5 курс / Гинекология / ОСТРЫЙ ЖИВОТ

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый живот — это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, который угрожает жизни и требует неотложной помощи.

Термин "острый живот" является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу, поэтому диагноз острого живота является далеко не точным, так как при этом отсутствует указание, в каком именно органе произошла катастрофа.

К гинекологическим заболеваниям, которые укладываются в симптомокомплекс острого живота, относятся внематочная беременность, разрыв яичника или его опухоли, перекрут ножки опухоли яичника или фиброматозного узла, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. Основу последних составляют пельвиоперитонит и разлитой гинекологический перитонит.

Несмотря на многообразие причин, которые вызывают картину острого живота, клиническая картина имеет много общих признаков.

Основным и постоянным признаком острого живота является боль. Она может возникать внезапно (например, при разрыве плодовместилища в случае внематочной беременности, при перекруте ножки опухоли яичника) или нарастать постепенно (при воспалении придатков матки). В некоторых случаях боль носит схваткообразный характер (при трубном аборте, рождении подслизистого фиброматозного узла). При воспалительном процессе боль чаще всего постоянная и ее интенсивность зависит от выраженности воспалительного процесса.

Боль, обусловленная гинекологическим заболеванием, чаще всего локализуется внизу живота, в надлобковой, подвздошных и поясничной областях. Она часто иррадиирует в прямую кишку, паховые области, во внутренние поверхности бедер и даже в лопатку (френикус-симптом).

К общим симптомам перитонита, кроме болевого фактора, относится ослабление брюшного дыхания, а при разлитом перитоните больная щадит брюшную стенку и она перестает участвовать в акте дыхания. Отмечается выраженная ригидность передней брюшной стенки. Этот симптом определяется путем пальпации живота.

Ригидность передней брюшной стенки хорошо выражена при пельвиоперитоните, а также при перитоните на почве воспалительных процессов внутренних половых органов. Этот симптом также определяется при перекруте ножки опухоли яичника. В то же время при внематочной беременности ригидность передней брюшной стенки может отсутствовать.

Для перитонита характерен симптом Щеткина—Блюмберга. Перкуссия живота сопровождается выраженной болезненностью, которая появляется на раннем этапе заболевания.

Метеоризм очень характерен для разлитого перитонита в связи с нарушением перистальтики кишечника. Характерно так же наличие жидкости в брюшной полости, которая скапливается в отлогих местах брюшной полости и определяется путем перкуссии передней брюшной стенки и при УЗИ (ультразвуковое исследование).

Ранними признаками перитонита являются отсутствие стула и задержка отхождения газов, что обусловлено парезом кишечника и воспалением висцеральной брюшины. Нередко возникает икота, которая зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающего сокращение диафрагмы.

При явлениях острого живота, обусловленного перитонитом, часто отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса. Для гинекологического перитонита характерно расхождение между температурой тела и частотой пульса. Частый пульс при субфебрильной или нормальной температуре тела является ранним симптомом перитонита. При тяжелом течении перитонита наблюдаются высокая температура тела и частый пульс слабого наполнения. При массивном кровотечении в брюшную полость, например при внематочной беременности, температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения.

Перитонит всегда сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов, а для воспалительных процессов придатков матки характерна также увеличенная СОЭ.

Острый живот в гинекологической клинике наиболее часто вызывает нарушенная внематочная беременность.

Внематочная беременность (эктопическая) — это все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки. Заболевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи с кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.

Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность – 96,5-98,5%. Остальные, так называемые редкие формы внематочной беременности распределяются следующим образом: яичниковая – 0,4-1,3%; брюшная – 0,1-1,0%; беременность в рудиментарном роге матки – 0,2-0,9%; шеечная – 0,1-0,4% и интралигаментарная – 0,1%.

К редким формам относится гетеротоническая беременность, при которой одновременно возникает маточная и внематочная имплантация эмбрионов (в том числе и брюшная), а также двусторонняя трубная беременность. Частота спонтанной гетеротонической беременности за последние десятилетия возросла с 1:40000 до 1:30000, а в популяции женщин, забеременевших с помощью экстракорпорального оплодотворения – с 1:1000 до 1:100.

В настоящее время принято рассматривать факторы риска внематочной беременности, потенциально способствующие ее развитию (причины).

Все факторы риска распределяются по групповым признакам:

1. анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб) — воспаление маточных труб; инактивация (стерилизация) маточных труб; использование внутриматочной контрацепции; операции на маточных трубах; антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола;

2. гормональные — индукция овуляции; экстракорпоральное оплодотворение; задержка овуляции; трансмиграция овоцита;

3. спорные — эндометриоз; врожденные аномалии матки; дивертикулез труб; качество спермы; аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные нарушения.

Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная). Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и измене­ния, что и при маточной беременности. К ним относятся прекращение менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомнительных признаков беременности.

Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная беременность диагностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики. Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности. Следует отметить, что прогрессирующая внематочная беременность развивается не более 4-6 недель (при истмической локализации). Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования (10-16 нед — интерстициальная беременность), и исключительно редко внематочная беременность может прогрессировать почти до сроков доношенной беременности.

Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характерных для предполагаемого срока беременности, можно пропальпировать утолщенную маточную трубу.

Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара. При наличии соответствующих условий необходимо произвести ультразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить хирургическое лечение.

Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения указанных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования. Если больная не заинтересована в беременности, то можно произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани. Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стационара, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведении ургентного хирургического вмешательства.

Клиника и симптоматика нарушенной внематочной беременности зависят от характера нарушения беременности. Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной трубы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца. То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюшной полости. Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро разрушают окружающие ткани при эктопической беременности и плодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной трубе, то кровь при этом попадает в брюшную полость. Чаще всего плодное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной полости и продолжает развиваться по типу вторичной внематочной беременности. Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока. Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.

По аналогии с маточной беременностью выделяют: полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем сохраняется).

Если плодное яйцо развивается в интерстициальной или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрыва маточной трубы в результате того, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью. При этом происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость.

Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки. При этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся массивным кровотечением. Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.

Для нарушенной трубной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта характерны острое начало на фоне общего благополучия, может быть задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преиму­щественно боковых отделах живота. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникающий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным). Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул. Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает. Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременности, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить обморочное состояние. Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяжести которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной. Все эти симптомы укладываются в картину острого живота.

При влагалищном исследовании, можно обнаружить темные незначительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при массивном внутреннем кровотечении — бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода влагалища, пальпация которых сопровождается резкой болезненностью. Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сомнения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностическая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.

Как уже отмечалось выше, предварительное исследование наличия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимун-тест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информацию для постановки диагноза внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности. Хотя можно отметить, что для разрыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома. Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе большую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.

Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менструации, объективные данные исследования позволяют своевременно диагностировать внематочную беременность. Следует отметить, что диагностика внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызывает сомнений. Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализацией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного узла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом.

Дифференциальная диагностика трубного и маточного абортов

Трубный аборт	Маточный аборт
1. Нарушение трубной беременнос­ти чаще начинается рано (между 4-й и 6-й неделями)	1. Самопроизвольное прерывание маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями
2. Боль локализуется преимуще­ственно в одной из паховых облас­тей и имеет вначале тянущий, а за­тем и схваткообразный характер. Приступ боли носит более бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины)	2. Боль имеет схваткообразный характер, локализуется в основном внизу и посередине живота или в области крестца. Отмечается медленное, постепенное нарастание регулярной боли, по характеру напоминающей схватки
3. Наружное кровотечение незна­чительное, цвет "выделений корич­невый, иногда отходят пленки, вы­деления обычно появляются после боли	3. Наружное кровотечение более обильное, кровь нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, кровотечение возникает до появления боли
4. Степень малокровия не соответ­ствует количеству теряемой крови	4. Степень малокровия соответствует количеству выделяемой наружу крови
5. Наблюдается отхождение деци-дуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков. При рассмотрении ткани в воде не видно ворсинок	5. Наблюдается отхождение ткани с ворсинками, хорошо видимыми невооруженным глазом
6. Увеличенная матка имеет груше­видную форму, но размеры ее не вполне соответствуют сроку за­держки менструации. Наружный маточный зев закрыт	6. Увеличение матки соответствует сроку задержки менструации. Матка имеет шаровидную форму, при шеечном аборте шейка матки приобретает форму баллона, а тело матки располагается на нем в виде небольшой шапки. Наружный зев приоткрыт
7. При УЗИ в полости матки плодное яйцо не визуализируется.	7. При УЗИ в полости матки определяется плодное яйцо.

Дифференциальная диагностика трубного аборта и апоплексии яичника представляет значительные трудности из-за сходства симптоматики. В пользу апоплексии яичника говорит отсутствие задержки менструации и объективных признаков беременности, появление клиники острого живота в середине менструального цикла. Важными диагностическими признаками являются определение хорионического гонадотропина, УЗИ, а также данные лапароскопии. Вместе с тем, при наличии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследования нецелесообразно, так как в этом случае показано срочное чревосечение.

Много характерных симптомов имеется при трубном аборте и обострении воспалительного процесса в придатках матки. Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамнезе имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте являются боль внизу живота, нарушение менструальной функции, кровянистые выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и отхождение децидуальной оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях. Характерны также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании. Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательно собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.

Различие этих двух нозологических форм состоит в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации. При внематочной беременности тело матки обычно несколько увеличено, размягчено, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная. При воспалительном процессе придатки увеличены и, имеют более плотную консистенцию и довольно очерченную конфигурацию, но малую подвижность. При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тестоваты на ощупь, с неясными контурами. Задняя часть свода влагалища при воспалении придатков обычно не выпячена; выпячивание ее характерно для внематочной беременности.

Большое значение для установления правильного диагноза имеют определение ХГТ (хорионический гонадотропин)в крови, моче, пункция через заднюю часть свода влагалища, лапароскопия, которая при подозрении на внематочную беременность дает ценную информацию.

Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекрутом ножки опухоли яичника. Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже — медленно, постепенно. Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основан на данных анамнеза (имеется указание на наличие опухоли яичника), наличии резкой боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноты, рвоты, задержки стула, плохого отхождения газов. Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок. Температура тела вначале бывает нормальной, затем субфебрильная. Живот обычно вздут, иногда обнаруживается выбухание одной его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины. При влагалищном и ректальном исследованиях определяется опухоль в области придатков, которая при смещении вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не изменены. Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины. Достоверную информацию можно получить при УЗИ, исследовании хорионического гонадотропина, а также лапароскопии.

Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной беременности характерно наличие фибромиомы матки в анамнезе, увеличение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня хорионического гонадотропина в крови и моче. При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Информативными являются УЗИ и лапароскопия.

Очень часто внематочную беременность приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Появление приступообразной боли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которые могут быть при правосторонней трубной беременности, требуют исключения острого аппендицита.

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита

Внематочная беременность	Аппендицит
1. Признаки беременности налицо	1. Признаков беременности нет
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто со-провождающаяся обморочным состоя-нием, тошнота и рвота слабо выраже-ны или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С	2. Кровянистые выделения отсутству-ют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френи-кус-симптом налицо или отсут­ствует	3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко об­морочное состояние, синюшность губ и ногтей	4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Лейкоцитоза нет. Картина кро­ви обычная для вторичной анемии	5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпи-руется низко расположенная, малопод-вижная, нередко болезненная опухоль	6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. Показатели СОЭ, как при маточ­ной беременности	7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь	8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки	9. Децидуальная оболочка не отходит

В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию.

Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.

Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна. Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.

Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного яйца, наличием патологических изменений в беременной и противо­положной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.

При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом. В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной ста­билизации состояния выполнить лапаротомию. При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу. После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным. Необходимо восполнить кровопотерю. После выведения больной из шока можно продолжать операцию. При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.

Операцию сальпингоэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе. При поражении яичника последний резецируют.

Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют медикаментозный и эндохирургический. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессировании трубной беременности (3-8% всех случаев внематочной беременности). В связи с этим эндохирургия представляет собой преимущественный метод лечения.