6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных.

Запоследние20 летчастотакандидозасредидоношенныхноворожденных возрослас1,9 до15,6%.

85-90 % высеваемой грибковой флоры при генитальном кандидозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редкоипроявляются, восновном, послеантибактериальноголечения.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфизму. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые – удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры способны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нитимицелияиопределяется у женщинс симптомами кандидоза. Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподобныхгрибовкандидатрансформируютсявпсевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная температура роста – 25-28°С; патогенные для человека виды хорошо растут при37оС, оптимум рН – 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН – 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатымгликогеном.

Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме человека различных антителкомплементсвязывающих и флюоресцирующихагглютинов.

Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недостаточно изучен. Важнаярольвпатогенезеэтого заболеванияотводитсясостояниюмакроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности за- щитно-адаптационныхмеханизмовмакроорганизма.

Экзогенные факторы, способствующие увеличению вагинальной колонизации Candida:

–механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения, ношениесинтетическогонижнегобелья);

–повышеннаявлажностьитемператураокружающейсреды;

–антибактериальнаятерапия;

–терапиякортикостероидами;

–терапияцитостатиками;

–приеморальныхконтрацептивов;

500

–приемантидиабетическихпрепаратов;

–патогенностьивирулентностьдрожжеподобногогриба.

Эндогенные факторы, способствующие увеличению вагинальной колонизации Candida:

–беременность;

–приобретеннаяиливрожденнаяиммуннаянедостаточность;

–нарушениеобменавеществ(углеводного, белкового, жирового);

–гиповитаминозы;

–заболеванияЖКТ;

–общиетяжелыезаболевания, ослабляющиезащитныесвойстваорганизма.

Вразвитиикандидозаразличаютследующиеэтапы:

–прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;

–внедрение(инвазию) вэпителий;

–преодолениеэпителиальногобарьераслизистойоболочки;

–попаданиевсоединительнуютканьсобственнойпластинки;

–преодолениетканевыхиклеточныхзащитныхмеханизмов;

–проникновениевсосуды;

–гематогеннаядиссеминацияспоражениемразличныхоргановисистем.

Фактор, способствующий колонизации Candida, – адгезивная способность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большейстепени, чемвседругиевиды, обладаетэтойспособностью.

Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемолитический фактор некоторых видов С. albicans идругиеферменты, патогенетическоезначениекоторыхпокаточноне установлено). Действиеэтихлитическихферментовнаправлено, преждевсего, на усилениеадгезивнойипенетрационнойспособностигрибовкразличнымтканям

исубстратаморганизма, надостаточноактивноесопротивлениефакторамзащитнойреакцииорганизманагрибковуюинфекцию.

Естьсведенияобучастиипротеиназифосфолипазвмодуляциииммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. Наэтомуровнеинфекцияможетперсистироватьдлительноевремяввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающимтакуювозможность, нонеспособнымполностьюэлиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либоквыздоровлениюилиремиссии.

Клиника. У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализуетсявобластинаружныхполовыхоргановивлагалища.

Кандидозный вульвит – поражение дрожжеподобными грибами больших

ималыхполовыхгуб, клитора, преддвериявлагалища. Унекоторыхбольныхкандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальнойобласти.

501

Кандидозный вагинит – микотическое поражение не только слизистых влагалища, ноивлагалищнойчастишейкиматки.

Кандидозныйвагинитивульвитбезпоражениямочевыводящихпутей

характеризуетсяследующимисимптомами:

–увеличениеколичестваотделяемогоизвлагалища;

–белые, «творожистые» выделения;

–зуд, жжениеилираздражениевобластинаружныхполовыхорганов;

–усилениезудавтепле(послеснаиливанны);

–усилениезудаиболезненныхощущенийпослеполовогосношения.

Урогенитальный кандидоз при беременности. Высокая частота возник-

новениякандидозавпериодгестацииобусловленарядомфакторов:

–изменениямигормональногобаланса;

–накоплениемгликогенавэпителиальныхклеткахвлагалища;

–иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона и присутствиемвсывороткекровифактораиммуносупрессии, связанногосглобулинами.

Уровень клинических атак повышается в III триместре беременности. Выделение Candida увеличивается в последней трети беременности, составляя, по данным различных авторов, 29,3-46-86%. Возрастание половых гормонов при беременности обеспечивает высокое содержание гликогена в эпителиальных клетках влагалища, что в свою очередь ведет к накоплению СО2 для ростаисозреванияCandida.

У беременных женщин кандидозный процесс чаще локализуется в области наружных половых органов и влагалища и характеризуется появлением белых с молочными бляшками вагинальных выделений с зудом и жжениемвобластинаружныхполовыхорганов.

Врожденный и неонатальный кандидоз. Частота патологических со-

стояний, обусловленных грибами рода Candida, неуклонно возрастает, начиная с конца70-хгодовXX в., ивнастоящеевремядостигает15-30% вобщейэтиологической структуре болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 4060% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики кандидоза становится причиной летальногоисхода.

Факторырискаразвитиякандидозауноворожденныхдетей:

1.Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместребеременности.

2.Сахарныйдиабетвовремябеременности.

3.Недоношенность.

4.Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дней, катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней, парентеральное питание более 7 дней, полостныеоперативныевмешательстваидр.).

5.Повторные(свыше3-х) курсыантибактериальнойтерапии, особенносочетанной, иинтенсивнаяиммуносупрессивнаятерапия.

6.Нейтропенииидругиенарушенияиммунитета(первичныеивторичные).

7.Повышеннаяпролиферациягрибоввкишечнике, т. е. кандидоносительство.

502

Первые два фактора играют большую роль в возникновении кандидоза, развивающегося в первые 2-3 недели жизни, особенно у доношенных новорожденных. Четвертая и пятая группа факторов риска имеет особое значение у недоношенных новорожденных. Два последних фактора могут способствовать развитиюинфекциивовсехслучаях.

При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта:

врожденныйипостнатальный.

Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, развившийся вследствиеантеилиинтранатальноговоздействия.

Механизмыпроникновениягрибовкплоду:

–через околоплодные воды, вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек;

–через околоплодные воды, вследствие субклинического и самозаживляющего поврежденияплодныхоболочек;

–пенетрациягрибародаCandida черезнеповрежденныеплодныеоболочки.

При антенатальном воздействии клиническая картина патологических состояний проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При попадании грибов рода Candida в амниотические воды происходит инфицирование кожи, пуповины, бронхов и желудочнокишечного трактаплода.

Следует отметить, что кандидозная инфекция, приобретенная внутриутробно, склиническимипроявлениямиуноворожденного– явлениередкое.

При интранатальном воздействии клиническая картина проявляется на 4-7-й день жизни при условии, что ребенку не проводится ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию.

Постнатальное инфицирование кандидозом реализуется после 8-10-го дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов, или раньше – при массивномэкзогенноминфицировании(нозокомиальныйкандидоз).

Ввозрастеболее2-3-хнеделькандидозможетразвиватьсякакврезультате активации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, такипримассивномэкзогенномосеменении.

Диагностика. При диагностике кандидозного вульвовагинита необходимо учитывать, что грибы рода Candida являются представителем нормальной микрофлорывлагалищаимогутнепроявлятьсвоихпатогенныхсвойств.

Выявление Candida при бактериоскопическом обследовании влагалища не говоритоналичиизаболевания.

Целесообразно учитывать наличие в нативном препарате вегетирующих формдрожжеподобныхгрибовиобильныйросткультуры(>103 КОЕ/мл).

Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскопическое ис-

следование нативного материала, посев материала из патологического очага на грибы. Некоторые авторы указывают на широкое использование в повседневной практике серологических, газохроматографических методов и определение гено-

503

ма ДНК методом ПЦР. Однако последниеметоды могут бытьиспользованы в качестве скрининга, поскольку позволяют дифференцировать вегетирующие формыдрожжеподобныхгрибовиколичествоколонийкультуры.

Материаломдляисследованияуженщиныявляютсявыделенияиззаднего свода влагалища или из пораженного участка слизистой наружных половых ор-

ганов. Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистыеоболочкиикал.

Лечение вагинального кандидоза во время беременности сопряжено с известнымисложностями, связаннымисрешениемвопросаосоотношениипользы того или иного медикаментозного препарата и риска воздействия на плод. Вместе с тем следует отметить, что вагинальный кандидоз часто сопровождается кишечнымкандидозом.

Лечение следует начинать с санации ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, который может являться основным эндогенным резервуаром дрожжеподобныхгрибов.

Препаратом, получившим широкое распространение в течение нескольких десятилетий, был полиеновый антибиотик нистатин, который относится по своей химической структуре к тетраенам. Нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, однако крайне важно знать, что биодоступность этого препарата не превышает 3-5%, т. е. нистатин не всасывается при приеме внутрь и, следовательно, не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Одним из оптимальных вариантов является применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение двух недель в сочетании с пероральным приемомдо2 млнЕДвсутки.

Приостройформеилипервичномэпизодевагинальногокандидозаво время беременности, которая способствует рецидивирующему течению заболевания, для достижения пролонгированной ремиссии целесообразно комбинированноеприменениеантимикотическихпрепаратов.

Ктакимпрепаратамотноситсяполижинакс.

Полижинакспредставляетсобойпрепарат, представленныйвформегинекологическойкапсулы, котораясодержит:

– два бактерицидных антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных бацилл, таких как коринебактерии, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus faecium и грамотрицательных бацилл, таких как Е. coli, Entero-bacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин представляет собой антибиотик полипептидной природы, который является активным в основном в отношении грамотрицательныхбактерий, такихкакPseudomonas, заисключениемProteus иNeiserria. Кроме того, этот препарат является активным in vitro в отношении микоплазм

(Ureaplasma urealyticum);

504

–нистатин – противогрибковый препарат, имеющий фунгицидное и фунгистатичное действие, и является активным в отношении к дрожжеиодобным гри-

бамCandida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques;

–деметикон (диметилполисилоксан) – является поверхностным активным веществом, он выстилает поверхность слизистой оболочки влагалища в виде пленки и способствует проникновению антибактериальных препаратов в каждуюеескладку.

Впоследние годы широкое распространение получил пимафуцин. Активной субстанцией препарата является натамицин, относящийся к полиеновым антибиотикам группы макролидов. Пимафуцин оказывает фунгицидное действие, так как нарушает целостностьи функцию дрожжевых грибов, взаимодействуя со стероламиихклеточныхмембран.

Преимуществом пимафуцина является разнообразие форм выпуска, поскольку клинический эффект противомикробного препарата местного действия находитсявтеснойзависимостиотеголекарственнойформы. Крометого, этопозволяет проводить комплексное лечение супружеских пар. Так, супруг может использоватьпимафуцинввидекрема(30 гвтюбике) иливвидекомбинированного препарата«Пимафукорт», состоящего изнатамицина, сульфатапеомицинаигидрокортизонаивыпускаемоговвидекрема(15 гвтубах) имази(15 гвтубах).

Натамицин, входящий в состав пимафуцина, не всасывается в системный кровоток при любом способе применения. При комплексном применении пимафуцина в виде кишечно-растворимых таблеток (по 100 мг) и вагинальных свечей (по 100 мг) и при одновременном использовании препарата мужем частота рецидивовзаболеванияснижается.

Впроцессе лечения резистентность к пимафуцину не развивается. Пимафуциннетоксиченинеоказываеттератогенноговоздействиянаплод, может применяться как на протяжении всего периода беременности, так и впериодлактации.

Обычнаясхемаприема: по1 вагинальнойсвече1 развсуткивтечение6- 9 дней с одновременным назначением кишечно-растворимых таблеток (по 1 таблетке2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Следует отметить, что лечение преследует две цели: удаление очагов инфекции и восстановление нормальной микрофлоры. С этой целью после проведения основной терапии и, в случае отсутствия грибов при контрольном исследовании мазковпо Граму, назначают свечи сацилактом, ациполомилилактобактерином втечение10-14 дней.

Тержинан– препаратпервоговыборадлялечениябактериальных, грибковыхипаразитарныхвагинитовикольпитов. Вегосоставвходят: тернидазол(200 мг), неомицинасульфат(100 000 ЕД), нистатин(100 000 ЕД), преднизолон(3 мг). Тернидазол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат – на полиморфные бактерии (кишечная палочка, протей, синегнойнаяпалочка), нистатин– нагрибы, преднизолоноказывает противоаллергическое действие. Интравагинальный способ введения тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает

505

минимальнойвсасывающей способностью, чтоисключаетповреждающеедействие лекарственного вещества на плод. Данное положение подтверждается исследованиями Американского центра генетических исследований, в которых установлено, чтоприпримененииper os 1 гметронидазолачерез2 часавкровипациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном применении – только 2%. Тержинанособенно эффективен у беременных сотягощеннымаллергическим анамнезом, т. к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддаетсядействиюпреднизолона.

Для местного лечения кандидоза можно использовать вагинальные таблетки флуомизин, а для восстановления флоры влагалища после антибиотикотера-

пииможноиспользоватьпрепараты, содержащиелактобациллы(Гинофлор).

Гинофлорможноиспользоватьвовремябеременностиилактации.

Препарат назначают следующим образом: по одной вагинальной таблетке перед сном. Продолжительность непрерывного лечения – 10 дней. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза продолжительность лечения увеличиваютдо20 дней. Передвведениемвовлагалищетаблеткусмачиваютвводе20-30оС ивводятглубокововлагалищенавсюночь.

Учитывая снижение иммунореактивности организма, особенно при рецидивирующем течении заболевания, целесообразны инфузии человеческого иммуноглобулина – по 25 мл трижды через день или внутримышечные инъекции имунофана – по 1,0 мл каждые 2 дня (на курс – 10 инъекций). Методом выбора является применение комплексного иммуноглобулинового препарата в виде свечей. С целью нормализации интерферонового статуса и повышения механизмов внутриклеточной защиты показано назначение виферона в свечах – по 500 000 ME дваждывденьвтечение10 дней.

Определенные сложности представляет лечение при кандидоносительстве, при котором имеет место периодическая манифестация клинических проявлений заболевания и возрастает риск вертикальной передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду. Применение пимафуцина в комбинации с противогрибковыми препаратами из группы имидазолов (клотримазол, гинодактарин, гинодактанол, гинопеварил, гинотравоген) приводит к синергическому эффекту, что особенно актуально при рецидивирующих формах вагинального кандидоза и кандидоносительстве.

Назначение препаратов группы имидазолов в период беременности нежелательно.

Одновременное лечение партнера, даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, повышает эффективность терапии. Учитывая частые закономерные рецидивы вагинального кандидоза во время беременности, необходимы повторные курсы лечения в целях предупреждения внутриутробного инфицированияплода.

506

ГЛАВА VIII. БЕРЕМЕННОСТЬ

И ЗАБОЛЕВАНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ

8.1.Миопия. Особенности ведения беременности и родов

Миопия занимает 2-е место по распространенности среди всех болезней глаз среди женщин детородного возраста. К началу репродуктивного периода жизни уже 25-30% женского населения страдают близорукостью. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных доля миопии составляет 18-19%. Частота проведения операции кесарева сечения по причине глазных болезней достигает 10-30%. В большинстве случаев причиной оперативного родоразрешенияслужитотслойкасетчаткиилиееугроза.

Особенности ведения беременности при миопии. Во время беременно-

сти из-за увеличения нагрузки на сердечно-сосудистую систему возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения центрального глазного давления. Это связано с усилением обмена веществ, увеличением ОЦК, ЧСС и венозного давления, обусловленных формированием маточноплацентарногокровообращения.

Во время беременности при миопии происходит снижение кровообращенияглазивнутриглазногодавления, чтосвязаносухудшениемкровотокавцилиарном теле, который участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Как при физиологической беременности, так и при ее осложненном течении наряду с перераспределением центрального и мозгового кровообращения происходят существенные изменения гемодинамики глаз. Эти изменения обусловленыспазмомартериол.

Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчаткииорганические– свидимымиизмененияминаглазномдне.

К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим – острую непроходимость артерий и ее ветвей, кровоизлияния в сетчатку, ее отек и отслойку. При нормально протекающей беременностирефракциянеусиливается.

Прогрессирование миопии наблюдают только при тяжелых формах позднего гестоза и редко на фоне ранних токсикозов. Во 2-й половине беременности возможноснижениеаккомодацииболеечемна1 диоптрию. Этопроисходитиз-за нарушенияпроницаемостипрозрачногохрусталикаэстрогенамиипрогестинами.

Наиболее опасными осложнениями у этой группы беременных считают отекзрительногонерва, кровоизлияниевсетчаткуиееотслойку.

Всебеременныедолжныбытьсвоевременноосмотреныофтальмологомна 10-14 нед. беременностисобязательнымпроведениемофтальмоскопиивусловияхмаксимальноголекарственногомидриаза.

507

При обнаружении патологических изменений на глазном дне показано проведение отграничивающей лазерной коагуляции вокруг разрывов или хи-

рургическоговмешательстваприотслойкесетчатки.

Примиопиисреднейивысокойстепенибеременныхосматриваютвкаж-

дом триместре. Повторный осмотр офтальмологомпоказан на 36-37-йнеделе беременности, при котором делают окончательноезаключение о выборе методародоразрешенияпоофтальмологическимпоказаниям.

Развитиегестоза, анемиитяжелойстепениприводиткухудшениюкакцентральной гемодинамики, так и гемодинамики органа зрения, что сопровождается повышением риска прогрессирования миопии. Несмотря на очевидные и бесспорные различия в этиологии и патогенезе гестоза и миопии, существуют некоторые механизмы, сходные в их возникновении и прогрессировании. В частности, в основе патогенеза позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: изменение проницаемости сосудистой стенки, застой крови, генерализованный спазм сосудов, нарушение реологии крови и микроциркуляции. В основе развития и прогрессирования миопии первостепенное значение имеет состояние регионарной(мозговой) иместной(глазной) гемодинамики.

У пациенток с миопией на фоне нормально протекающей беременности отмечаютумеренновыраженноесужениесосудовсетчатки.

При беременности, осложненный гестозом, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств бывает более выраженным.

Обнаружена корреляция между степенью тяжести гестоза и выраженностьюангиопатиисетчатки.

В случае неэффективности симптоматического лечения гестоза или фонового заболевания, особенно если патологические изменения на глазном дне прогрессируют (кровоизлияние в сетчатку, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки и другие нарушения), сохраняется артериальная гипертензия, показанопрерываниебеременности.

На ранних сроках беременности, при возникновении осложнений, таких как ранний токсикоз, при котором часто отмечают сильную рвоту, из-за чего возможны кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку, показана соответствующая терапиявусловияхакушерскогостационара.

Необходимо динамическое наблюдение за беременной с миопией высокой степени и индивидуальный подход при решении вопроса о возможности сохранениябеременностииестественныхродов.

Следуетучитыватьмножествофакторов:

–характертечениямиопии,

–состояниестекловидноготелаиглазногодна,

–особенноегопериферии,

–остротузренияскоррекцией,

–состояниегемодинамикиглаз,

–склонностькгеморрагиямванамнезе,

–течениемиопииприпредыдущихбеременностях.

508

Припланированиибеременностивсемженщинамсмиопиейрекомендуют пройти полное офтальмологическое обследование с решением вопроса о необходимостиоперативноголечениямиопии.

Также рекомендуют провести курс терапевтических мероприятий, направленныхнаулучшениесостоянияглаз.

Родоразрешение. Для выбора тактики родоразрешения следует провести офтальмологическоеобследованиевнеобходимомобъеме. Немаловажнуюрольв обследовании пациенток играет сбор анамнеза. При опросе большое внимание следует уделять перенесенной отслойке сетчатки, оперативной коррекции миопиивысокойстепени, наличиюгеморрагий.

Излабораторныхисследованийцелесообразносделатьобщийанализ кро-

виикоагулограмму.

Инструментальныеисследованиядолжнывключатьвсебя:

–Офтальмоскопиюпримаксимальномлекарственноммидриазесосмотромэкваториальныхипериферическихотделовглазногоднаповсейегоокружности;

–Визометрию;

–Биомикроскопию;

–Тонометрию;

–Эхоофтальмоскопию;

–Реофтальмографию.

Вобязательномпорядке‒привлечениеофтальмологасцельюопределения симптоматического лечения для улучшения гемодинамики глаз, а также дляполучениязаключенияопредпочтительномспособеродоразрешения.

Оптимальная тактика родоразрешения. Несмотря на то что офтальмо-

лог дает заключение о предпочтительном способе родоразрешения, решение в каждойконкретнойситуациипринимаютсовместносакушером-гинекологом.

Абсолютныепоказаниякродоразрешениюпутемкесаревасечения:

–Отслойкасетчаткивовремянастоящихродов;

–Отслойка сетчатки, диагностированная и прооперированная на 30-40-й неделе беременности;

–Ранееоперированнаяотслойкасетчаткинаединственномзрячемглазу.

Альтернативным вариантом может быть родоразрешение с выключением потугво2-мпериодеродов.

8.2.Миастения. Ведение беременности и родов. Лечение миастенического криза

Миастения – прогрессирующее заболевание, возникающее в результате нарушения иммунных механизмов и характеризующееся патологической мы- шечнойутомляемостьювследствиенарушениянервно-мышечнойпроводимости.

Частота встречаемости миастении колеблется от 0,5 до 5 на 100 тыс. населения.

Характерныепризнакимиастении:

–мышечнаяслабость,

–расстройствафункцийглазодвигательныхмышц;

509