная (температура тела 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту, бледность кожных покровов), диареи 5-15 раз в сутки, тошнота, повторная рвота,

• Эксикоз I степени (на основании частого стула до 5 р/сут; периодической рвоты 2-3 р/сут; сухости слизистых оболочек ротовой полости, жажды, язык сухой, обложен белым налетом; бледности кожных покровов, эластичность и тургор тканей сохранен),

• гепатоспленомегалии

• В ОАК: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, моноцитоз. Ускорение СОЭ.

3. Определите возможную этиологию заболевания, обоснуйте свой ответ.

Наиболее вероятная этиология заболевания – сальмонеллы. Поставлена на основании

• синдрома гастроэнтерита (повторная рвота, вздутие живота, урчание по ходу кишечника, стул жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины»);

• умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево в общем анализе крови, (лейкоциты – 16,6×10⁹/л) - признак бактериальной инфекции.

Механизм передачи - фекально-оральный.

Пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой (например, через руки родителей).

4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания.

- бак. исследование кала – проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси.

- ПЦР – обнаружение ДНК/РНК возбудителей кишечных инфекций.

- ИФА

- РНГА - методом парных сывороток (кровь берут дважды с интервалом в 7-10 дней, нарастание титра Ат минимум в 4 раза). При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для сальмонелл – 1:200.

- РНГА в сыворотке крови с сальмонеллезным, шигеллёзным, иерсиниозным, брюшно-тифозным диагностикумом.

- биохимия крови – СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин.

- копрограмма – слизь, большое количество лейкоцитов (>8).

5. Назначьте лечение.

• Госпитализация в инфекционный стационар.

• Диета с исключением экстрактивных веществ, молока и продуктов усиливающих перестальтику кишечника и вызывающих повышенное газообразование. Дробное кормление с уменьшением объема на 20-30% в первые 2-3 дня, с последующим увеличением на 10-15% ежедневно и увеличением интервалов между кормлениями.

• Этиотропная терапия

Антибактериальные препараты – Цефиксим (Супракс) суспензия 100мг/5мл по 3,2 мл 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).

Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.

Кипферон – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней ректально.

• Патогенетическая терапия

Оральные регидратационные соли: пероральная регидратация может быть обеспечена приемом низкоосмолярных р-ов ( ORS4, Супер ОРС, ОРС 200, Хумана электролит, Регидрон Био).

При неэффективности оральную регидратацию сочетают с парентеральной – солевые растворы Трисоль, Хлосоль.

• Симптоматическая

-Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).

-В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов – Креон 10000 по 1 капсуле 1 раз в сутки во время приема пищи в течение 2 недель.

- Спазмолитики (Дротаверин) – 80 мг в 2 приёма.

- Противорвотное (Церукал) - 0,5 таблетки 2 раза/сут

Задача № 2.

Машиной скорой помощи в инфекционную больницу доставлен мальчик, возраст 2 года. Болен 4-й день. Заболел с появления жидкого стула 2-3раза в первый день болезни. В динамике состояние неуклонно ухудшалось, отмечался подъем температуры до 38, боли в животе, отказ от еды, 2-х кратно рвота, стула не было 2 дня. На 4-й день обратились в детскую больницу. При осмотре было выяснено, что у ребенка 2 дня назад был жидкий стул, и с подозрением на кишечную инфекцию ребенок переведен в инфекционную больницу.

При поступлении: состояние очень тяжелое. Стонет, глаза не открывает. Кожные покровы серо-землистого цвета. Отказывается от еды, не пьет. Живот при пальпации плотный как доска, руку врача отбрасывает.

Вопросы: