Инфекционные болезни / Инфекционные болезни / Экзамен / Ответы / Ответы по билетам / 16. Горбунова

Кафедра: инфекционные болезни

Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»

Экзаменационный билет № 16

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Ребенок 3г 6 мес. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, отмечалась повторная рвота головная боль, затем появился жидкий стул со слизью, зеленью, в последующем отмечалось появление в каловых массах прожилок крови, сохранялась слизь, зелень. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 130 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность в по ходу тонкого кищечника, сигмовидная кишка болезненная при пальпации. Диурез сохранен.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?

Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, острый энтероколит, тяжелой степени тяжести. Эксикоз 2 степени.

Предположительно шигеллез: энтероколитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение. Эксикоз 2 степени

2. Назначьте дообследование в т. ч. для уточнения этиологии заболевания, предполагаемые результаты.

- бак. посев кала: проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Определение наличия шигелл с указанием вида и серовара.

- ПЦР кала - обнаружение ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

-РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с парными сыворотками – кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней. При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для шигелл Зонне – 1:100, для шигелл Флекснера – 1:200.

3. Назовите возможные пути инфицирования.

Пути – водный, пищевой, контактно-бытовой.

4. Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).

Диета: питание с уменьшением объема на 30% в течение первых 2 дней. В остром периоде исключают свежие овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также жареные, маринованные, жирные продукты, цельное молоко и блюда, приготовленные на нем. В рационе используют кисломолочные продукты (бифидок, кефир), рисовую, гречневую каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, молотое мясо, сухари из белого хлеба, печеное яблоко.

Кишечные антисептики – Нифуроксизид (Стопдиар, Энтерофурил) суспензия 220 мг (1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза в сутки каждые 8 часов внутрь 7 дней.

Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).

Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.

5. Критерии допуска ребенка в детское учреждение, противоэпидемические мероприятия в очаге.

больные из декретированных групп и дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бактериологического посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения; лица, не относящиеся к декретированной группе, и школьники (кроме школ- интернатов) выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования определяется врачом-инфекционистом.

Допуск в коллектив: реконвалесценты допускаются в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бактериологического анализа; дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре и 1 отрицательном бактериологическом посеве испражнений.

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Пациентка Ю. 16 лет. Обратилась с жалобами на подъем температуры до 38-39°С в течение 6 дней, влажный кашель в течение 1,5 мес, слабость, потливость. Из анамнеза: в течение последних 3 мес отмечает ухудшение самочувствия, периодически немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр.

При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С, кожа обычной окраски, л/у пальпируются тонзиллярные, переднее, заднешейные, подмышечные, паховые до 1,0-1,5-2,0 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны. В ротоглотке легкая гиперемия миндалин, небных дужек, язык обложен белым налетом, в легких дыхание жесткое, среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5+2,0+2,5 ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Клинический анализ крови: НЬ - 101 г/л. Эр - 3,8х 10¹²/л, Лейк - 12,4 х10⁹/л; с/я - 34%, л – 54 %, м -12%, Tr 90 х10⁹/л ; СОЭ - 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л (норма до 40 Ед/л), альбумин - 55%, гамма-глобулин - 26%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз? Сопутствующие диагнозы?

ВИЧ-инфекция, стадия 2Б. Острый бронхит. Анемия легкой степени

2. Какие заболевания необходимо исключать у данной пациенки с учетом жалоб?

Острая пневмония

3. Составьте план обследования больного.

Лабораторные методы исследования:

- Общий анализ крови -лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ, анемия, тромбоцитопения.

- Общий анализ мочи – протеинурия, цилиндрурия.

- Биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП), уровень глюкозы натощак;холестерин (ЛПВП, ЛПНП);триглицериды;липаза.

Серологический анализ крови:

- иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);

- иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ;

- число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) – двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести;

- тестирование на носительство аллеляHLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир;

- иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);

Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ:

- обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки;

- генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ;

- ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;

- ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg.

4. Перечислите клинические показания для обследования на ВИЧ- инфекцию у данного больного.

Общеинфекционный синдром, синдром поражения лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, поражение легких, лабораторные показатели, синдром поражения рото- носоглотки

5. Оцените анализ периферической крови, биохимический анализ крови.

Анемия,лейкоцитоз, тромбоцитопения,ускорение СОЭ.

Повышение уровня ферментов АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л, повышение уровня печеночных ферментов за счет прямого биллирубина.

6. Какова возможная этиология поражения легких?

Бактериальная этиология

7. План лечения пациента в зависимости от этиологии заболевания и ведушего клинического синдрома?

Тенофовир (TDF) – таблетка 300 мг. Рекомендуемая доза – 300 мг в сутки для детей в возрасте 12 лет и старше.

Абакавир (ABC) – таблетка 300 мг, раствор для приема внутрь 20 мг/мл. Рекомендуемая доза: Возраст младше 16 лет или вес меньше 37,5 кг: 8 мг/кг 2 раза в сутки. Максимальная доза – 300 мг 2 раза в сутки.

Долутегравир (DTG) – таблетка 10 мг, 25 мг, 50 мг. Возраст от 6 лет и вес:

-от 15 до 20 кг: 20 мг один раз в сутки;

-от 20 до 30 кг: 25 мг один раз в сутки;

-от 30 до 40 кг: 35 мг один раз в сутки.

Амброксол 30 мг 3 раза в день таб

Ибупрофен в качестве жаропонижающей терапии 1 таб при повышении температуры выше 38,5 гр

Атибиотикотерапия = Азитромицин 1 таб в день в теч. 5 дней 500 мг

Феррум Лек 100мг до нормальзации уровня гемоглобинна крови

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Ребенок 2г 2 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При объективном осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3°С. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, слизистая щек чистая. Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 16,7x10⁹, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ. Средняя степень тяжести. Обструктивный бронхит, ДН 0 степ.

Проведите обоснование диагноза.

1)Интоксикационный синдром- Начало заболевания острое, Темп 38-39, беспокойный, аппетит снижен

2) Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) -Экссудативный компонент - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке. При осмотре- в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения (ринит, фарингит)

3) Лимфопролиферативный синдром- Лимфоузлы увеличены до 1,5 см, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены

4) Синдром гепатоспленомегалии -Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см

Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания у данного больного?

Интоксикационный синдром

Оцените результаты общего анализа крови. Нуждается ли ребенок в дообследовании?

лейкоцитоз, нейтрофилез

Нужен рентген грудной клетки, биохимический анализ крови

Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии? да

Госпитализация в стационар, постельный режим, обильное питье.

Этиотропное лечение: системные а/б- амоксициллин 50 мг/кг : по 250мг 3 раза в день 5-7 дней.

От риносинусита: промывание носа- гипертонич. р-ры (Аквамарис,аквалор 3 р/д)+изотонич. р-ры (3 р/д), отсос Бебевак

Називин 0,05% при заложенности

Гриппферон 2 раза в день в свечах до 5 дней

Инфузионная терапия- глюкозо-солевой раствор 5%

От обструктивного бронхита:

Ингаляции сальбутамола через небулайзер

Беродуал 0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель).++-4мл физ раствора

Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании

- синдром поражения головного мозга (менингит, энцефалит)

- синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит)

оценка 5 

учитывая тяжелое течение болезни целесообразно назначение антибиотиков. з3, да это ОРВИ, но клинически Аденовирусная инфекция, это можно было указать. поставлю 5, но с минусом.