Задача 1.

Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А.

При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАт до 135 ЕД/л ( № до 40 Ед/л). Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.

Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако, к врачу не обращались.

Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки.

Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой -10 мкмоль/л, АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед.

Серологические вирусные маркеры: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), HBeAg (+), anti-Hbcor IgM (-), anti-Hbcor IgG (+), anti-HCV (-), anti-HDV (-). ПЦР: ДНК HBV (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный

диагноз?

3. Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.

4. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.

5. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

6. В чем ошибочность первичного диагноза?

7. Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.

8. Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.

9. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 1:

1.Поставьте клинический диагноз.

Хронический вирусный гепатит В, высокорепликативный, с высокой биохимической активностью

2.Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный

диагноз?

• Диспепсический синдром-периодически беспокоили боли в животе,

• край печени выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см,

• ребенок пониженного питания(что может говорить о плохом аппетите, что характерно для гепатита),

• на щеках явления капиллярита.

3.Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.

Через медицинские манипуляции(в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию)

4.Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.

В биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия, прямой билирубин повышен(10 ммоль/л), АлАТ повышена в 7 раз, АсАТ - в 5 раз.

В серологическом анализе: HBsAg (+), HBeAg(+), anti-Hbcor IgG (+). ПЦР: ДНК HBV (+), что говорит о ХВГ В

5.Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

На УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, что может свидетельствовать о наличии фиброза, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок, что может свидетельствовать о холестатическом синдроме.

6.В чем ошибочность первичного диагноза?

Заподозрен Гепатит А, на основании наличия контакта с воспитателем детского сада, которая была госпитализирована с диагнозом: вирусный Гепатит А.

7.Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.

Показана, так как есть признаки репликации вируса, высокая активность печеночных ферментов.

8.Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.

Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса;

ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).

Ламивудин детям с 2-х до 12 лет - 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса(в данной задаче "дикий" штамм)

9.Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении.

Соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции(индивидуальные расчески, зубные щетки, мочалки и т.п.); санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В, обследование всех контактных лиц на НВsAg, при отсутствии инфицирования – вакцинация против вирусного гепатита В.

Задача 2

Ребенок 15 лет. При проф. обследовании при госпитализации в хирургический стационар по поводу перелома правой голени впервые выявлены anti-HCV (+), в подтверждающем тесте anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+), HBsAg (-). В биохимическом анализе крови билирубин общий - 14 мкмоль/л, прямой -6 мкмоль/л, АлАт - 145 Ед/л, АсАт - 92 Ед/л. Общ. анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 4,8х10⁹/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э -1%, л - 57%, м - 2%, СОЭ - 3 мм/час.

Из анамнеза известно: на 1-м мес жизни в связи с наличием пупочного кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных получал гемотрансфузии.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, обычной окраски, внепеченочных знаков нет. В ротоглотке гиперемии нет, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на +1,5+2,5+3,5 см, селезенка не пальпируется. По др. внутренним органам патологии не выявлено. Стул густой. Моча светлая. Кал окрашен.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?

3. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

4. Предполагаемые изменения при УЗИ органов брюшной полости.

5. Возможные пути передачи инфекции.

6. Тактика ведения пациента, современные подходы к лечению.

7. Принципы амбулаторного наблюдения за больным, критерии снятия с диспансерного учета.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 2:

1. Поставьте клинический диагноз.

Хронический вирусный гепатит С, низкорепликативный, с умеренной биохимической активностью

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?

ПЦР на РНК HCV, Обследование на ВИЧ, Эндоскопическое исследование пищевода и желудка, УЗИ ОБП и почек, эластометрия, фиброскан, доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока, КТ/МРТ, биопсия печени

3. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

В б/х анализе крови: прямой билирубин повышен, АлАТ в 4 раза повышен, АсАТ в 2 раза

В серологические анализе: anti-HCV (+), в подтверждающем тесте anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+), что говорит о вирусном гепатите С

4. Предполагаемые изменения при УЗИ органов брюшной полости.

Размеры печени увеличены, эхогенность повышена

5.Возможные пути передачи инфекции.

Через медицинские манипуляции(на 1-м мес жизни в связи с наличием пупочного кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных получал гемотрансфузии)

6.Тактика ведения пациента, современные подходы к лечению.

Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа. Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл. У пациентов с ХГС, вызванным вирусами 2 и 3 генотипов, доза РБВ должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. При наличии неблагоприятных факторов (ИМТ >25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.

Немедикаментозное лечение:

· соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);

· диета стол №5, исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Показания к назначению ПВТ:

Больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза.

Дозы и продолжительность ПВТ:

ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) – пегилированные интерфероны: пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия – интерферон-альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.

ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало леченияинтерферонами короткого действия интерферон-альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю. Комбинация данного препарата с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.

Медикаментозная терапия:

· ПВТ: в фазе репликации начало лечения для уточнения переносимости препаратов;

· при наличии симптомов интоксикации – дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 5-10% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 10-15 мл/кг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза, при необходимости форсирование диуреза;

· в случаях наличия отеков и асцита – форсирование диуреза – фуросемидом из расчета 1-2 мг/кг в первые 3-5 дней затем переход на спиронолактон из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 1-2приема с мониторингом содержания калия в сыворотке крови;

· печеночная энцефалопатия – лактулоза через рот из расчета 5-15 мл разовая доза, орнитин из расчета 1-3 г в сутки через рот или 5 г сухого вещества внутривенно;

· гепатопротекторы – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот;

· желтушный синдром – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, кремний диоксид коллоидный из расчета до 10кг – 0,5-1,5 ч.л. в сутки; 11-20 кг – 1ч.л.; 21-30 кг – 1 ч.л. с горкой; 31-40 кг – 2 ч.л.; выше 40 кг – 1 ст.л.

Перечень основных лекарственных средств:

· пегилированные интерфероны - α2b дозировка – 50 мкг/0,5мл; 80 мкг/0,5мл, 100 мкг/0,5мл; 120 мкг/0,5 мл [УД – В]

· рибавирин – 200 мг [УД – В]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· интерферон α2b-человеческий – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн. МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн. МЕ (6 доз по 3 млн. МЕ), 2,5 мл/25 млн. МЕ (5 доз по 5 млн. МЕ);

· урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,250;

· лактулоза – сироп по 200 мл;

· декстроза 5-10% раствор в ампулах;

· натрия хлорид 0,9 % раствор;

· кремний диоксид коллоидный пакеты 3 г.

Хирургическое вмешательство:

· лапароцентез при асците;

· биопсия печени;

· эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;

· трансплантация печени (по показаниям).

8. Принципы амбулаторного наблюдения за больным, критерии снятия с диспансерного учета.

Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ и РНК НСV (количественный анализ).

Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1-2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

Задача 3.

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуаденальной зоне, точке желчного пузыря.

Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, уплотнена, селезенка +_1,5 ниже края реберной дуги. Моча светлая, кал окрашен. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой 9,0 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л, АсАт - 380 Ед/л.

Клинический анализ крови: НЬ - 96 г/л. Эр - 3,82х10¹²/л, Лейк - 3,0x10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; Tr 95 x10⁹/л; СОЭ -30 мм/час.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени увеличены, ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря не утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Селезенка незначительно увеличена. Почки не изменены.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

2. Дайте заключение по биохимическому анализу крови, серологическому анализу крови.

3. Оцените данные УЗИ ОБП, вероятная причина выявленных изменений со стороны паренхимы печени.

4. Составьте план обследования больного.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Тактика ведения, подходы к лечению, возможные исходы заболевания.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 3: