Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0,3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внут­римышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.

При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1,2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 10¹²/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.

Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:

вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..

Серологические маркеры:

anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.

anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;

anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.

антитела к листериям IgG (-) отр.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

Фелиноз (болезнь кошачьих царапин), генерализованная форма, тяжёлое течение. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН1-2 ст.

2. Укажите возможный источник заболевания.

Источником заболевания могла быть кошка, инфицированная бактерией Bartonella henselae. Она является основным возбудителем фелиноза.

Пути передачи – через царапины, укусы и слюну инфицированных кошек.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

С клещевым бореллиозом, токсоплазмозом, бактериальным лимфаденитом, ЦМВ инфекцией и др.

Дифференцируются, прежде всего, по эпид. анамнезу, а также по клиническим проявлениям и лабораторным показателям.

1. С клещевым бореллиозом:

Сходства: регионарный лимфаденит

Отличия: в эпид. анамнезе, динамике первичного аффекта, системных проявлениях.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма):

• В анамнезе – укус клеща

• При осмотре - красная макула или папула в месте укуса клеща с последующим формированием кольцевидной эритемы, которая может мигрировать.

• Региональный лимфоаденит (ЛУ до 1,5-2 см в диаметре, подвижные, малоболезненные).

Фелиноз:

• В анамнезе имеется контакт с кошкой.

• При осмотре - красноватая папула или пустула, окруженная венчиком гиперемии, с последующим образованием язвочки в месте царапины или укуса.

• Регионарный лимфоаденит (до 3-5 см). ЛУ плотноватые, болезненные, малоподвижные, возможна флюктуация.

Дифференциальные обследования:

• Лайм-специфические IgM и IgG: положительный результат.

• Посев кожного биоптата: бактериальный рост вероятен из области поражений при мигрирующей эритеме, но менее вероятен из образцов плазмы или СМЖ.

• ПЦР: положительные результаты на поздних стадиях инфекции.

2. С токсоплазмозом

Сходства: наличие контакта с кошкой, наличие лимфаденопатии, общетоксического синдрома, гепатомегалии, висцеральных поражений (н-р, пневмонии)

Различия: разные пути передачи (обуславливает отличия начальной локализации патологического процесса). Развитие токсоплазмоза не связано с наличием царапин, полилимфаденопатии при фелинозе предшествует региональный лимфаденит соответственно месту царапины. Для токсоплазмоза характерны миалгии, артралгии, сыпь

Дифференциальные обследования

• Серологический анализ на токсоплазму (IgM антитела): положительный.

• ПЦР: положительная.

3. Бактериальный лимфаденит другой этиологии

Сходства: регионарный лимфаденит (увеличение, болезненность лимфоузла (-ов), может быть лимфангиит)

Отличия:

Для бактериального лимфаденита не характерен эпид. анамнез как при фелинозе (контакт с кошкой). Поражены лимфатические узлы - резкая болезненность, гиперемия кожи, флюктуация, лимфангит, лихорадка и интоксикация при нагноении узла. При фелинозе – первичный аффект в виде папулы или царапины за несколько дней до лимфаденита. Дифференциальные обследования:

Окраска по Граму: положительный результат

Бактериологическое исследование: Staphylococcus aureus группы А или Streptococcus (S. pyogenes).

4. Цитомегаловирусная инфекция

Сходства: полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия, висцеральные поражения (например, пневмония), общетоксический синдром

Отличия: различный первичный аффект (для ЦМВИ типичен острый тонзиллофарингит, для фелиноза царапина или ссадина после контакта с кошкой с последующим образованием папулы)

Дифференциальные обследования

ПЦР для выявления ДНК ЦМВ, или выявление специфических антител на ЦМВ anti-CMV IgM (+).