Задача № 1.

Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, переднешейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин, В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Энтеровирусная инфекция, тяжёлой степени, типичная изолированная форма: Серозный менингит (предположительно энтеровирусной этиологии).

На основании синдромов:

• Общетоксического (повышение температуры до 39,5⁰С, инъекция сосудов склер)

• Внутричерепной гипертензии (сильная головная боль, повторная рвота)

• Менингеального (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского)

• Острого тонзиллита - Герпангина (гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе).

2. Составьте план обследования больного.

2.1. Лабораторные исследования

• ОАК: характерны лейкопения (и для гриппа и для энтеровир.инфекции), лейкоцитоз (в первые сутки), относительный лимфоцитоз.

• ОАМ: может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек). А может ничего не быть.

• Исследование ликвора:

- цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;

- давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;

- лимфоцитарный плеоцитоз (повышение лимфоцитов в сотни раз);

- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);

- сахар в норме;

- снижение хлоридов.

• ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.

• ПЦР носоглоточной слизи, ликвора на Enterovirus: позволяет обнаружить РНК вируса.

2.2. Консультация невропатолога

3. Проведите дифференциальный диагноз.

Паротитный менингит – эпид. анамнез, предшествующее поражение слюнных желез, исследование ЦСЖ - прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз (от 0,5 • 106/л до 3 • 106/л). Содержание белка несколько повышено (от 0,99 до 1,98 г/л), а количество глюкозы и хлоридов - в пределах нормы.

Менингококковый менингит – эпид. анамнез, синдром экзантемы (на неизмененном фоне кожи туловища и нижних конечностей геморрагическая сыпь неправильной формы, различной величины), СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл), наличие в ЦСЖ нейтрофильного плеоцитоза, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы.

Герпетический менингит возникает в результате генерализации латентной герпетической инфекции под влиянием различных ослабляющих организм факторов. Вначале появляется локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, развиваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возникают неврологические расстройства.

Коревой менингит – менингеальный синдром обычно развивается в разгаре болезни, сразу после образования экзантемы, реже после исчезновения сыпи. Появление менингеальных симптомов сопровождается резким ухудшением состояния больного. СМЖ вытекает под большим давлением, цитоз до 150 10*6 /л клеток, содержание белка повышено до 1,5 раз.

Бруцеллезный менингит - несоответствие между выраженностью лихорадки и самочувствием больного, кожные проявления: иктеричность, мраморность покровов, наличие полиморфной сыпи, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, ЦСЖ характеризуется выраженной ксантохромией, типично увеличение белка до 2-4 г/л, при умеренном преимущественно лимфоцитарном плеоцитозе (30-200 клеток в 1 мкл.).