Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-

эпидемиологических данных?

На мой взгляд, прежде всего следует думать о псевдотуберкулезе.

Предполагаемый диагноз: Псевдотуберкулез, смешанная форма, средней степени тяжести, острое течение.

Диагноз поставлен на основании:

• Анамнеза (Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.)

• Данных объективного осмотра (субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый)

• Результатов лабораторных исследований (лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса)

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

Диф.диагноз следует проводить со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.

При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При псевдотуберкулезе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.

Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.

Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.

У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.

Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулезе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.

При лептоспирозе и псевдотуберкулезе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.

Возбудитель: грамотрицательная бактерия Yersiniae pseudotuberculosis, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae

Возможные источники инфекции: животные, птицы (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки, грызуны), продукты питания (плохо вымытые овощи и фрукты, блюда без термической обработки или с недостаточной обработкой, молочные продукты, употребление некипяченой воды), купание в водоемах.

Вероятные механизмы и пути передачи: фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой), аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой), вертикальный.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

• б/х анализ крови (ЩФ, ГГТП)

• Протеинограмма

• Коагулограмма

• Анализ мочи на уробилин

• Бактериологические исследования мазков из зева, крови, кала, рвотных масс

• ПЦР-диагностика – выявление ДНК возбудителя в био материале, воде, пище

• Серологическая диагностика – РА с живой или убитой культурой (диагностический титр 1:200). РНГА в динамике (диагностический титр 1:160)

• ИФА для выявления АТ

• УЗИ ОБП

5. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?

Осложнения псевдотуберкулеза: ИТШ, спаечная и паралитическая непроходимость, инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перитонита,, миокардит, менингоэнцефалит, ОПН, синдром Кавасаки — развиваются редко и могут стать причиной летальных исходов.

6. Назначьте лечение.

• Постельный режим – до нормализации температуры;

• Диета – полноценное питание, механически и химически щадящая пища.

• Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)

При лечении больных на амбулаторном уровне целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

· ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;

· цефуроксим аксетил внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;

· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально..

Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.

• Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная – обильное теплое питье (чаи, морсы, компоты, отвары), полиионные растворы.

Десенсибилизирующая терапия – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.

• Симптоматическая терапия

Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).

НПВС – индометацин, вольтарен, бруфен, при выраженных болях в суставах.

При холестазе – препараты уросодезоксихолевой кислоты – урсосан или урсофальк 15 мг/кг

Обработка кожных элементов раствором бриллантового зеленого 1% спиртовым.

Полоскание горла антисептиками.