Задача № 1

Ребенок 3,5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.

Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.

В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.

Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 9,6х10⁹/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час.

Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100 в п/з, яйца глистов - отрицательно.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, энтероколитическая форма, тяжёлой степени. Менингизм. Энцефалическая реакция (нейротоксикоз). Эксикоз 2 ст

Клинически-шигеллез.

Диагноз поставлен на основании:

• Данных эпид.анамнеза: в детском саду зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями

• острого начала заболевания с повышения t до 39°С, повторной рвоты, жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, возникновения на второй день судорог тонического характера, спазматических болей в животе перед актом дефекации и прожилок крови в стуле;

• данных клинического осмотра: интоксикационный синдром (вялость, бледность, повышения t), нейротоксикоз (острое внезапное начало с повышением температуры, общемозговые и менингеальные симптомы, бледность, тахикардия, беспокойство, нарушение микроциркуляции, тонические судороги), синдром водно-электролитных нарушений (сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей); признаки дистального колита (живот втянут, болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована в виде тяжа, болезненная, анус податлив);

• лабораторных данных: в гемограмме нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в копрограмме – стеаторея, наличие слизи, йодофильной флоры, повышение лейкоцитов, эритроцитов.

Ведущий синдром - общетоксический (с преобладанием нейротоксикоза).

2. Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.

Эндотоксины шигелл обладают тремя видами токсичности: энтеро-, нейро- и цитотоксичностью. В желудке происходит гибель шигелл с освобождением эндотоксина, который, всасываясь в кровь, приводит к развитию общетоксического синдрома. Поражение ЦНС осуществляется в результате действия экзо- или эндотоксина на интерорецепторы сосудов. Токсикоз проявляется нарушением периферического кровообращения и развитием отека–набухания головного мозга с неврологическими расстройствами от возбуждения до судорог.

3. Предполагаемая этиология заболевания.

Шигеллы (вероятнее всего Григорьева-Шига). Предположительный источник инфекции – больной ребенок в детском саду, пути передачи – контактно-бытовой. Однако могут быть и S. sonnei, S. Flexneri

4. Оцените результаты проведенного обследования, назначьте дообследование.

ОАК: повышенное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (свидетельствует о бактериальной инфекции, острой интоксикации).

Копрограмма: непереваренный стул с кровью и слизью.

Лабораторная диагностика:

1. Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза -выделение  копрокультуры шигелл (проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной).. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3 - 4 дня от начала заболевания. 

2. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева-Шиги. В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка. 

3. Серологическое исследование с помощью РА или РПГА. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7-10 сут, и увеличение титра в четыре раза. 

4. Также используют ИФА, РКА.

5. Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.