3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

Ответ: Биохимический анализ: повышение содержания общего и конъюгированного билирубина, АлАт и АсАт в 10 раз – может свидетельствовать о поражении печени и подтверждать диагноз: вирусный гепатит;

Серологическое исследование: наличие аnti-HCV, anti-HCV corе IgM, anti-HCVcorе.

ПЦР: РНК HCV (+) – подтверждают диагноз : вирусный гепатит С.

4. Оцените данные узи обп.

Ответ: Данные УЗИ: печень нормальной эхогенности, увеличена – это характерно для хронического гепатита С с умеренной активностью. Перетяжка в области шейки является косвенным признаком дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.

5. Назначьте лечение.

Ответ: Постельный режим; диетотерапия с ограничением жирной, жареной, острой, копченой пищи;

Интерферон короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) – 6-12 мес. Основная цель их применения – подавить активность вируса и повысить иммунитет ребенка. Терапия длительная: состоит из нескольких курсов;

Виферон свечи – 6-12 мес.

Урсофальк 1-3 мес.

Энтеросорбенты (смекта) они помогают печени обезвреживать токсины, которые образуются в процессе распада белков и лекарственных средств.

6. Предполагаемый источник и путь инфицирования.

Ответ: Парентеральный путь: стоматологическое или иное лечение с использованием инъекций, возможно вертикальный путь от матери внутриутробно или при рождении.

7. Назовите возможные варианты исхода этой болезни.

Ответ: Цирроз печени, хронический прогрессирующий гепатит, носительство (редко).

8. Принципы катамнестического наблюдения за этой больной.

Ответ: 1-й осмотр при поступлении в стационар, ежедневные осмотры в стационаре, далее через 7 дней после выписки у участкового врача, далее диспансерное наблюдение через 1, 3, 6 месяцев.

Ситуационная задача № 3

Содержательная часть

Девочка 6 лет, обратились на 3-й день болезни. Из анамнеза: заболела остро:

температура тела до 39,3, заложенность носа, сухой кашель. При объективном осмотре

состояние тяжелое, температура тела 39°С. Носовое дыхание затруднено, из носа

необильное слизистое отделяемое, боль в грудной клетке при дыхании. Кожа чистая,

обычной окраски, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие в акте дыхания межреберных мышц. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС – 116 в I минуту. По данным пульсоксиметрии SaO2 92%. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул густой, дизурических расстройств нет. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз.

Ответ: Грипп средней степени тяжести. ДН 1 степени.

2. Критерии тяжести.

Ответ: Средняя степень тяжести выставлена на основании таких данных как: температура тела 39.3-39гр., умеренно выражен катаральный синдром, поражение респираторного тракта (боль при дыхании, участие в акте дыхания межреберных мышц, ослабленное дыхание в легких, ЧД 28 в минуту, сатурация 92%), периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника, гиперемия миндалин и небных дужек.

3. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Ответ: ОАК (лейкопения), ОАМ;

Выделение вирусных антигенов с помощью ИФА, ИФМ;

Обнаружение специфических антител в парных сыворотках в РТГА;

ПЦР – обнаружение РНК вируса;

Рентгенография органов грудной клетки.

4. Тактика ведения больного.

Ответ: Госпитализация в инфекционный стационар в палату интенсивной терапии; кислородотерапия увлажненным кислородом через носовые канюли или маску, при ухудшении состояния или развитии стеноза интубация и ИВЛ.

5. Назначьте лечение.

Ответ: Промывание носа физ.раствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня.

Гриппферон в нос по 1 капле в каждый носовой ход 3 раза в день.

Жаропонижающие (парацетамол или ибупрофен) при температуре выше 38.5гр.

Противовирусная химиотерапия: Озельтамивир (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг/сут 5 дней.

Интерферон альфа-2b – свечи – Виферон 150000МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

Арбидол внутрь 0.05г 4 раза в день 3-5 дней.

ХОРОШО

если думаете о сальмонеллезе, обоснуйте почему.

диф. диагноз следовало провести, хотя бы между бактериальной и вирусной этиологией.

на мой взгляд целесообразно назначение антибиотиков, поскольку нифуроксазид оказался неэффективным. хотя допускаю Вашу тактику.

з2. почему реактивация, а не острый гепатит? антитела к неструктурным белкам отр.

диф. диагноз проведен формально, причем алкоголь у ребенка?

з3. цианоз носогубного треугольника, сатурация кислорода 92%, думаю, что это тяжелый грипп. недооценка состояния ребенка. Госпитализируете в интенсивную терапию, где логика?

назначено 4 препарата с прямым или опосредованным противовирусным эффектом. это называется полипрагмазия. можно ограничиться осельтамивиром и гриппфероном, но следует обосновать с какой целью. 

Татьяна Александровна, ответ на 3, ставлю 4 авансом к ЕГА. Готовьтесь.

• Привет, спасибо) Я была на тот момент волонтерам, мне дали только 1 задачу по 12 билету ( 1 задача)...он мне поставил 4 из-за того , что дифференциальный диагноз был в виде таблицы, это грубая ошибка...сейчас хотела на сайте скопировать файл , который ему загружала, но его уже удалил, и за место этого другие группы в списках...странно

•  

Задача № 1. У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3-й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 36 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный,со слизью, зеленью, прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные. В общем анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 16,6×1012/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. Диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение. Эксикоз 2 степени. Диагноз поставлен на основании: 1)Анамнез- был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики. 2) Синдром интоксикации- заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. 3) Синдром дегидратации- кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. 4) Гастроинтестинальный синдром- и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный,со слизью, зеленью, прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота 5)Лабораторные показатели- лейкоцитоз со сдвигом влево , ускоренное СОЭ 2. Определите тяжесть заболевания у ребенка. Средня степень тяжести Интоксикация умеренной выраженности длительностью 3-4 дня, повышение температуры до 38,5оС длительностью 4-7 дней, жидкий стул в течении 5-9 дней; кратность диареи 5-15 раз в сутки, тошнота, повторная рвота, дегидратация I-II степени, увеличение печени 1,0-2,5 см; селезенки - 1,0 см ниже края реберной дуги. 3. Определите возможную этиологию заболевания, обоснуйте свой ответ. Возбудители – представители рода сальмонелл, патогенные как для человека, так и для животных, насчитывается более 2200 сероваров. В продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах. Основной источник заражения –сельскохозяйственные животные и особенно птицы. Человек как источник инфекции имеет большое значение в распространении сальмонеллеза среди детей, в основном раннего возраста. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный 4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания. План обследования: Бактериологические методы применяются для исследования рвотных масс промывных вод желудка, испражнений, дуоденального содержимого.

Серологические методы (используются на 7-8-й день болезни): 1. Реакция агглютинации (РА) - считается положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. 2. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) - применяются более часто. РНГА более чувствительна, по сравнению с РА, и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический принимают титр антител в РНГА 1:200. 3. Методы обнаружения антигенов сальмонелл в крови: агрегат-гемагглютинации и иммуноферментный.

5. Назначьте лечение. Патогенетическая терапия Оральная регидратация проводится в два этапа: I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения; При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов. II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка. Пробиотики Симптоматическая терапия для купирования гипертермического синдрома назначается: парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum; или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот Этиотропная теарпия Антибактериальная терапия - Азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый день по 5 мг/кг один раз в сутки внутрь