Ситуационная задача № 1.
1. Дианоз: ОРВИ, средней степени тяжести. 2. Нуждается ли ребенок в дообследовании? Нуждается. 1.ОАК (лейкопения; для РС-вирусной инфекции - лимфоцитарный лейкоцитоз; при аденовирусной инфекции лейкоцитоз, нейтрофилез). 2.Б/х крови(Повышение СРБ выше - бактериальные инфекции). 3.ОАМ (дети грудного и раннего возраста с ИМВП имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ). 4.Рентгеногрфия грудной клетки Показания: - появление физикальных симптомов пневмонии ; - снижение SpO2 менее 95% ; - наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, отказ от питья; - высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение лейкоцитов, нейтрофилез, высокий уровень С-реактивного белка. 5.Мазок из носа и ротоглотки на covid-19 (методом ПЦР). 6. ИФА: определение IgM,IgG к covid-19 в сыворотке крови. 7. Бактериологическое исследование: посев мокроты на питательную среду, определение чувствительности к антибиотикам. 3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. - гнойный средний отит на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни; - бактериальный синусит при сохранении заложенности носа дольше 10-14 дней, появление болей в области лица; - пневмония, обусловленная Streptococcus pneumonae; - обострение хронических заболеваний (бронхиальная астма, ИМВП).. 4. Назначьте лечение. - Госпитализация в инфекционную больницу по клиническим показаниям; - Постельный режим на период лихорадки; - Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая; обильное теплое питье; - Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни: Препараты прямого действия. Ингибиторы нейраминидазы - Осельтамивир (Тамифлю) с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней. Препараты непрямого действия. Альфа-интерфероны - виферон, генферон лайт 150000МЕ per rec; Индукторы интерферонов: Кагоцел в табл.– с 3 лет, Циклоферон в табл.– с 4 лет; Релиз-активные препараты (таблетки и капли): Анаферон детский – с 1 мес., Эргоферон - с 6 мес. - Симптоматическая терапия: Промывание носа, изотоническим солевым раствором — 0,9% 4-6 раз в день; Ксилометазолин 0,05% по 1 впр в оба носовых хода 3 раза в день не более 3- 5 дней; Местный антисептик для горла – Мирамистин 0,01% по 1 пшику 3 раза в день; При повышении температуры выше 38,5 °С – ибупрофен 10 мг/кг) или парацетамол 15 мг/кг; Муколитики, для лечения малопродуктивного кашля - Амброксол 1-1,6 м/ 2-3 раза в сутки;
Ситуационная задача № 2.
1.Диагноз: ОРВИ, тяжелой степени. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3, ДН 2 ст
2. Проведите обоснование диагноза. На основании: - острое начало заболевания, наличие умеренно выраженного интоксикационного и катарального синдрома с преимущественным поражением гортани и трахеи. - острый обструктивный ларингит(охрипший голос, лающий кашель, одышка инспираторного характера). - стеноз гортани 3 степени (одышка с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, эпигастрия и нижнего конца грудины, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, приглушенность сердечных тонов, аритмия, выпадение пульсовой волны на вдохе).
3. Предполагаемая этиология заболевания. Возбудитель парагриппа (относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов) т.к: - чаще болеют дети в возрасте 6 мес. – 5 лет - острое начало с одновременным развитием умеренно выраженных катарального и интоксикационного синдромов; - температура тела субфебрильная или фебрильная; - наиболее типичный признак – ларингит.
4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома. - Госпитализация в ОРИТ; - Ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер 0.5-1,0мг(до 2,0 /сутки). Ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза; - При отсутствии эффекта от ингаляций: Дексаметазон 0,15 – 0,6 мг/кг в/м; - назотрахеальная интубация при отсутствии эффекта от проводимой терапии, оксигенотерапия 6 л/мин; - При повышении температуры выше 38,5-нурофен для детей (ибупрофен) суспензия 100мг/5 мл - по 2,5 мл до 3 раз в день.
Ситуационная задача № 3.
1.Диагноз: Аденовирусная инфекция, средней тяжести: фарингоконьюнктивальная лихорадка; обструктивный бронхит, ДН 1, бактериальный риносинусит. 2. Проведите обоснование диагноза. На основании: - интоксикационного синдрома: заболевание началось остро с повышение температуры до 38 - 39°С; - катарального синдрома - ринофарингит с выраженным экссудативным компонентом воспаления (обильные слизисто-гнойные выделения из носа; гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые); - синдрома поражения глаз – коньюнктивит (веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое); - лимфапролиферативного синдрома – острый тонзиллит и аденоидит (гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема), лимфаденопатия (лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные), гепатоспленомегалия (печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см); - синдрома поражения кишечника – энтерит (стул кашицеобразный). - острый бронхит с синдромом бронхообструкции (приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке; в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; при беспокойстве одышка экспираторного типа). 3. Дайте заключение по общему анализу крови. Лейкоцитоз, повышение СОЭ. 4. Назначьте лечение. - Госпитализация в инфекционную больницу по клиническим показаниям; - Постельный режим на период лихорадки - Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая;обильное теплое питье - учитывая возраст, развитие бактериальных осложнений, показано назначение антибактериальной терапии (амоксициллина клавуланат - 25 мг/кг/сут в 2 приема или Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней. - Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца. - Противовирусная терапия: альфа-интерфероны - виферон, генферон лайт 150000МЕ per rec; - Симптоматическая терапия: Промывание носа, изотоническим солевым раствором — 0,9% 4-6 раз в день; Ксилометазолин 0,05% по 1 впр в оба носовых хода 3 раза в день не более 3- 5 дней; Местный антисептик для горла – Мирамистин 0,01% по 1 пшику 3 раза в день; При повышении температуры выше 38,5 °С – ибупрофен 10 мг/кг) или парацетамол 15 мг/кг; Муколитики, для лечения малопродуктивного кашля - Амброксол 1-1,6 м/ 2-3 раза в сутки; Глазные капли – офтальмоферон, сульфацил натрия 20%, местные антисептики для горла -Лечение острого бронхита с синдромом бронхообструкции: ингаляция беродуала (0,5 мл раствора на 3,5 мл раствора Натрия хлорида 0,9%), лазолвана (2 мл раствора на 2 мл раствора Натрия хлорида 0,9% в сутки через небулайзер; 5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании? - синдром поражения головного мозга (менингит, энцефалит) - синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит)
Ситуационная задача № 4.
1.Диагноз: Острая респираторная инфекция, тяжелая ( ТОРИ). ОРДС 2 типа. Грипп? Коронавирусная инфекция CОVID 19? Вирусная пневмония?.Вирусно-бактериальная пневмония? ДН 2. 2. Перечислите критерии тяжести. Легкое течение • Температура тела ниже 38,5 0С, кашель, слабость, боли в горле • Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения Среднетяжелое течение • Лихорадка выше 38,5 0С • ЧДД более 22/мин • Одышка при физических нагрузках • Пневмония (подверженная с помощью КТ легких) • SpO2 < 95% • СРБ сыворотки более 10 мг/л Тяжелое течение • ЧДД более 30/мин • SpO2 ≤ 93% • PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. • Прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 часов) • Снижение уровня сознания, ажитацяи • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час) • Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л • qSOFA > 2 балла Крайне тяжелое течение • ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких) • Септический шок • Полиорганная недостаточность 3. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания? - ПЦР носоглоточной слизи на вирус гриппа, короновирус: -рентгенография органов грудной клетки, по показаниям КТ. 4. Тактика ведения больного. - Перевод в ОРИТ - Оксигенотерапия: > 5 лет – 2-4 л/мин. - Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины в терапевтической дозе, при гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) – фондапаринукс, ривароксабан под контролем коагулограммы и тромбоэластограммы. - Дексаметазон 10 мг/м2 поверхности тела/внутривенно или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов - Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,3-0,4 г/кг. - Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции. Выбор антимикробных препаратов осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции. - Симптоматическое лечение: при повышении температуры выше 38,5 °С – ибупрофен 10 мг/кг) или парацетамол 15 мг/кг; - Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учетом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию) - возможно использование бронходилататоров (сальбутамол или комбинация фенотерола с ипратропия бромидом.
Ситуационная задача № 5. 1. Диагноз: ОРВИ: грипп, типичная форма, тяжелой степени тяжести. ОРДС 2 типа. Дыхательная недостаточность II степени. 2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания.? - исследование носоглоточной слизи методом ИФА или определение вируса в носоглоточной слизи методом ПЦР; - рентгенография органов грудной клетки, по показаниям КТ. 3. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания. - Интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 40°С, недомогание, озноб, головная боль, боль в мышцах - Катаральный синдром: сухой кашель, сухость и першение в горле, боль в горле, склерит, реже - заложенность носа и ринорея - Геморрагический синдром: инъекции сосудов склер, энантема на мягком небе, мелкоточечная геморрагическая сыпь, носовые кровотечения - Абдоминальный синдром: тошнота, рвота, жидкий стул 4. Каков патогенез абдоминального синдрома при данном заболевании? Причиной его возникновения является, токсическое поражение вегетативного отдела нервной системы. 5. Нуждается ли ребенок в консультации специалистов? Оториноларинголог, хирург, анестезиолог-реаниматолог 6. Проведите дифференциальный диагноз. Парагрипп (катаральный с-м, бледность лица, повышение температуры до 37-38, сухой кашель, грубый осиплый голос, гиперемия зева); аденовирусная инфекция (катаральный с-м, температура 38-39, конъюнктивит, ринорея, гиперемия зева, миндалин, лимфаденит генерализованный); РС-инфекция (ДН, сухой кашель с обструктивным компонентом, лимфаденит региональный). 7. Оцените анализ периферической крови. Лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения 8. Назначьте лечение. - Госпитализация в инфекционную больницу по клиническим показаниям; - Постельный режим на период лихорадки - Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая;обильное теплое питье - Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни: Препараты прямого действия - Ингибиторы нейраминидазы -Осельтамивир (Тамифлю) с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней. Препараты непрямого действия - Альфа-интерфероны - виферон, генферон лайт 150000МЕ per rec; Индукторы интерферонов: Кагоцел в табл.– с 3 лет, Циклоферон в табл.– с 4 лет; Релиз-активные препараты (таблетки и капли): Анаферон детский – с 1 мес., Эргоферон - с 6 мес. - Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учетом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию); - учитывая тежесть течения в/в капельно введение иммуноглобулина– 25 мл - Симптоматическая терапия: при повышении температуры выше 38,5 °С – ибупрофен 10 мг/кг) или парацетамол 15 мг/кг; обработка ротоглотки Тантум Верде – по 1 дозе × 4 р/д – при местном дискомфорте. - в/в введение плазмы 10 мл/кг внутривенно капельно (т.к. имеется геморрагический синдром) 9. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? Да, существует. Вакцинация от гриппа ежегодно в осенний период. Вакцины: ваксигрипп, гриппол плюс, ультрикс, инфлювак, совигрипп. Вводятся парентерально детям с 6 мес.
Ситуационная задача № 6. 1. Диагноз: Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжелая.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. На основании: - анамнеза заболевания: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды; - осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи); - синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника); - респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель); - бронхолегочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы). Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. - ОАК, ОАМ, б/х крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления; - рентгенограмма легких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии; ЭКГ.
4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии. - Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приема внутрь, или - Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения, или - Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения. Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. 5.
5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии. Муколитические препараты. Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.