Задача № 1

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.

SpO2-92%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Предполагаемая этиология заболевания

4. Оцените результаты проведенного лечения.

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ №1:

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ, тяжелой степень тяжести. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, дыхательная недостаточность II степени.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз ОРВИ поставлен на основании: острое начало, подъем температуры тела до 38.8, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа.

Диагноз ООЛ поставлен на основании анамнеза заболевания: острое начало, подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, затрудненное дыхание.

Стеноз гортани 2 степени на основании: осиплость голоса, выраженная одышка,раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, приглушеенность сердечных тонов, тахикардия.

ДН 2 степени на основании: выраженная одышка, раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи , SpO2-92%,

3. Предполагаемая этиология заболевания

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа

В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе .

4. Оцените результаты проведенного лечения.

Данных о лечении нет.

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

• Эмоциональный и психический покой

• Доступ свежего воздуха

• Комфортное положение для ребенка

• Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух

• По показаниям – жаропонижающая терапия

• Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия

Вызов СМП, экстренная госпитализация

• Будесонид стартовая доза 2мг ингаляционно через небулайзер или 1мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани

• При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч

• Дексаметазон 0,6мг/кг или преднизолон 2-5мг/кг в/м

При отсутствии эффекта и/или снижения SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ.

Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

5. Оцените маркерный спектр.

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

7. Назначьте лечение.

8. Прогноз заболевания.

9. Как можно предупредить данное заболевание?

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 2: