КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Под термином „кишечный шов" понимают все виды швов, накладываемых на стенку того или иного полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный, мышечный и слизисто-подслизистый слой.
Общие требования к наложению кишечных швов:
1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя;
2) надежный герметизм путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке и желчевыводящих путях;
3) применение рассасывающего материала (кетгут) при наложении сквозных или погружных швов на края раны, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося - при наложении серозно-мышечных швов;
4) в связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а нерассасывающий – в виде узловых;
5) кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых).
В стенке пищеварительного канала различают 4 основных слоя: 1) слизистую оболочку, 2) подслизистый слой; 3) мышечный слой; 4) серозный слой (на пищеводе - адвентициальный). Однако для практических целей более удобно рассматривать стенку пищеварительного канала, состоящей из двух футляров - внутреннего (слизистая оболочка и подслизистый слой) и наружного (мышечный и серозный слои). Между указанными футлярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая смещение внутреннего и наружного слоев по отношению друг к другу. Между внутренним и наружным футлярами существует постоянная площадь скольжения, в разной степени выраженная в различных отделах пищеварительного тракта. Футлярный принцип строения кишечной стенки и желудка положен в основу наложения кишечных швов и используется при операциях на желудочно-кишечном тракте. Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. Наиболее соответствует изложенным требованиям для кишечного шва методика двухрядного шва, при которой первый ряд (внутренний) швов проходит через все слои стенки органа, и второй (наружный) - через слои наружного футляра.
Внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим еще один шов, который не проникал бы в просвет желудочно-кишечного тракта, а проходил только через слои наружного футляра (серозный и мышечный слои). Отсюда все кишечные швы можно разделить на краевые (сквозные) и серозно-мышечные (асептические). Почти любая модификация кишечного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического наружного.
Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгутовый шов - нить проводится по принципу „слизистая - сероза, сероза - слизистая", т. е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь.
Вворачивающий скорняжный шов - нить идет изнутри кнаружи, изнутри кнаружи, т. е. „слизистая - сероза, слизистая - сероза". Нить при этом затягивается после каждого стежка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.
Узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета.
Асептические швы. Серозно-мышечный шов заключается в том, что вкол и выкол иглы в каждом стежке производят через серозный и мышечный слои.
Кисетный шов - серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.
Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают четыре вкола иглы как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно-мышечного слоя. В конечном результате получается шов в виде буквы Z.
Модификации кишечных швов. В практике применяются кишечные швы однорядные, двухрядные и трехрядные. До настоящего времени не решен вопрос о лучшей модификации кишечного шва. Большинство хирургов накладывают двухрядные швы, а на толстую кишку и пищевод - трехрядные.
Двухрядные швы. Шов Альберта. Это внутренний (краевой) непрерывный, иногда узловой кетгутовый шов, который накладывают на заднюю стенку анастомоза через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь „слизистая- сероза, сероза- слизистая". Шов требует дополнительного наложения второго ряда шелковых узловых швов или непрерывного серозно-мышечного (швы Ламбера).
Шов Шмидена. На задние стенки анастомоза накладывают непрерывный обвивной кетгутовый шов, а на передние стенки - сквозной, вворачивающий (скорняжный) шов. Поверх него накладывают также чистый серозно-мышечный ряд швов.
Трехрядные швы. Включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают надежный герметизм, хороший гемостаз.
Однорядный сквозной шов. Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединяют отдельными узловыми швами, когда лигатура проходит через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь или „слизистая - сероза, сероза - слизистая" и узел завязывают со стороны слизистой, т. е. он обращен в просвет кишки. Однорядные швы образуют тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, не создает условий для образования внутристеночных микроабсцессов. Но однорядный шов менее герметичен, отсюда необходимость более частых швов, что нарушает кровоснабжение анастомоза. При однорядном шве менее надежен гемостаз, и перед наложением этого шва приходится производить перевязку кровеносных сосудов в подслизистом слое.
Гемостатические швы. Имеют целью надежный гемостаз сосудов пересеченной стенки желудочно-кишечного тракта.
Гемостаз достигается при наложении краевого обвивного кетгутового шва, вворачивающего шва Шмидена. Нередко на более крупные сосуды, особенно в стенке желудка, приходится накладывать отдельные обкалывающие швы. Кроме того, существуют специальные гемостатические швы. Из них остановимся на „строчечном" шве и шве Ревердена-Мультановского.
Петельный шов Ревердена-Мультановского. Накладывают при повышенной кровоточивости стенки желудка или кишки. Суть его состоит в том, что при наложении краевого обвивного шва после проведения стежка нить пропускают в петлю („взахлест") и затягивают.
„Строчечный" шов. Чаще применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Шов накладывают следующим образом. Прямой или изогнутой иглой с длинной кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают желудок в обратном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1-1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее опять спереди назад на середине расстояния между первым и вторым вколом и, выведя ее на противоположную сторону, повторяют описанный выше прием, т. е. прокалывают желудок в обратном направлении, отступя на 1-1,5 см в сторону малой кривизны, и т. д. (рис. 275). Таким образом, получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок желудка сдавливается и проходящие в нем сосуды сжимаются.
Механический шов. В последнее время находит все более широкое применение при операциях на желудочно-кишечном тракте: резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероанастомоза и др.
Шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скрепок. В Советском Союзе наибольшее распространение получили аппараты УКЖ-8 (ушиватель культи желудка), НКЖА-60 (аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза), аппарат КЦ (для циркулярного шва на толстой кишке), а также аппараты УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель культи легкого) и УО (ушиватель органов), используемые в хирургии желудка.
Преимущества механического шва — быстрота его наложения, простота и надежность стерилизации, отсутствие гигроскопичности шовного материала. Каких-либо недостатков механического шва не выявлено.