Задача № 3.

Мальчик 4 лет, посещающий ДДУ, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет.

Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Положительная проба Ромберга.

Анализ мочи общий - без патологии.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, Лейк – 3,3х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 21%, лимфоцитов - 79%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди -слабо положительная (+).

Задание:

Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Предположительный диагноз: Ветряночный энцефалит, мозжечковая форма.

Диагноз основан на:

данных анамнеза: посещал ДДУ, заболел ветряной оспой, на 8-ой день потеря сознания, были эпизоды кратковременных судорог, субфебрильная температура

данных физикального осмотра: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости; на коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками; стоит неуверенно, речь дизартрична; небольшая сглаженность носогубной складки слева; положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы; положительная проба Ромберга

данных лабораторного обследования: в периферическом анализе крови лимфоцитоз, в ликворе умеренный лимфоцитарный плеоцитоз.

Дайте характеристику возбудителя.

Возбудитель - (Varicella Zoster Virus), ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae, относится к герпесвирусам 3 типа, обладает тропизмом к коже и слизистым оболочкам, в меньшей степени к нервной системе.

Вирус нестоек во внешней среде, гибнет в течение нескольких минут. C током воздуха вирус быстро распространяется на большие расстояния. Обладает способностью к длительной персистенции в спинномозговых ганглиях, иннервирующих зоны кожи.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей, где происходит его первичная репликация. В дальнейшем вирус распространяется по всему организму и фиксируется преимущественно в эпителии слизистых оболочек и коже, где происходит его повторное размножение. Образует пузырьки, наполненные серозным содержимым. В ЦНС вирус попадает во время первичной или вторичной вирусемии путем аксонального транспорта или гематогенно. Развитие энцефалита обусловлено прямым цитотоксическим действием вируса и инфекционноаллергическими реакциями. Наряду с поражением ткани мозга и оболочек, вирус вызывает васкулиты, способствующие ишемии, развитию геморрагий.

Объясните патогенез данного заболевания.

При ветряночных энцефалитах патоморфлогическая картина представлена перивенозными воспалительно-инфильтративными изменениями, микро- и макроглиальной инфильтрацией, демиелинизацией, т. е. весьма сходна с картиной, наблюдающейся при коревом энцефалите. Ганглиозные клетки обычно страдают мало, поражения определяются в полушариях мозга, мозжечке, реже - в стволе и спинном мозге. В основе заболевания лежит, как и при других постэкзантемных энцефалитах, инфекционно-аллергический процесс.

Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?

Неврологические расстройства чаще всего появляются на 3-8-й день высыпания. В отдельных случаях симптомы энцефалита предшествуют появлению сыпи - эти формы характеризуются наиболее тяжелым течением.

Общемозговые расстройства (рвоты, генерализованные судороги, нарушения сознания), которые обычно довольно быстро проходят. Очаговая симптоматика может быть разнообразной. Отмечаются шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, затруднено выполнение координационных проб; симптомы бывают одно- или двусторонними.

Оцените результаты лабораторного обсследования,

Абсолютная нейтропения и лимфоцитоз в ОАК, лимфоцитарный леоцитоз в ликворе.

С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

С вирусными энцефалитами (энтеровирусный, краснушечный, коревой, герпевирусный, клещевой).

Где будете лечить больного?

В специализированном стационаре , тк энцефалит - это жизнеугрожающее заболевание, лечить амбулаторно таких пациентов нельзя.

Назначьте медикаментозное лечение, нуждается ли ребенок в данный момент в назначении противовирусной терапии?

Постельный охранительный режим.

Ацикловир в/в 15 мг на кг * 3 раза в сутки в сутки 10-14 дней.

Дезинтоксикация+дегидратация: маннитол 20% 0,25-1 г/кг, через 1 час затем лазикс 1-2 мг/кг, реополиглюкин 10 мл/кг+10%глюкоза (V=75% ФП). В последующем – диакарб - 20 мг/кг, аспаркам.

Преднизолон внутривенно 5 мг на кг.

Иммуноглобулин для в/в введения (иммуновенин, октагам, гаммимун) 0,1-0,4 мг/кг

При необходимости – противосудорожные (реланиум 0,3 мл/кг, седуксен), фенобарбитал 0,02 – 2 раза

Литическая смесь (димедрол 0,1 мл/год, 50% анальгин – 0,1 мл/год, папаверин 0,2 мл/год).

Нейрометаболиты: актовегин -1 мл, кавинтон – 1мл.

Консультации, каких специалистов необходима для динамичного контроля за состоянием ребенка?

консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов;

консультация нейрохирурга – установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);

консультация инфекциониста – установление или исключение острого инфекционного заболевания;

консультация терапевта – установление или исключение терапевтического заболевания (сепсис, артериальная гипертензия, токсическое поражение внутренних органов)

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Больные ветряной оспой и опоясывающим герпесом подлежат изоляции до 5-го дня с момента последних высыпаний. После этого помещение проветривается, проводится влажная уборка без дезинфекции. Детей ясельного возраста (до трех лет), которые были в контакте с больными, изолируют с 11-го до 21-го дня от момента контакта.

Пассивная иммунизация показана детям, у которых заболевание вызывает большой риск, например с неопластическими болезнями, иммунодефицитом, гемобластозами, а также для тех, что получают иммунодепрессивное терапию. им нужно вводить 5-8-10 мл донорского иммуноглобулина, который проявляет защитное действие при введении не позднее чем через 72 ч после контакта с больным. Пассивную иммунизацию следует проводить ослабленным детям и младенцам, рожденным от женщин, которые болели ветряной оспой перед родами или вскоре после них.