Инфекционные болезни / Инфекционные болезни / Экзамен / Ответы / Ответы по билетам / 17.билет 17 трофимова 616гр

Кафедра: инфекционные болезни

Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»

Экзаменационный билет № 17

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями отдыхал в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый типа "рисового отвара". Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту "фонтаном".

При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе - собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не высушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка- Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.

Клинический анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 5,0х1012/л, Ц.П. – 1,0, Лейк - 5,0x109/л, п/я - 4%, с/я -60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%о, глюкоза - нет. эпител. кл. - ед. в п/з; лейкоциты - 5-6 в п/з, эритроциты - нет.

Показатели КОС: рН крови - 7,24; РСО2 - 30 мм рт. ст., РО2 - 70 мм рт. ст., BE - (-12,0); калий плазмы -2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.

Вопросы:

1.О каком заболевании следует думать?

Холера тяжелая типичная форма, острое течение. Эксикоз 2 степени

На основании анамнеза-вернулся из Индии, субфебрильная температура. Характерный стул для данного заболевания стул обильный, по типу «рисового отвара»

2.Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Почему?

В Индии природный очаг холеры, как известно из условия задачи, ребенок отдыхал там с родителями

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий?

Бактериологический метод-микроскопия испражнений, рвотных масс( посев на питательную среду)

ИФА- метод парных сывороток с нарастанием ат в 2-4 раза

ПЦР-

4.Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это заболевание?

Секреторноинвазивная диарея

Воздействие холерных вибрионов)экзотоксин) на энтероциты- активация аденилациклазы-увеличение цАМФ-гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишечника-диарея

5.Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного на дому?

Госпитализация такого больного в инфекционный госпиталь

Изоляция контактировавших на срок , предусмотренный для получения результатов 3х кратного отрицательного бак.обследования. Так же медицинское наблюдение( на дому) за контактировавшими

6.Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.

Эксикоз 2 степени, сольтеряющее обезвоживание

На основании: вялость, слабость, выраженная жажда, «страдальческое лицо», язык сухой, обложенный налетом, кожа бледная с мраморным оттенком, кожа на животе собирается в складку, диурез снижен. Лаболаторно- гипокалиемия, гипонатриемия. КОС- метаболический ацидоз

7.Проведете расчет жидкости для регидратационной терапии.

В первые 6 часов-значительная ликвидация дефицита жидкости

Объем вводимый за 1 час жидкости=(М*Р*10)\6

Ребенок весит 40 кг

P-потеря массы тела в % (80 мл\кг) 80*40=3200(8%)

(40*8*10)\6=530мл

45мл каждые 5 минут

2й этап-100мл\кг-4000 мл за 18 часов

Раствор для регидратациии- хумана электролит

8. Организуйте проведение противоэпидемических мероприятий

Госпитализация больного в инфекционный госпиталь

Изоляция, медицинское наблюдение за контактным до получения р-ов 3х кратного бак «-« исследования.

Профилактическая дезинфекция

Заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации больного

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести.ИТШ2ст

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Острое начало заболевания, температура 39. Интоксикационный синдром-слабость, вялость, отказ от еды,ребенок сонлив. На осмотр реагирует негативно

На второй день сыпь характерная для данного диагноза- сыпь звездчатая, при надавливании не исчезает, локализована на бедрах и ягодицах

ИТШ2ст- снижение АД 90\50, тахикардия,тахипноэ. Кожа бледная с цианотичным оттенком

3. Дайте характеристику возбудителя. Каков патогенез развития сыпи?

Neisseria meningitidis-возбудитель. Грамотрицательные аэробные диплококки.На вид как кофейные зерна. Неподвижные ,спор не образуют, есть пили. Факторами патогенности менингококков являются-пили, поверхностные белки, капсула, эндотоксин, гиалуронидаза, нейраминидаза, протеаза. Менингококки слабо устойчивы во внешней среде. Вне организма человека они быстро погибают, при низкой температуре утрачивают жизнеспособность. При температуре 10°С менингококки погибают через 2 часа, при температуре 55°С - через 5 минут, при 80°С – через 1-2 минуты, при кипячении - моментально. Ультрафиолетовые лучи оказывают на них летальное действие. Менингококки чувствительны к действию большинства антисептиков и дезинфектантов

Сыпь появляется из-за токсического действия возбудителя на кровеносные сосуды, что приводит к повреждению последних. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части через порозную сосудистую стенку в межклеточное пространство, что усугубляет снижение ОЦК. Вместе с жидкой частью крови выходят форменные элементы. В результате повреждения сосудистой стенки образуются кровоизлияния (геморрагическая сыпь).

4. Тактика ведения больного. Неотложная терапия на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Срочная госпитализация в ОРИТ

Догоспитальный этап

-катетеризация центральных/периферических вен,

-постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания,

-введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии,

-оксигенотерапия,

-симптоматические: противосудорожное при необходимости-седуксен в\в медленно 0.5 мл

Госпитальный этап

А\Б-хлорамфеникол в\в 15мг\кг 3 раза в день курс 10 дней

Гормоны: преднизолон в\в 10мг/кг,

Дезинтоксикационная терапия- в\в инфузии глюкозо солевых растворов.

затем лазикс 2 мг/кг/сут

Кокарбоксилаза с вит С.

Трентал 2 мл/кг, в/в

Симптоматическая терапия

Противосудорожная терапия: седуксен 0.5 мл в/в

Литическая смесь

Кислородная поддержка, дача кислорода через маску.

Кокарбоксилаза с вит С.

Трентал 2 мл/кг, в/в

5. Составьте план обследования, опишите предполагаемые изменения.

- ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ-бак этиология.

- СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл);

- бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк до начала антибактериальной терапии;

- бактериологическое исследование (посев) крови на менингококк до начала антибактериальной терапии;

- люмбальная пункция, (ликвор опалесцирует, плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено);

- бактериологическое исследование ЦСЖ до начала антибактериальной терапии;

- ПЦР – выявление фрагментов ДНК менингококка

6. Специфическая профилактика данного заболевания.

Вакцинация. Вакцина менингококковая А- Микроген- детям 1-8 лет доза 0,25 мл, лицам 9 лет и старше доза 0,5 мл

Полисахаридная менингококковая А+С Менинго

Менактра

Курс 1 вакцина

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Карантин в детском коллективе сроком на 10 дней от регистрации последнего случая заболевания, контактные дети осматриваются педиатром еженедельно с термометрией 2 раза в день. При выявлении изменений в зеве - изоляция, при появлении сыпи – госпитализация. Бак. обследование контактных детей и персонала ДДУ проводится двукратно с интервалом 3-7 дней, в семьях - контактных детей и взрослых, работающих в детских учреждениях – однократно. Лицам, контактировавшим с больным генерализованной формой инфекции проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин, цефтриаксон).

Контактным детям до 7 лет не позднее 7-го дня после последнего контакта вводится в/м g - глобулин 1,5 мл (до 5 лет), 3 мл (5-7 лет).

Специфическая профилактика существует. Если показатель заболеваемости 2 на 100 тыс. населения, то детям из групп риска, детям до 5 лет из организованных коллективов проводится вакцинация менингококковой вакцинной А или А+С.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Девочка 6 лет. Эпидемиологический анамнез: ребенок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Заболела остро, подъем температуры до 39,2°С, боль в горле при глотании, увеличение тонзиллярных л/у. В лечении получала амоксиклав, без эффекта. Объективный статус при осмотрена 3й день болезни – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. При осмотре ротоглотки: небные миндалины гипертрофированы 2 ст, отечны, на небных миндалинах с обеих сторон плёнчатые наложения, выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края реберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 22 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Распространенная дифтерия ротоглотки,токсическая форма 1 степени, тяжелая степень тяжести

Из анамнеза-ребенок не вакцинирован, заболела остро с поднятия температуры 39.2, появилась боль в горле при глотании и увеличились лимфоузлы.

Осмотр-небные миндалины гипертрофированы 2 ст, отечны, на небных миндалинах с обеих сторон плёнчатые наложения, выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах

ОАК-нейтрофильный лейкоцитоз,увеличенное СОЭ- указывает на бак инфекцию.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз, проведите дифференциальный диагноз.

	Дифтерия токсическая форма	Паратонзилярный абсцесс	Инфекционный мононуклеоз
Начало заболевания	Острейшее течние. Лихорадка39-40. Выраженные симптомы интоксикации (головная боль,озноб,выраженная слабость,тошнота)	Острое, t˚ высокая, держится до вскрытия абсцесса	Начинается остро с повышения температуры до 39, симптомы интоксикации (умеренное недомогание, головная боль), легкие катаральные явления(заложенность носа, затем присоединяется боль в горле). К концу недели увеличиваются шейные лимф. Узлы
Боль в горле	Выраженная с первых часов заболевания боль в горле при глотании. Болезненность при открывании рта.	Характерен тризм жевательной мускулатуры	Умеренная
Налет	раннее распространение налетов за пределы миндалин, при их снятии слизистая кровоточит. Налет в виде пленки. Не растирается на стекле	Соответствие налета и отека мягкого неба с одной стороны. Налет легко снимается	налеты , которые легко снимаются шпателем, крошатся, рвутся, после снятия кровоточивость отсутствует
Гиперемия и отекп\к клетчатка	Застойная гиперемия, отек миндалин в 1-е сутки диффузного характера, отек п/к шеи	Отек слизистой односторонний, локальное выбухание, флюктуация. Нет отека п/к шеи	Яркая гиперемия. Пастозность над лимфлузлами
Лимфоузлы	Выраженная болезненность	Резкая болезненность	Увеличение всех групп «пакеты» шейных лимфоузлов

3. Назначьте обследование с учетом предполагаемой этиологии заболевания, назначьте лечение.

Госпитализация

Режим-постельный

- антитоксическая противодифтерийная сыворотка 80 тыс.АЕ, в первые 2 суток -3/4 курсовой дозы. В 1 день сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12ч.

- антибактериальная терапия: пенициллин - 100 мг/кг,

- гидрокортизон 10-15 мг/кг,

- дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин 250,0+ 10% глюкоза 400,0+ инсулин . 8 ЕД+ 0,06% коргликон 0,4+ККБ 50 мг,

-обработка ротоглотки 0,5% диоксидином.

-парацетамол 10мг\кг

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика. Вакцина АКДС в ее состав входи и дифтерийный компонент. 1я вакцина делается в 3 месяца, вторая в 4,5, третья в 6 месяцев. Первая ревакцинация в 18 месяцев, вторая ревакцинация в 6-7 лет.

Неспецифическая профилактика- Больной изолируется.

Больные выписываются с двумя отрицательными результатами бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2 дня через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии.

На всех ,кто были в контакте с больным, накладывается карантин 7 дней. У всех однократно берут посев на дифтерию с миндалин и из носа; за ними также ведется медицинское наблюдение в течение всего срока карантина.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Текущая дезинфекция организуется медицинским работником и проводится в очаге инфекционного заболевания на дому членами семьи:

- до госпитализации больного,

- при лечении на дому до выздоровления,

- у бактерионосителей до полной санации.

Проводится со специальными дез средствами. Вещи запрещается выносить из очага без обработки. Лица, ухаживающие за больным, должны проводить гигиеническую обработку рук кожными антисептиками

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного или носителя из очага с целью обеззараживания всех объектов, контаминированных возбудителем.

ХОРОШО

а почему инвазивная, что значит секреторноинвазивная?

считаете оральной регидратации будет достаточно?

з.2 ликвор при менингококковом менингите мутный.

особых замечаний нет.