БИЛЕТ № 2

Ситуационная задача № 1

Содержательная часть

Ребёнок 1г 8 мес. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С.. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился 8 часов назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз, обоснуйте.

Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести. 1) Диагноз «генерализованная менингококковая инфекция» поставлен на основании:

- острое начало заболевания с повышением температуры до 39 °С и выше;

- Явлений интоксикации: отмечалась слабость, вялость, отказ от еды;

- Данных объективного осмотра: геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

2) «Менингококцемия» поставлен на основании:

Наличие на ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см- что характерно именно при менингококцемии;

3) «Тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

2. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания.

Интоксикационный синдром (подъем температуры тела до 40С)

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

1) Диагноз «генерализованная менингококковая инфекция» поставлен на основании:

- острое начало заболевания с повышением температуры до 39 °С и выше;

- Явлений интоксикации: отмечалась слабость, вялость, отказ от еды;

- Данных объективного осмотра: геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

2) «Менингококцемия» поставлен на основании:

Наличие на ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см- что характерно именно при менингококцемии;

3) «Тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Последний раз мочился 8 часов назад.

3. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

На догоспитальном этапе:

- Дегидратация: Лазикс 1-2 мг/кг;

-При симптомах отека головного мозга или признаках шока- Дексон 0,5-1 мг/кг, Преднизолон 2 мг/кг в/в;

- При нарушении дыхания- увлажненный кислород через маску

- При гипертермии- литическая смесь;

В стационаре:

- Госпитализация в инфекционное боксированное отделение (стационар с наличием ОРИТ).

- Катетеризация центральных вен;

- В остром периоде- строгий постельный режим + после проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показана укладка на жесткие кровати, с целью профилактики постпункционных нарушений;

- Диета высококалорийная;

- Патогенетическая терапия:

Оральная дезинтоксикация: чай, 5% раствор глюкозы, морс. Инфузионная: глюкозо-солевые растворы (10% раствор глюкозы, 0,9% NaCl, раствор Рингера) и коллоидные растворы (Реополиглюкин). Соотношение растворов- 3:1 (глюкоза: солевые растворы). Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба; Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация). Добавляется KCl из расчета 1 мэкв/кг.

Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг

преднизолон, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин. Гепарин начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.

Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

Дегидратация: Стартовый препарат Лазикс 1-2 мг/кг/сут в 2-4 приема;

Сосуд. Средства: Трентал 5-10 мг/кг, Кавинтон 0,5- 1,0 мг/кг;

Седативные препараты, диазепам, седуксен, реланиум в/в медленно — по 0,1–0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2–4 ч

После стабилизации состояния а/б терапия: антибиотики группы β-лактамов:

• бензилпенициллин

• ампициллин

цефалоспорины III поколения:

• цефотаксим,

• цефтриаксон

*Хлорамфеникол (бактериостатический препарат, не вызывает лизис) 10–15 мг/кг массы тела 3-4 раза в день 7-10 дней (внутрь, в/в, в/м)