ЖЕНСКИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

Клинические и физиологические изменения в женских половых органах в разные возрастные периоды.

Периоды возрастных функциональных особенностей  половой системы женщины:

1) период антенатального, или внутриутробного, развития;

2) период детства (от момента рождения до 9–10 лет);

3) пубертатный, или период полового созревания (с9–10 до 15–16 лет);

4) подростковый период (от 16 до18 лет);

5) период половой зрелости, или репродуктивный (от 18 до 40 лет);

6) период пременопаузы, или переходный (от 41 года до 50 лет);

7) период старения, или постменопаузы (с момента стойкого прекращения менструальной функции).

Антенатальный период

● яичники - первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни), к моменту рождения яичники морфологически сформированы. 

●внутренние половые органы - маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков, с 5—6 недели развития эмбриона  начинается развитие маточных труб, на 13—14 неделе — образуется матка, на 16—20 неделе — дифференцируется шейка матки, на 18 неделе — выявляется недифференцированный эндометрий, закладки трубчатых желез появляются, к 24-й неделе антенатального развития плода.  Наружные половые органы с 4 по 7 неделю жизни эмбриона имеют индифферентный характер и до 16 недели практически не изменяются. 

●гипоталамо-гипофизарная система - с 8—9 недели активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости;

Период новорожденности

К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются. Характерана низкая функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко, выделение ГТРФ непостоянно; рецепторные связи между подсистемами не развиты, секреция нейротрансмиттеров скудная.

Период полового созревания

В течение этого периода (от 8 до 16 лет) - созревание репродуктивной системы, завершается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу. 

Клинические и физиологические изменения в женских половых органах в разные возрастные периоды.

Периоды созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы:

Первый период — препубертатный (8—9 лет) — усиление секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов, синтез эстрогенов — низкий; «скачок» роста тела в длину, первые признаки феминизации телосложения, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток промежуточного типа. 

Второй период — первая фаза пубертатного периода (10—13 лет) — формирование суточной цикличности и повышением секреции ГТРФ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Этот период заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. 

Третий период — вторая фаза пубертатного периода (14— 16 лет) — установление стабильного ритма выделения ГТРФ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции, завершение развития молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер. Первая овуляция наступает к 16—17 годам.

Период половой зрелости (от 17 до 40 лет)

Особенности этого периода проявляются в специфических морфофункциональных преобразованиях репродуктивной системы.

Пременопаузалъный (климактерический) период)

Длится от 41 года до наступления менопаузы. Угасание деятельности половых желез, изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери (гипоменорея, олигоменорея, опсоменорея).

Фазы пременопаузального периода: 

●гиполютеиновая — клинические симптомы отсутствуют, отмечается незначительное снижение аденогипофизом лютропина и яичниками — прогестерона; 

●гиперэстрогеновая — отсутствие овуляции (ановуляторный менструальный цикл), цикличности секреции ФСГ и ЛГ, увеличением содержания эстрогенов, задержки менструации на 2—3 месяца, часто с последующим кровотечением; концентрация гестагенов минимальная; 

●гипоэстрогеновая - аменорея (отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более), значительное снижение уровня эстрогенов — фолликул не созревает и рано атрофируется, секреция гонадотропинов возрастает; 

●агормональная — функциональная деятельность яичников прекращается, эстрогены синтезируются в малых количествах, продукция гонадотропинов усиливается; клинически характеризуется стойкой аменореей. 

Постменопауза:

• атрофия внутренних половых органов;

• нарушение обмена веществ, патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других систем.

Нейроэндокринная регуляция функции половой системы.

Менструальный цикл - генетически детерминированные, циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, клиническим проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей (менструация).

Параметры нормального менструального цикла:

• длительность - от 21 до 35 дней (у 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней);

• продолжительность менструальных выделений - от 3 до 7 дней;

• величина кровопотери в менструальные дни - 40-60 мл (в среднем 50 мл).

Уровни  функционирования репродуктивной системы  (рис.1).

Первый уровень регуляции -кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело).

В ответ на воздействие факторов внешней среды на кору головного мозга и экстрагипоталамические структуры происходят синтез, выделение и метаболизм нейротрансмиттеров и нейропептидов.

Рис.1. Гормональная регуляция в системе гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы - органы мишени (схема): РГ - рилизинг-гормоны; ТТГ - тиреотропный гормон; АКТГ - адренокотикотропный гормон; ФСГ - фол-ликулостимулирующий гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; Прл - пролак-тин; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - инги-бин; Т₄ - тироксин, АДГ - антидиуретический гормон (вазопрессин)

Нейроэндокринная регуляция функции половой системы.

Второй уровень регуляции репродуктивной функции гипоталамус, участвующий  в регуляции полового поведения, осуществляет контроль за вегетососудистыми реакциями, температурой тела и другими жизненно важными функциями организма.

Гипофизотропная зона гипоталамуса вырабатывает либерины, или рилизинг-факторы, стимулируют освобождение соответствующих тропных гормонов в передней доле гипофиза и статины оказывают ингибирующее действие на их выделение, также в гипоталамусе продуцируются: окситоцин и вазопрессин.

Третий уровень регуляции -  гипофиз.  В аденогипофизе секретируются гонадотропные гормоны - ФСГ (или фоллитропин), ЛГ (или лютропин), пролактин (Прл), АКТГ, соматотропный (СТГ) и тиреотропный (ТТГ) гормоны.

ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликулов и созревание яйцеклетки, пролиферацию гранулезных клеток, образование рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток, активность ароматаз в зреющем фолликуле.

ЛГ способствует образованию андрогенов в тека-клетках, обеспечивает овуляцию (совместно с ФСГ), стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы (желтом теле) после овуляции.

Пролактин стимулирует  рост молочных желез, регуляцию лактации; обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом, осуществляет контроль секреции прогестерона желтым телом путем активации образования в нем рецепторов к ЛГ. 

Четвертый уровень - яичники осуществляют генеративную и гормональную функции.

Фазы яичникового цикла:  фолликулярная, лютеиновая.

Фолликулярная фаза начинается после менструации, связана с ростом и созреванием фолликулов и оканчивается овуляцией. Пульсирующая секреция и выделение ГнРГ приводят к высвобождению ФСГ и ЛГ из передней доли гипофиза. ЛГ способствует синтезу андрогенов тека-клетками фолликула. ФСГ воздействует на яичники и приводит к росту фолликула и созреванию ооцита. Перед овуляцией увеличивается количество рецепторов к ФСГ и ЛГ в клетках теки и гранулезы (рис. 2).

Овуляция - разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки в брюшную полость. Овуляция происходит в середине менструального цикла, через 12-24 ч после достижения пика эстрадиола, вызывающего увеличение частоты и амплитуды секреции ГнРГ и резкий преовуляторный подъем секреции ЛГ по типу "положительной обратной связи".

Лютеиновая фаза связана с образованием, развитием и регрессом желтого тела, секретирующего прогестерон. После овуляции уровень ЛГ снижается по отношению к "овуляторному пику". Максимальная секреция прогестерона происходит на 6-8-й день существования желтого тела, что соответствует 20-22-му дню менструального цикла. Постепенно, к 28-30-му дню менструального цикла уровень прогестерона, эстрогенов, ЛГ и ФСГ снижается, желтое тело регрессирует и заменяется соединительной тканью (белое тело).

Гормональная функция яичников

Рост, созревание фолликулов в яичниках и образование желтого тела сопровождаются продукцией половых гормонов. К половым стероидным гормонам относятся эстрогены (эстрадиол, эстриол, эстрон), прогестерон и андрогены. В период после овуляции и до начала менструации в яичниках преимущественно синтезируется прогестерон, выделяемый клетками желтого тела. Андрогены (андростендион и тестостерон), попадая в клетки гранулезы, активно подвергаются ароматизации, приводящей к их конверсии в эстрогены. Помимо стероидных гормонов, яичники выделяют и другие биологически активные соединения: простагландины, окситоцин, вазопрессин, релаксин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1 и ИПФР-2).

Цикличность деятельности репродуктивной системы определяется принципами прямой и обратной связи.

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют органы-мишени: матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища, молочные железы, волосяные фолликулы, кости, жировая ткань, ЦНС.

Рис. 2. Гормональная регуляция менструального цикла (схема): а - изменения уровня гормонов; б - изменения в яичнике; в - изменения в эндометрии.

Матка.

Базальный слой в течение менструального цикла существенно не изменяется. Функциональный слой эндометрия претерпевает структурные и морфологические изменения, проявляющиеся последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации, регенерации.

Фаза пролиферации (соответствует фолликулярной фазе в яичниках) продолжается в среднем 12-14 дней, начиная с 5-го дня цикла. Образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм.

Фаза секреции (лютеиновая фаза в яичниках) связана с активностью желтого тела, длится 14±1 день. Активность секреции становится наивысшей на 20-21-й день менструального цикла. К 24-27 дню  с началом регресса желтого тела, трофика эндометрия нарушается, нарастают дегенеративные изменения.

Менструация включает десквамацию, отторжение и регенерацию функционального слоя эндометрия.  К конуц 1-х суток менструации отторгается ²/₃ функционального слоя, а его полная десквамация обычно заканчивается на 3-й день менструального цикла.

Изменения в экстрагенитальных органах-мишенях

В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активизируется синтез коллагена - повышенная сальность, акне, фолликулиты, пористость кожи и избыточное оволосение возникают при повышении уровня андрогенов. В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное ремоделирование, предупреждая костную резорбцию. С воздействием половых гормонов на рецепторы в ЦНС и структурах гиппокампа связано изменение эмоциональной сферы и вегетативных реакций у женщины в дни, предшествующие менструации, - феномен "менструальной волны".

Влияние щитовидной железы и надпочечников на репродуктивную функцию

Щитовидная железа: при недостатке Т₃ и Т₄ →↑ секреция тиреолиберина→ гиперпролактинемия→ ↓ секреция ЛГ и ФСГ → торможению фолликуло- и стероидогенеза в яичниках.

↑ уровня Т₃ и Т₄→ ↑  концентрации глобулина, связывающего половые гормоны в печени→ ↓ свободной фракции эстрогенов→ нарушение созревания фолликулов.

Надпочечники. Надпочечниковые андрогены наряду с андрогенами яичникового происхождения являются субстратом для внегонадной продукции эстрогенов.

Женские урогенитальные воспалительные заболевания (классификация).

Классификация.

 По локализации патологического процесса:  воспалительные заболевания нижних (вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, цервицит) и верхних (эндометрит, эндомиометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит) отделов половых органов, границей которых является внутренний маточный зев.

По клиническому течению:

• острые с выраженной клинической симптоматикой;

• подострые со стертыми проявлениями;

• хронические (с неустановленной давностью заболевания или давностью более 2 мес) в стадии ремиссии или обострения.

Этиология.

●неспецифические (стрептококки, стафилококки, энтерококки, грибы Candida, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кишечная палочка, клебсиеллы, протей, вирусы, актиномицеты, трихомонады и др.);

●специфические (гонорея, туберкулез, дифтерия).

Патогенез. После проникновения инфекции в очаге поражения происходят деструктивные изменения с возникновением воспалительной реакции, высвобождаются биологически активные медиаторы воспаления, вызывающие расстройства микроциркуляции с экссудацией и одновременно стимуляцию пролиферативных процессов.