Инфекционные болезни / Инфекционные болезни / Экзамен / Ответы / Ответы по билетам / 06.билет 6 Давыдова

Задача 1

Мальчик 4,5 х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

Энтеровирусная инфекция, средней степени тяжести: герпангина, энтеровирусная миалгия, энтеровирусная экзантема.

2. Проведите обоснование диагноза.

На основании: заболевание началось остро, температура тела - 39°С, сильные боли в животе, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.

Герпангина на основании: слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы.

Энтеровирусная экзантема: появление на теле розовой пятнисто-папулезный сыпи, на 5 день болезни. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.

Энтеровирунсая миалгия: острое начало, боли в животе около пупка, вздут живот.

ОАК: нейтрофилез, т.к. 51% (в норме до 5м л 19-37%), лимфопения, их 45% (до 5 лет норма 47-72%). Характерен для вирусных инфекций в первые сутки заболевания.

3.

Заболевание	Сходные симптомы	Отличительные симптомы	Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов.	Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы.	Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз	Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема.	Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения.	Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии).	Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром	Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции.	Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, назофарингит, лимфаденит	Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов	Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит.	Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен.	Серология в нарастающем титре.
Сепсис	Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.	Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.)	Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит	Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха.	Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна.	Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма).	Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония)	Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция	Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Глистные инвазии.	Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения.	Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен.	Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче.
Туберкулез	Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром.	Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких	Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии.	Увеличение околоушных слюнных желез.	При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний.	Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Немедикаментозное лечение:

• Лечение амбулаторно

• Постельный режим до купирования основных клинических проявлений

• Диета – стол №15, молочно-растительная диета, питание по возрасту, исключение жареных, острых, копченых блюд, выпечки

• обильное питье до 2,5-3 литров в сутки

Медикаментозное лечение

• Этиотропное: виферон, по одной свече (150 000 МЕ) 2 р/сут в течение 10 дней

• Патогенетическое и симптоматическое: полоскание ротоглотки растворами антисептиков – фурацилин 4-6 раз в день после еды, при боли в горле- тантумверде по 1 впр 2-6 р/сут 5-7 дней

• жаропонижающие – парацетамол в разовой дозе 10 мг/кг при повышении температуры более 38,50С;

• при абдоминальном болевом синдроме и для снижения температуры – ибупрофен, суспензия, по 5 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 ч, не более 15 мл (300 мг) в сутки или спазмолитики (Дротаверин)- 40 мг/сут в 2 приёма.

5. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

ОАМ- мб протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия ( при токсическом поражении почек)

ИФА – обнаружение АГ энтеровируса в кале.

ПЦР – обнаружение РНК энтеровируса в кале, крови, носоглоточных смывах.

РПГА (используются парные сыворотки) – увеличение титра АТ в 4 раза и больше

Дополнительно:

Б/х крови: АЛАТ, АСАТ, амилаза крови, дикастазавмоче

ЭКГ, ЭХО-КГ-признаки миокардита, сердечной недостаточности

Рентген ГК-признаки пневмонии

КТ, МРТ головы-отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита

УЗИ ОБП: размеры печени, селезенки

6. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

А) Экзантема полости рта и конечностей (энтеровирусная пузырчатка)- Вирусы Коксаки А 16, В 2,5 и ЕНСО 71. Клиника:

• общеинфекционный синдром

• лихорадка 2-5 дней, иногда волнообразная

• везикулезная сыпь на стопах, кистях: симметричные

• дистально расположенные красные папулы и вытянутые

• везикулы на красном основании),

• чаще появляется на 3-й − 4-й день болезни

• появление высыпаний сопровождаются температурнойреакцией

• пузыри могут вскрываться, отмечается крупнопластинчатоешелушение

• сопут. симптомокомплекс: герпангина, гастроэнтерит, миалгия и др.

б) Поражение нервной системы (серозный менингит, менингоэнцефалит, вялый паралич), энцефаломиокардит новорожденных;

серозный менингит:

• подъем заболеваемости лето-осень

• выраженная температурная реакция, возможно наличие субфебрильной или нормальной температуры

• резкая головная боль

• возбуждение или сонливость

• повторная «мозговая рвота», не приносящая облегчения

• у детей младшего возраста иногда судороги

• старшего возраста: делирий

• появление менингеальных мозговых симптомов на 2-3 день болезни

• умеренные, диссоциация менингеальных симптомов

• у 15-30% пациентов отсутствие менингеальных знаков

• менингеальные симптомы на фоне нормальной температурной реакции, но выраженной головной боли

• об-но: гиперемия щек, склерит, сухие губы, изменения в ротоглотке

в)энтеровирусная лихорадка;

г)поражения сердца (миокардит, перикардит);

д)гепатит;

е)поражения глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит);

ж) геморрагический орхит, эпидидимит.

Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании?

Боли связаны с миалгией и мезаденитом. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка не только носоглотки, но и тонкой кишки. Вирус проникает в эпителий слизистой кишечника и лимф узлы. В последующем происходит репликация возбудителя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках кишечника, мезентериальных лимфатических узлах.

Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни?

Сыпь связана с поражением стенки мелких сосудов кожи и токсико-аллергическими реакциями организма.

Перечислите противоэпидемические мероприятия.

Изоляция больного на 10 дней. Текущая и заключительная дезинфекция. Карантин на группу ДДУ на 10 дней.

Вакцины нет.

Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Ответ:

1. Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: острый вирусный гепатит В и Д ( коинфекция), манифестнаяцитолитическая форма, фульминантный, циклическое течение. Печеночная кома?

2. Диагноз поставлен на основании:

1) Анамнез:мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

2) При осмотре:

Астеновегетативный синдром

Диспептический синдром

Геморрагический синдром (рвота кофейной гущей, геморрагические высыпания на лице, шее, кровоточивость в местах инъекций)

Психоневрологический синдром (потеря сознания, тонические судороги, атония мышц, арефлексия).

3) Лабораторные показатели:

цитолиз (резко повышена АлАт,АсАт, коэффициент де Ритиса 0,56), синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба 10 ед. N0-4ед., сулемовая проба 1,5 ед. N 1,8-2,2 ед.), синдром холестаза (повышен общий билирубин за счет непрямой фракции), снижен ПТИ (N70-130%)

4) Серологические маркеры:

HBеAg(+)-сигнал инфицирования, anti-Hbcor IgM (+)-маркер вирусного гепатита В(вирус размножается) , anti-HDV IgM (+).

ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+)- выявили гепатит В и Д

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

коагулограмма, протромбиновое время, МНО

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

цитолиз (резко повышена АлАт,АсАт, коэффициент де Ритиса 0,56), синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба 10 ед. N0-4ед., сулемовая проба 1,5 ед. N 1,8-2,2 ед.), синдром холестаза (повышен общий билирубин за счет непрямой фракции), снижен ПТИ (N70-130%)

5. Оцените маркерный спектр.

Маркерный спектор:

HBsAg(+), HBеAg(+), anti-HbcorIgM (+) – происходит процесс в печени

ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+)- выявили гепатит В и Д

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Мы видим по биохмическому анализу, что происходит цитолиз.

Происходит разрушение гепатоцитов.

7. Назначьте лечение.

ЛЕЧЕНИЕ:

1) Этиотропная терапия – Виферон 500000 ЕД.

2) Патогенетическая терапия

Детоксикационная терапия - объем вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки –альбумин.

ГКС – Преднизолон 3-6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную

детоксикацию - плазмоферез

Ингибиторы протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон аминокапроновой кислоты по 250 мг два раза в сутки, этамзилат 250мг/сутки.НО- ШПА- в/в в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки

Сорбенты – активированный уголь.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты – урсофальк 15 мг/кг

3) Симптоматическая терапия – Диазепам 10 мг 2 раза в сутки в/м.

8. Прогноз заболевания.

Прогноз в этой ситуации – неблагоприятный .

9. Как можно предупредить данное заболевание?

Можно сделать вакцинацию.

Контроль анализов.

Задача 3

Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры

тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. В динамике отмечено появление

налета на небных миндалинах, увеличение л/у шейной группы. В лечении получала

амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая

температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с

обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на

коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом

не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих

сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные

лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов

(подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные

наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание

везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в

мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5

см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Ответ:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, типичный, средней степени тяжести. Токсический дерматит.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Диагноз установлен на основании:

- Синдрома поражения рото-, носоглотки- в ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком.

- Синдрома поражения лимфатических узлов- в области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

- Синдрома гепатоспленомегалии- печень выступает из-под реберья на +2,0+2,0+3,0 см, пальпируется край селезенки.

- Синдрома экзантемы- на 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже.

- Данных серологического анализа аnti-VCA IgG (+) пол., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол.

3. Характеристика возбудителя.

Вирус Эпштейна-Барр, является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов. Вирус относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Lymohocryptovirus. Содержит ДНК, имеет сложную антигенную структуру. Специфическими антигенами являются капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (МА). Каждый из них продуцируется в

определенной последовательности и, будучи чужеродным белком, индуцирует образование соответствующих антител.

Одной из уникальных особенностей вируса Эпштейна-Барр является его способность вызывать не гибель клеток, в которых происходит его репродукция, а, напротив, их пролиферация. Устойчивость вирус Эпштейна-Барр во внешней среде низкая. Он быстро погибает при высыхании, высокой температуре (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.

4. Патогенез развития заболевания.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции. В том числе происходит накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах, а также развитие интоксикационного синдрома.

Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться, стимулируя пролиферацию (разрастание) B-лимфоцитов. В результате развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что ведёт к выраженному иммунодефициту. Следствием этого может стать наслоение бактериальной флоры (гнойный тонзиллит).

С течением времени активируются Т-лимфоциты (СД-8), обладающие супрессорной и цитотоксической активностью, появляются атипичные мононуклеары, что приводит к угнетению вируса и переходу заболевания в фазу неактивного носительства. ВЭБ обладает рядом свойств, позволяющих ему в определённой мере ускользать от иммунного ответа, что особенно ярко проявляется при хронической активной инфекции.

В некоторых случаях при неполной Т-реакции или её отсутствии пролиферация В-лимфоцитов приобретает неконтролируемое течение, что может привести к развитию лимфопролиферативного заболевания (лимфомы).

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

- Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.

- Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно

- Рентгенограмма придаточных пазух

- Рентгенограмма органов грудной клетки

- Электрокардиограмма (ЭКГ)

6. Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

ОАК – лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренное СОЭ, повышение атипичных мононуклеаров -25%.

Серология - IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне,

IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на невысоком уровне. Выявлены АТ к ЦМВИ

7. Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?

Увеличение и отечность небных миндалин, сплошные наложения беловато-желтого цвета, снимаются шпателем, не кровоточат. Отек слизистой полости носа.

9. Назначьте лечение.

Режим:

- постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный.

- гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.

Диета:

- стол № 13, №5 (при поражении печени) дробное теплое питье, молочно-растительная диета.

- Изоляция больного

- Этиотропная терапия - интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней (виферон 500000 МЕ), ацикловир, внутрь по 800 мг 4 раза/сут.

- Патогенетическая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот, полоскание ротоглотки раствором антисептиков.

- Десенсибилизирующая терапия- хлоропирамин внутрь по 12,5 мг. 2 раза в сутки

- Полоскание горла антисептическими растворами, промывание полости носа. ХОРОШО

в ответе недопустим диф. диагноз в виде таблицы, это должны быть размышления, т.е. изложение собственными словами.

з2. сулемовый титр свидетельствует о снижении белково синтетической функции печени, тимоловая да-воспаление.