Задача № 1

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.

Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покров чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягким. безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,3х10¹²/л: Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 10%, с/я - 60% л - 27%. м -3%, СОЭ- 15 мм час.

Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность -1017, белок - 0,033%о, глюкоза – отр., лейкоциты - 2-3 в г:/з, эритроциты -ед. в препарате.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

3. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?

4. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной

клетчатки?

5. Каковы причины снижения диуреза у больной?

6. Проведите дифференциальный диагноз.

7. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения

этиологии заболевания?

8. Нуждается ли больная в консультации специалистов?

9. Оцените результаты анализа периферической крови

10. Какие инструментальные исследования показаны больной?

11. Назначьте лечение

12. Какие профилактические меры необходимы в данном случае?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1:

1.Поставьте клинический диагноз.

Диагноз:

Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая 1 степени.

Инфекционно-токсический шок 1 степени.

• Диагноз поставлен на основании клиники:

-острое начало с фебрильной температурой и интоксикацией;

-изменений в зеве: боль в горле, типичный сладковатый запах изо рта, отек в ротоглотке, плотные сероватые наложения, распространенные за пределы миндалин на небо и заднюю стенку глотки;

-отек подкожной клетчатки шеи до второй шейной складки с обеих сторон;

• На основании анамнеза: девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином возрасте до 1 года, в последующем имела мед. отвод, что не позволило сформироваться адекватному иммунному ответу.

• ИТШ 1ст. поставлен на основании клинических данных:

-бледность кожных покровов, адинамия, олигурия.

2.Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

–НЕТ

3.Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?

Плотность налетов в ротоглотке обусловленафибринозной пленкой (коагуляционный некроз). Дифтеритическое воспаление – многослойный эпителий, поражение глубокое, фибринозный выпот проникает в подлежащие ткани, пленка плотно спаяна. Крупозное воспаление – ДП (гортань, трахея), где слизистая содержит железы, покрыта однослойным эпителием – легко отделяется.

4.Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной

клетчатки?

Отек шейной клетчатки токсического характера, развивается в результате действия дифтерийного токсина на сосуды и повышения их проницаемости.Дифтеритическая пленка плотно спаяна с подлежащей тканью, это способствует проникновению токсина вглубь тканей. Проникновение по лимфатическим путям приводит к возникновению отека слизистых оболочек. В регионарных л/у также возникают воспаление, полнокровие, отек, который может распространяться на ПЖК и достигать значительных размеров.

5.Каковы причины снижения диуреза у больной?

Развитие инфекционно-токсического шока 1 степени стало причиной снижения диуреза у больной. Морфологические изменения в почках – дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев, воспалительный отек. Самое раннее осложнение – нефротический синдром (ОАМ – протеинурия, цилиндрурия, функция не нарушена, анализы нормализуются).

6.Проведите дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз с паратонзилярным абсцессом.

При паратонзилярном абсцессе резкая болезненность при открывании рта (болевой тризм), на миндалинах гнойные наложения (снимаются, растираются), нередко флюктуация, при инцизии – гной, нет отека подкожной клетчатки, в анализе крови нейтрофильный гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ.

7.Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения

этиологии заболевания?

Дополнительные лабораторные исследования

бактериоскопическое (предварительное), ведущее - бактериологическое :

мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика-латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина в крови, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител.

8.Нуждается ли больная в консультации специалистов?

ЛОР, нефролог, кардиолог,невролог

9.Оцените результаты анализа периферической крови

лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

10.Какие инструментальные исследования показаны больной?

ЭКГ, Ультразвуковое исследование почек

11.Назначьте лечение

Лечение дифтерии включает:

- мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;

- мероприятия, направленные на дезинтоксикацию;

-мероприятия, направленные на связывание токсина в крови.

Лечение больных с диагнозом «Дифтерия» любой степени тяжести, в т.ч. бактерионосителей токсигенной C. diphtheriae независимо от возраста, преморбидного фона осуществляется в условиях инфекционного стационара. Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых.

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы дифтерии и/или развитие осложнений.

Режим постельный в течение всего острого периода болезни.

Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

- клиническая форма дифтерии;

- возраст ребенка;

- степень тяжести заболевания;

-преморбидный фон пациента;

- доступность и возможность выполнения лечения.

Методы медикаментозного лечения:

- введение антитоксической противодифтерийной сыворотки;

- средства этиотропной терапии;

-патогенетическая терапия;

- средства симптоматической терапии;

- средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Методы не медикаментозного лечения:

- гемосорбция и плазмоферез;

- физические методы снижения температуры;

- санация ротоглотки;

- аэрация помещения;

-гигиенические мероприятия.

Лечение должно проводиться в реанимационном отделении.

АПДС в дозе 80 тыс.-100 тыс. МЕ в/м и/или в/в, на курс до 250 тыс. МЕ, в первые сутки больной должен получить ¾ курсовой дозы;

Антибиотики –Пенициллин или Цефалоспорины в/м или в/в,

Инфузионная терапия направлена на стабилизацию гемодинамики и детоксикацию (NaCl 0.9% 20мл/кг );

Гормоны (преднизолон, дексаметазон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по преднизолону), Ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол), Гепарин (под контролем коагулограммы).