3 Иммунопрофилактика инфекционных болезней / Иммунитет

Восприимчивое население — третья предпосылка для возникновения и под­держания эпидемического процесса. Третьим звеном эпидемического процесса является восприимчивость и невосприимчивость человека и коллектива. Эти свойства имеют решающее значение для развития эпидемического процес­са, поскольку они регу­лируют его масштабы.

Восприимчивость это способность хозяина принимать паразита и обеспечить ему условия для питания и размножения. Только в восприимчивом организме может развиваться инфекционный процесс в ответ на внедрение возбудителя. Восприимчивость это основа паразитизма и обусловливает формирование источника инфекции (био­логического хозяина паразита).Она зависит от состояния организма человека, его возраста, пола, качественной характерис­тики возбудителя, его инфицирующей дозы и конкретных условий места и времени развития эпи­демического процесса.Восприимчивость выражается контагиозным индексом, который показывает степень вероятности заболевания человека после гарантированного заражения. Контагиозный индекс выражают десятичной дробью или в процентах. При кори этот показатель приближается к 1 (100%), при дифтерии он составляет 0,2 (20%), при полиомиелите — 0,001-0,03. Количество микроорганизмов, которое вызывает проявление инфекции, называется инфици­рующей дозой(ID). Величина инфициру­ющей дозы зависит от вирулентности микроорганизма и индиви­дуальной чувствительности макроорганизма, а также условий инфицирования. Например, установлено, что Shigelladysenteriaeвызывают заболевание у взрослых лиц в дозе 10 микробных тел,Shigellaflexneriподсеровара 2а составляет 10² микробных клеток, а минимальная инфицирующая доза Shigellasonneiсо­ставляет 10⁷ микробных тел.Высокой инфекциозностью обладает и возбудитель вирусного гепатита В. Для заражения вирусом достаточно 10-100 вирусных частиц. Сыворотка крови, содержащая вирус представляет опасность в разведении 10^-7- 10^-8.

 В целом восприимчивость каждого индивидуума определяется факторами специфической и неспецифической резистентности.

Резистентность или невосприимчивость является обратной стороной восприимчивости, она может быть обусловлена а) видовыми особенностями хозяина (макроорганизма), б) врожденными, неспецифическими факторами защиты и в) приобретенным специфическим (иммунным) состоянием(рис. 5). Как неспецифические, так и специфические факторы направлены на элиминацию вредного агента, нейтрализацию токсического действия его метаболитов.

Неспецифическая резистентность – комплекс первичных общебиологических защитных реакций направленных на восстановление нарушенного постоянства организма и является первой линией защиты организма от повреждающих факторов различного генеза, в том числе и возбудителей инфекционных болезней. Факторы неспецифической невосприимчивости могут быть классифицированы следующим образом:

I.                    Механические – кашель, насморк, слезотечение, диарея.

II.                 Физические – лихорадка.

III.               Химические – кислое содержимое желудка

IV.              Биологические:защитные барьерные функции внешних покровов, нормальная микрофлора, воспаление (сосудистый стаз, транссудация, клеточная реакция, фагоцитоз), естественные (нормальные) антитела, лизоцим, комплемент, система пропердина, β-лизины, интерлейкины, интерфероны и др.

Факторы неспецифической резистентности:

Кожа. Барьерные функции кожи обусловлены механическими и химическими факторами. Неповрежденная кожа является механическим барьером для большинства патогенных микроорганизмов и в то же время обладает бактерицидным и бактериостатическим действием за счет ряда химических веществ, содержащихся в секрете потовых и сальных желез.

Слизистые оболочки выполняют защитные функции, механически удаляя вредные вещества секреторной жидкостью (слеза, слюна, слизь, носовой секрет) и ферментацией бактерий (лизоцим).

Нормальная микрофлора человека дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы является антагонистом попадающей в эту среду патогенной флоры и осуществляет синтез биологически активных веществ (витамины, аминокислоты).

Воспаление - сложный каскад иммунобиологических и сосудистых реакций направленный на фиксацию, аккумуляцию и уничтожение патогенного агента. Воспаление сопровождается изменением сосудистой проницаемости, микроциркуляции, выделением биологически активных веществ (гистамин, серотонин, интерлейкины), фагоцитозом.

Лихорадка - защитное действие обусловливается ускорением кровотока, усилением обменных процессов, активацией фагоцитоза, торможением репликации вирусов, мутагенным действием на микроорганизмы.

Барьерные функции лимфатических узлов осуществляется путем фильтрации лимфы с последующим фагоцитозом улавливаемых микроорганизмов. В лимфатических узлах активируются лимфоциты, участвующие в формировании специфического иммунитета.

Противомикробная активность тканей и жидкостей организма осуществляется органическими   веществами и метаболитами (жирные и другие органические кислоты тканей, лактеин молока матери).

Защитная функция выделительной системы осуществляется путем активного удаления вредных веществ и микроорганизмов (рвота, диарея, кашель, выделение токсинов через почки)

Комплемент – система сывороточных белков, которая активизируется комплексом антиген-антитело с образованием биологически активных веществ, способных вызвать необратимые повреждения клеточных мембран.

Фагоцитоз - явление поглощения и переваривания фагоцитами (макрофагами, нейтрофилами) бактерий, крупных вирусов, отмирающих клеток собственного организма или чужеродных клеток, инертных частиц. Фагоциты входят в систему первой линии защиты против инфекции. Функция фагоцитоза осуществляется рядом последовательных реакций: хемотаксис (направленное движения фагоцита к антигену), - адгезия фагоцитов к эндотелию, - выход фагоцитов во внесосудистое пространство, - опсонизация антигена (связывание с антителами и комплементом) и прикрепление к нему фагоцита, - фагоцитоз (поглощение), - активизация ферментов фагоцитов, - расщепление (уничтожение) антигена.

Видовая невосприимчивость иногда рассматривается как иммунитет наследственный, присущий представителям данного вида и передающийся по наследству. Но по своей сути, видовая невосприимчивость как вариант общей резистентности не является истинным иммунитетом, так как она не осуществляется системой иммунитета. Видовая невосприимчивость это неспособность паразита жить и размножаться в организме данного вида, т.е. генетически обусловленная неспособность микроорганизма паразитировать в данном организме. Видовая резистентность, как правило, обусловлен отсутствием на клетках рецепторов к патогену или мембранных субстратов, соответствующих ферментам проникновения микроба.Если лошадь не болеет холерой, это значит, в организме этого животного нет условий для развития паразита и соответственно организм лошади не является естественной средой обитания для данного патогенного паразита.

Специфическую часть невосприимчивости представляет иммунитет.Иммунитет - это иммунологический надзор организма, распознавание "своего и чужого", т.е. "способ защиты внут­реннего постоянства организма от различных субстратов, несущих на себе при­знаки генетически чужеродной информации".У иммунной системы две функции: опознать «своих» и убить «чужих».

В зависимости от вида инфекционного агента различают антибактериальный, антитоксический, противовирусный, противогрибковый, противопаразитарный иммунитет. Иммунитет может быть стерильным и нестерильным. При стерильном иммунитете микроорганизмы из организма удаляются, а иммунитет сохраняется. Нестерильный иммунитет или инфекционный – это параллельное (одновременное) присутствие в организме и антигена и антител. При нестерильном иммунитете для поддержания иммунитета необходимо присутствие в организме небольшого количества микроорганизмов.  Для под­держания защитного уровня антител при малярии необходима  постоянная антигенная стимуляция в виде повтор­ных заражений. Лица, длительно проживающие в малярийных местностях, в результате повторных заражений приобретают весьма выра­женный постинфекционный иммунитет, защищающий от клинических проявле­ний малярии, но при этом малярийный плазмодий в организме присутствует. После прекращения антигенной стимуляции (например, при выезде в неэндемичную местность) уровень защитного иммунитета у таких лиц снижается. В результате после возвращения в эндемичный очаг они вновь могут заболеть. Эта форма иммунитета обусловлена не перенесением инфекции, а наличием её в организме и существует только до тех пор, пока организм инфицирован.

Иммунитет проявляется как гуморальными (с участием иммуно­глобулинов, или антител), так и клеточными (с участием сенсибили­зированных Т-лимфоцитов) реакциями или же теми и другими. Иммунная система эволюционно формировалась для защиты макроорганизма от патогенных микроорганизмов, которые могут паразитировать внутриклеточно (вирусы), внеклеточно (бактерии) или в полостях (гельминты).

Гуморальный иммунитет - это невосприимчивость организма к той или иной инфекции, обусловленная наличием специфических антител. Различают естественный врожденный гуморальный иммунитет, обусловленный генети­чески (выработанный в филогенезе), и приобретенный, выработанный в тече­ние жизни индивидуума. Приобретенный иммунитет может быть активным, когда организм сам вырабатывает антитела, и пассивным, когда вводятся готовые антитела.

Врожденный иммунитет гуморальный, всегда пассивный. Созревание собственной иммунной системы ребенка начинается в ранние периоды внутриутробной жизни и к моменту рождения иммунная система плода анатомически развита, но в функциональном плане не сформирована. Иммунный ответ (антителообразование) происходит только при антигенной стимуляции. Поэтому толчком к нему является микробное обсеменение новорожденного, наступающее после рождения. В период новорожденности она быстро активируется, но для этого периода характерен первичный тип иммунного ответа с преимущественным синтезом Ig M без формирования иммунологической памяти (IgG). Дефицит гуморального иммунитета компенсируется Ig G, передаваемыми трансплацентарно. IgG единственный из иммуноглобулинов способен преодолевать плацентарный барьер и обеспечивать гуморальный иммунитет новорожденных первых месяцев жизни. Дополнительные порции материнского, содержащегося в молозиве, IgG поступают в кровоток новорожденного через слизистую кишечника. IgG сравнительно легко выходит в тканевые жидкости, где обеспечивает антибактериальную и антитоксическую защиту. Перенос антител - процесс активный, поэтому у новорожденного концентрация Ig G превышает уровень данных антител самой матери. Главным биологическим смыслом этой передачи антител является предоставление плоду и новорожденному немедленной пассивной защиты от заражения патогенными микробами. Антитела включают разнообразные антитоксины, противовирусные и антибактериальные антитела. Ig M, Ig E и Ig D через плацентарный барьер не проходят.

В поддержании иммунитета принимают участие лимфоциты и фагоциты. Лимфоциты распознают антигены патогенных микроорганизмов. Фагоциты поглощают и разрушают самих возбудителей.Лимфоциты специализированы по функциям. В-лимфоциты являются ведущим звеном гумораль­ного иммунного ответа, они мигрируют из костного мозга по все лимфоидные органы за исключением тимуса, где превращаются в плазматические клетки, основная функ­ция которых - синтез и секреция антител. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают клетки, инфицированные вирусами. Хелперные Т-лимфоциты координируют иммунный ответ путем контактных межклеточных взаимодействий и выделения в межклеточную среду цитокинов, которые помогают В-клеткам в образовании антител.

 Антигены - это молекулы, распознаваемые рецепторами лимфоцитов. В-лимфоциты обычно распознают нерасщепленные молекулы антигена, тогда как Т-лимфоциты чаще всего способны распознавать антигенные молекулы только в виде фрагментов на поверхности других клеток.Узнавание молекул антигена специфичными к нему лимфоцитами влечет за собой селективное размножение лимфоцитарных клонов; клональная экспансия сопровождается дифференциацией лимфоцитов на клетки-эффекторы и клетки иммунологической памяти.

Перерабатывать и представлять антиген В-лимфоцитам способны макрофа­ги, дендритные клетки, а также эндотелиальные клетки (не относящиеся к иммунокомпетентным). Макрофаги фагоцитируют и расщепляют возбудителей, оказывая на них цитостатическое действие. Они вырабатывают несколько десятков растворимых медиаторов, главные из которых - интерлсйкин-l и интерферон.

Регуляция специфического иммунного ответа осуществляется Т-лимфоцитами. В зависимости от присутствия на их поверхности тех или иных марке­ров, они выполняют разные функции, главные из них - индукция иммунных реакций (Т-хелперы - CD4), супрессия иммунного ответа (Т-супрсссоры - CDS).Основу длительного иммунитета, в том числе по­ствакцинального, составляют клетки памяти. Они обеспечивают образование клонов, состоящих из специфических предшественников Т - или В-клеток. способных к быст­рой дифференцировке. Формирование клеток иммунологической памяти обеспечивает быструю элиминацию антигенов и устойчивость к повторному заражению инфекционными болезнями. После первичной иммунизации через 10-20 дней количество клеток памяти возрастает и достигает максимума. Плато держится на постоянном уровне от нескольких месяцев до нескольких лет.

Количество лиц, имеющих иммунитет к определенной инфекционной болезни определяет мощность так называемой иммунной прослойки населения, или невосприимчивости коллектива, и является важным фактором, регулирующим эпидемический процесс. Эта регулировка может идти ли­бо в сторону торможения, (при наличии достаточной иммунной про­слойки), либо в сторону беспрепятственного развертывания действия первых двух звеньев эпидемического процесса (в случае отсутствия иммунной прослойки).

Гуморальный иммунитет - это невосприимчивость организма к той или иной инфекции, обусловленная наличием специфических антител. Различают естественный (врожденный) гуморальный иммунитет, обусловленный генети­чески (выработанный в филогенезе), и приобретенный, выработанный в тече­ние жизни индивидуума. Приобретенный иммунитет может быть активным, когда организм сам вырабатывает антитела, и пассивным, когда вводятся готовые антитела.

Активный приобретенный иммунитет может вырабатываться при попадании в организм возбудителя из внешней среды, что, либо сопровождается возникнове­нием заболевания (постинфекционный иммунитет), либо проходит незамечено. Приобретенный активный иммунитет можно получить, если ввести в организм антиген в виде вакцины. Именно на создание активного противоинфекционного иммунитета и рассчитана вакцинопрофилактика.

Вакцинопрофилактика — это искусственное воспроизводство иммунного ответа путем введения вакцины с целью создания невосприимчивости к инфекции, Вакцинопрофилактика проводится вакцинными препаратами, содержащими специфический антиген.

В ответ на введение вакцины в организме происходит активация иммунной системы, которая включает захват антигена макрофагами, пролиферацию и дифференцировку Т-клеток, активацию В-клеток с превращением их в плазматические антителопродуцирующие клетки, формирование клеток памяти и, наконец, продукцию специфических антител.

В процессе антителообразования концентрация антител достигает максимума в течение 4-6 недель с последующим медленным снижением в течение месяцев или лет. Иммунный ответ на введение антигена всегда строго специфичен, зависит как от самого антигена, так и от реактивности макроорганизма.

Имеются существенные различия в иммунной реакции на первичное и повторное введение вакцинных анти­генов. При первичном введении (вакцинация) в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, в котором про­исходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуляцию и включением цепи иммунных реакций, идентичных естественной инфекции. Иммунный ответ в этом случае характеризуется появлением в крови антител класса IgM,   последующим    синтезом антител класса IgG и формированием клеток иммунной памяти.

При повторном введении инактивированной вакцины возникает бустерный эффект за счет включения клеток памяти. При этом практически сразу начинается продукция специфических антител, и их уровень бывает более значительным, чем при пер­вичном введении. Третья доза антигена обычно еще больше усиливает процесс антителообразования, но дальнейшее повторение антигенного раздражения не всегда приводят к усилению иммунного ответа, а иногда даже приводят к состоянию иммунодепрессии.

При введении живой вакцины в качестве ревакцинирующей дозы ребенку, у которого сохранился уровень спе­цифических антител после вакцинации, ревакцинирующая доза может быть нейтрализована циркулирующими в крови антителами и тогда иммунный ответ будет слабым, если же ревакцинируется ребенок с утраченным иммунитетом, но с клетками памяти - формируется быстрый и выраженный иммунный ответ.

Иммунная память - это способность организма ускоренно и усиленно вырабаты­вать антитела при повторном введении антигена, которым индивидуум был им­мунизирован ранее, при этом синтез антител осуществляется быстрее, иногда уже через 48 ч. К сохранению иммунной памяти причастны оба типа стимулирован­ных антигеном лимфоцитов, т.е. В - и Т-клетки. Иммунологическая перестройка лимфатической системы после первого контакта с антигеном может сохраняться в организме в течение длительного времени и даже пожизненно.

Вакцинные препараты.

К вакцинам относятся препараты, получаемые из бактерий, вирусов, грибов, простейших, а также из продуктов их жизнедеятельности, предназначенные для активной иммунизации с целью профилактики и терапии инфекционных, грибковых и паразитарных болезней. Все вакцины можно разделить на две основные группы: живые и инактивированные.

Живые вакцины изготовляются на основе аттенуированных (апатогенных) штаммов с генетически стойко закрепленной авирулентностью. Будучи лишенными способности вы­зывать инфекционную болезнь, они сохраняют способность к размножению в организме вакцинированного. Развивающаяся вследствие этого вакцинальная инфекция, протекает у приви­тых без выраженных клинических симптомов, по типу инфекционного процесса сопровождающегося размножением   вакцинального штамма и последовательным формированием к нему антител (иммуноглобулинов классов M и G). В единичных случаях могут возникать вакцинно-ассоциированные заболевания, связанные с остаточной вирулентностью вакцинного штамма, особенно у людей с иммунодефицитом различного происхождения. В этих случаях появляются клинические признаки инфекционного заболевания, против которого проведена прививка.

Положительные стороны живых вакцин: после вакцинации длительно сохраняется иммунитет, требуется небольшое количество ревакцинаций (одно бустерное введение), по механизму действия на организм напоминают "дикий" штамм, может приживляться в организме и длительно сохранять иммунитет.

Отрицательные стороны: живые вакцины корпускулярные - содержит 99% балласта и поэтому обычно достаточно реактогенные, могут содержать вирусы загрязнители (контаминанты). Кроме того, возможна реверсия вирулентных форм, что может стать причиной болезни вакцинируемого, эти вакцины чувствительны к действию высоких температур и требуют неукоснительного соблюдения холодовой цепи, хранить и транспортировать их необходимо при температуре 4-8^оС.

За 1 – 2 дня до применения живых вакцин и на протяжении последующих 7 недель после вакцинации следует избегать применения антибиотиков, сульфаниламидов и иммуноглобулинов, которые могут снижать эффект вакцинации вследствие своих бактерицидных свойств.

Инактивированные вакцины.Корпускулярные, цельномикробные или цельновирионные вакцины,которые представляют собой бактерии и вирусы, инактивированные путем химического (формалин, спирт, фенол) или физического (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействия или комбинацией обоих факторов. Для приготовления корпускулярных вакцин используются, как правило, вирулентные штаммы микроорганизмов, поскольку они обладают наиболее полным набором антигенов. Храниться вакцины должны при температуре 4-8^оС, замораживание вакцин снижает их активность и повышает реактогенность. Цельновирионные вакцины иногда вызывают симптомы интоксикации, хотя токсичных примесей в них меньше, чем в живых, но значительно больше, чем в расщепленных. Инактивированные бактериальные и вирусные вакцины выпускаются как в сухом (лиофилизированном), так и в жидком виде. Последние, как правило, со­держат консервант. Для создания полноценного иммунитета обычно необходимо двукратное или трехкратное введение инактивированных вакцин. Развивающий­ся после этого иммунитет относительно кратковремен, и для поддержания его на высоком уровне требуются ревакцинации.

Расщепленные или СПЛИТ–вакцины("split" – расщеплять)- вакцины, содержащие частицы разрушенного вируса. Выделенные вирусы (вирионы) очищают и затем разрушают каким-нибудь химическим веществом (например, диэтиловым эфиром). Примером такой вакцины может служить антигриппозная сплит-вакцина, которая содержит все вирусные белки: гемагглютинин, нейраминидазу и белки нуклеопротеида вируса. За счет дополнительной очистки в такой вакцине меньше токсичных субстанций, в т.ч. липидов, по сравнению с любой цельновирионной вакциной, она в значительной степени значительно менее реактогенна.

 Субъединичные вакцины -  вакцины последнего поколения, в которых достигается максимальная очистка антигенов от токсичных примесей (в т.ч. липидов), используется также для профилактики гриппа. Такая вакцина содержит только поверхностные антигены вируса – гемагглютинин и нейраминидазу, и не содержит внутренних вирусных белков т.к. наиболее значимыми в развитии иммунитета против гриппа являются именно поверхностные вирусные белки. Поскольку в таких вакцинах отсутствуют токсичные примеси и нет внутренних антигенов вируса – они выигрывают в безопасности и дают самое низкое число побочных реакций.

 Химические вакцины - разновидность убитых вакцин, однако в них вместо цель­ной микробной клетки или вируса иммуногенную функцию выполняют извле­чённые из них химическим путём растворимые антигены, которые определяют иммуногенные характеристики микроорганизма. На практике применяют хи­мические вакцины против брюшного тифа, паратифов А и В. Важная отличительная особенность химических вакцин - их низкая реактогенность. К этой же категории могут быть отнесены субъединичные вакцины.

Рекомбинантные вакцины - гены вирулентного микроорганизма, отвечающий за синтез протективных антигенов, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма, который при культивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген. Примером может служить рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита B, вакцина против ротавирусной инфекции. Для производства вакцины против вирусного гепатита В участок гена вируса, кодирующий синтез поверхностного антигена вируса гепатита В (НВsАg), встраивают в ДНК дрожжевых клеток, которые, размножаясь, осуществляют продукцию данного антигена. После культивирования дрожжей из них выделяют нужный антиген, очищают и готовят вакцину.

Анатоксины представля­ют собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействи­ем формалина при повышенной температуре. В процессе производства анатоксины подвергаются очистке от балластных веществ (питательной среды, других про­дуктов метаболизма и распада микробной клетки) и концентрации. Эти процеду­ры снижают их реактогенность и позволяют использовать для иммунизации небольшие объемы препаратов. Для активной профилактики токсинемических инфекций (дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, стафилококко­вой инфекции.) применяют препараты анатоксинов, сорбированных на различ­ных минеральных адсорбентах. Адсорбция анатоксинов значительно повышает их антигенную активность и иммуногенность. Это обусловлено, с одной сторо­ны, созданием депо препарата в месте его введения с постепенным поступлени­ем антигена в систему циркуляции, а с другой – адъювантным (усиливающим иммуногенез) действием сор­бента, вызывающего вследствие развития местного воспаления усиление плазмоцитарной реакции в регионарных лимфатических узлах. Так, адъювантами (лат. adjuvare - помогать) названы вещества, усиливающие иммуногенность различных антигенов (неспецифический эффект).

Анатоксины выпускают в виде монопрепаратов (дифтерийный, столбнячный, стафилококковый и др.) и ассоциированных препаратов (дифтерийно-столбнячный, ботулинический трианатоксин). Для достижения напряженного антитоксичес­кого иммунитета требуются, как правило, двукратное введение препаратов ана­токсинов и последующая ревакцинация. При этом их профилактическая эффек­тивность достигает 95-100% и сохраняется в течение нескольких лет при сохранении стойкой иммунной памяти. Поэтому при повтор­ном их введении людям, полноценно привитым 10 лет назад и более, происхо­дит быстрое образование антитоксина в высоких титрах. Это позволяет использовать анатоксины для экстренной профилактики дифтерии и столбняка.

Анатоксины обеспечивают формирование только антитоксического иммунитета, который не препятствует развитию бактерионосительства и по этой причине по качеству такой постпрививочный иммунитет уступает постинфекционному.

Побочное действие вакцин обусловлено, в основном, тремя причинами. Это побочные реакции, вызванные самой вакциной, реакции спровоцированные вакцинацией и побочные реакции, вызванные ошибками вакцинации. Могут быть поствакцинальные реакции – нестойкие патологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и поствакцинальные осложнения – клинически выраженные стойкие изменения, связанные с вакцинацией. Различают местные и общие прививочные реакции. Местные реакции развиваются на месте введения препарата и проявляются в виде болезненности, гиперемии, отека, инфильтрата. Общие – это лихорадка, недомогание, головная боль, расстройства сна, боли в суставах, боли в животе. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами являются вполне логичными, так как они отражают поствакцинальный инфекционный процесс. Источниками побочного действия вакцин могут быть различные примеси и добавки, которые содержаться в вакцинах по различным причинам. Это могут быть остатки белков, на которых культивировались антигены, например дрожжей в вакцине против вирусного гепатита В или куриный белок в вакцинах против гриппа. Для производства вакцин в качестве консервантов и инактиваторов добавляют формальдегид и мартиолат; в качестве стабилизаторов вакцин используются человеческий альбумин, желатина, глютомат натрия, глицерин; в качестве адъюванта – алюминия гидроксид и полиоксидоний. В технологии изготовления некоторых вирусных вакцин используются канамицин, гентамицин. Ранее применяемый стрептомицин, из-за его токсичности и выраженных побочных реакций в настоящее время не используется.

Из осложнений, имеющих непосредственную связь с вакцинацией, следует выделить две основные группы. Это аллергические осложнения и неврологические. К аллергическим осложнениям относятся полиморфная сыпь, отек Квинке, артралгии, анафилактический шок, сывороточная болезнь. Аллергические осложнения чаще всего возникают на повторное введение препарата и связаны с введением любых вакцин, кроме БЦЖ и ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина). Неврологические осложнения проявляются в виде энцефалита, энцефалопатии (АКДС, АДС, коревая вакцина), серозного менингита (паротитная вакцина), невритов (инактивированные вакцины), резидуального судорожного состояния (АКДС, коревая, паротитная, краснушная вакцины), вакциноассоцированного полиомиелита (ОПВ). Осложнениями БЦЖ-вакцинации являются генерализованный БЦЖит, остит, остеомиелит, лимфаденит, келоидный рубец.

Осложнения связанные с ошибками вакцинации возникают в случаях нарушений стерильности вакцин (гнойно-септические), ошибки в дозировке вакцины и способов введения, нарушения «холодовой цепи». При хранении адсорбированных препаратов при повышенной температуре происходит десорбция антигенов, быстрое их проникновение в систему циркуляции и развитие реакции «антиген-антитело», что может проявится аллергической реакцией немедленного типа.

 Препараты для специфической пассивной иммунизации.

Применяемые с профилактической и лечебной целью специфические препараты для пассивной иммунизации выпускаются в виде плазмы, иммунных сывороток и иммуноглобулинов. Их готовят из крови людей (гомологичные) или животных (гетерологичные). Гомологичные иммунные препараты обладают определенным преимуществом перед гетерологичными в связи со сравнительно большей продолжительностью их циркуляции в организме (до 1-2 мес.) и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, действуют не более двух недель и способны вызывать побочные реакции. С лечебной целью эти препараты, в частности сыворотка и иммуноглобулины применяются чаще, чем с профилактической. Существуют клинические ситуации, когда применению сывороток или иммуноглобулинов с лечебной целью нет альтернативы, их применение имеет решающее значение в лечении больных. Это касается в первую очередь болезней, патогенез которых обусловлен действием экзотоксина (дифтерия, ботулизм, столбняк), а также ряда других болезней – стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита. Антитоксический и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4—5-го дня болезни реже дает выраженный положительный результат. Для лечения больных дифтерией выпускается лошадиная очищенная и концентрированная противодифтерийная сыворотка или человеческий противодифтерийный иммуноглобулин. Основным препаратом терапии больных ботулизмом является противоботулиническая лошадиная сыворотка серотипов А, В, С, Е и F. Для лечения больных сибирской язвой используется противосибиреязвенный лошадиный, а против лептоспироза воловий иммуноглобулин. В лечении больных столбняком применяют противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС), а также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ).

 С целью профилактики сыворотки и иммуноглобулины используются в случаях, когда для создания активного иммунитета недостаточно времени. Если заражение уже произошло или человек был в контакте с источником инфекции, проводить активную иммунизацию в большинстве случаях уже поздно, так как первичный иммунный ответ формируется, как уже было сказано выше, в течение 4-6 недель, инкубационный период может закончиться раньше, чем сформируется постпрививочный иммунитет. В таких условиях, если иммунизация проводится живой вакциной, штамм которой этиологически совпадает с "диким", может проявиться суммирующий эффект антигенов, что может привести к более тяжелому течению болезни. И с другой стороны, вакцинальный процесс при иммунизации живой вакциной протекает по типу инфекционного процесса сопровождающегося размножением   вакцинального штамма и последовательным формированием к нему антител (иммуноглобулинов классов M и G), интеркурентная (сопутствующая) болезнь может тормозить репликацию вакцинного вируса и снизить эффективность вакцин. С учетом этих обстоятельств формирование немедленной невосприимчивости достигается или введением уже готовых антител (сыворотки, иммуноглобулины), или, при их отсутствии, применением этиотропных химиопрепаратов (экстренная химиопрофилактика).

Побочные эффекты  при применении сывороток и иммуноглобулинов. Иммуноглобулины, полученные из крови человека ареактогенны. Введение их не предусматривает каких-либо особых мер предосторожности и только у отдельных людей они могут вызывать нетяжелые аллергические реакции в виде кратковременного повышения температуры или появления уртикарной сыпи.

Побочные реакции наблюдаются преимущественно при использовании иммунных сывороток и иммуноглобулинов, изготовленных из крови иммунизированных животных. Они обусловлены формированием в организме больных иммунных реакций к антигенам чужеродного белка и проявляются анафилактическим шоком или сывороточной болезнью. Анафилактический шок связан со способностью антигенов белков животных индуцировать синтез IgE, который запускает механизм выделения из клеток эффекторных медиаторов немедленной аллергии. В этих случаях, иногда через несколько минут или даже в момент введения, развивается реакция, сопровождающаяся внезапным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, способной вызвать гибель больного.

В механизме развития сывороточной болезни основное значение имеет длительная циркуляция чужеродных белков в крови, на которые образуются противосывороточные антитела классов IgA, IgM, IgG. Эти антитела участвуют в формировании иммунных комплексов (с обязательным участием комплемента), которые оседают на тканях, вызывая их повреждение и выделение большого количества биологически активных аминов (гистамина, серотонина и др.). Этот механизм определяет клиническую картину болезни (III тип реакций гиперчувствительности). Сывороточная болезнь развивается через 7 - 12 дней от момента начала серотерапии. Болезнь характеризуется лихорадкой, полиаденитом, уртикарной, эритематозной или другого характера экзантемой, артралгическим, невралгическим, гепатолиенальным синдромами, тахикардией, лейкопенией, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией, повышением СОЭ и другими изменениями. При введении сыворотки с целью профилактики эта патология развивается реже.

Непременным условием для введения гетерологичных сывороток и иммуноглобулинов является проведение предварительной пробы на чувствительность к вводимой сыворотке. Она выполняется следующим образом:

- в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводится 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100 из специально маркированной ампулы с указанным разведением с последующим наблюдением в течение 20 минут. Реакция считается отрицательной, если на месте инъекции гиперемия в диаметре не превышает трех миллиметров.

- при отрицательной реакции проводится вторая проба. Подкожно вводится 0,1 мл сыворотки, которая будет вводиться с лечебной или профилактической целью, то есть неразведенного препарата. Экспозиция и оценка реакции такая же, как и в первом случае. При отрицательной реакции подкожно (иногда внутривенно) вводится вся требуемая доза.

Если на месте инъекции покраснение (иногда с отеком) превышает 3 мм, проба считается положительной и гетерологичные сыворотка или иммуноглобулин не вводятся. Если к применению этих препаратов имеются витальные показания, они вводятся на фоне соответствующей антигистаминной или противошоковой терапии. 

Перспективные вакцины.

ДНК-вакцины. С помощью генно-инженерных технологий в ядро клетки человека внедряется ген микроорганизма, ответственного за синтез антигенного белка, и таким образом в организме человека начинает продуцироваться антиген, на который вырабатываются нужные антитела.

Съедобные вакцины предполагается получать из съедобных трансгенных растений, в геном которых внедрен ген микроорганизма, ответственный за синтез антигенного белка.

Вакцины-леденцы получаются путем обезвоживания, консервации и сохранения в жизнеспособном состоянии белков-антигенов с помощью дисахарида трегалозы, с последующим их оживлением и приведением в активное состояние водой.

Вакцины-пластырь. Введение в организм нужного антигена через неповрежденную кожу с помощью пластыря. Чрезкожным проводником антигенов служит В-субъединица холерного токсина.

Мукозальные вакцины – один из вариантов оральных вакцин, в основу которых положено создание препятствия к колонизации возбудителей поверхности слизистых оболочек с помощью белка адгезина, который одновременно является носителем и средством доставки в организм других антигенов.

Антиидиотипические вакцины.Вакцины, содержащие иммуноглобулины, у которых имеется эпитоп соответствующий эпитопу требуемого антигена, в результате образуются антитела к антигену. Иными словами это иммуноглобулины, имеющие свойства антигена, на которые вырабатываются антитела. Вакцины подобного типа имеют смысл при слабой иммуногенности или токсичности антигена, но и сами эти вакцины слабо иммуногенны.

Ведутся работы по созданию комплексных вакцин, с помощью которых осуществлялась бы одновременная защита от группы инфекций, совершенствуются уже существующие вакцины, ведутся поиски средств иммунной защиты от вируса ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной, герпетической инфекций, паразитарных и других болезней. 

            Требования к вакцинным препаратам. Вакцины нельзя использовать:

-        с нарушением целостности ампулы

-        с измененными физическими свойствами

-        с неясной или отсутствующей маркировкой

-        хранившиеся с нарушением температурного режима

Вскрытую ампулу используют немедленно, препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

Способы введения вакцин

Выбор способа иммунизации определяется реактогенностью и иммуногенностью вакцины.

-   Внутримышечная вакцинация проводится или в ягодичную мышцу или, что предпочтительнее, в наружную поверхность бедра. Вакцинация в ягодичную мышцу у детей чревата повреждением нервных стволов и, кроме того, эта мышца покрыта толстой жировой клетчаткой, что может стать причиной подкожного введения препарата. Сорбированные же вакцины рекомендуется вводить внутримышечно для уменьшения местной реакции или для усиления иммунного ответа (вакцина против вирусного гепатита В).

-   Подкожная вакцинация используется для введения несорбированных препаратов в основном живых вакцин. Местом инъекции является или подлопаточная область или граница верхней трети наружной поверхности плеча.

-   Внутрикожно вводится только вакцина БЦЖ. Вакцину вводят в область наружной поверхности плеча. Реакция Манту ставится на сгибательной поверхности предплечья.

-   С учетом высокой реактогенности вакцин накожная вакцинация проводится при проведении прививок против туляремии, чумы, раньше использовалась и при вакцинации против натуральной оспы. Вакцина вводится путем скарификации кожи наружной поверхности верхней трети плеча.

-   Энтеральная вакцинация является перспективным методом для введения вакцин. При этом способе формируется местный и общий иммунитет, энтеральные вакцины обладают низкой реактогенностью и аллергенностью, метод безопасен и прост, не требует специальных инструментов, не вызывает отрицательных эмоций. Недостатком этой вакцины является необходимая увеличенная доза антигена и его защита от воздействия кислотой желудочного сока, что увеличивает стоимость вакцин.

-   Аэрозольное введение вакцин возможный, но не широко используемый способ. Недостатком его является небольшой процент усвояемости распыленной вакцины, трудность дозирования, сложность технологии изготовления препарата, необходимость специального оборудования и приспособлений.

Оптимальные способы применения указаны в инструкции, прилагаемой к упаковке вакцины.

Календарь профилактических прививок

Совокупность сроков, схем и возрастная последовательность плановых, обязательных профилактических прививок, которые регламентируются правительственными инструктивно-методическими документами, называется календарем профилактических прививок. В Российской Федерации последние изменения в календарь внесены и введены с 01 января 2002 года. В соответствии с календарем в настоящее время обязательными являются прививки против вирусного гепатита В, туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, паротита и краснухи. Периодические изменения в календарь вносятся по мере изменения научного представления об иммунитете и вакцинологии, в связи с изменением уровня заболеваемости, появлением новых или усовершенствованием уже существующих вакцин, обеспеченности вакцинами, уровнем общественного социального развития. В начале 80-х годов прошлого столетия в связи с ликвидацией натуральной оспы повсеместно отменено оспопрививание. С появлением вакцины и учитывая актуальность проблемы, введена вакцинация против вирусного гепатита В. Было бы целесообразным ввести в календарь и вакцинацию против вирусного гепатита А, однако это сделать не позволяет высокая стоимость существующих эффективных вакцин.В некоторых развитых странах отменена вакцинация против туберкулеза. В других же странах, в том числе и в России, где ситуация в отношении туберкулеза сложная, прививки против него сохранены.

Принципиальная схема прививок во всех странах мира едина, но в каждой конкретной стране национальный календарь профилактических прививок отражает, прежде всего, эпидемиологическую ситуацию, а также учитывает национальные возможности.

Иммунопрофилактика инфекций, входящих в календарь профилактических прививок.

Вирусный гепатит В. Для профилактики вирусного гепатита В используются инактивированная плазменная и рекомбинантная вакцины. Инактивированную вакцину получают из плазмы носителей HBsAg , которая содержит в одной дозе 20 мкг HBsAg (1.0 мл). Более широкое применение получила вакцина, получаемая по рекомбинантной технологии. Субъединица гена, ответственного за продукцию HBsAg встраивается в дрожжевую клетку. После завершения процесса культивирования дрожжей, полученный HBs-белок тщательно очищается, сорбируется на гидроокиси алюминия. В качестве консерванта используется мартиолат. Выпускается в детской дозе 0,5 мл и взрослой - 1,0 мл. По календарю, первая прививка новорожденному проводится в первые 12 часов жизни, последующие - в 1 и 6 месяцев. Возможна ускоренная вакцинация по схеме 0-1-2 мес., при которой сероконверсия происходит также как и при стандартной схеме, но титр антител может быть ниже, поэтому для создания полноценного иммунитета рекомендуется ревакцинация в 12 месяцев. В случае рождения ребенка от матери-носителя HBsAg, сразу после рождения рекомендуется иммунизировать специфическим иммуноглобулином (0,5 мл), а затем продолжить вакцинацией по схеме 0-1-2-12 мес. Вакцина вводится строго внутримышечно – детям в переднебоковую часть бедра, взрослым – в дельтовидную мышцу. Вакцинация взрослого населения проводится по стандартной схеме 0-1-6 мес. Продолжительность поствакцинального иммунитета принято считать 8-15 лет. Вопрос о сроках возможной ревакцинации может быть решен в будущем по результатам эпидемиологических наблюдений.

Медицинским работникам, имевшим контакт или возможный контакт с субстратом инфицированного ВГВ, проводится вакцинация в первые сутки после возможного заражения по ускоренной схеме, с одновременным введением (в разные участки тела) специфического иммуноглобулина из расчета не менее 6 МЕ на 1 кг массы тела.

Туберкулез. Вакцинацию и ревакцинации против туберкулеза проводят вакциной БЦЖ (BCG, BaccilleCalmette – Guerin). Вакцина живая, ослабленная, полученная из M. bovis. Применяется также вакцина БЦЖ-М, которая содержит в два раза меньше микробной массы, чем БЦЖ, предназначена для щадящей иммунизации детей, имеющих противопоказания для иммунизации вакциной БЦЖ, а также на территориях с повышенной заболеваемостью туберкулезом.

Материнского иммунитета нет. Первичная вакцинация проводится здоровым новорожденным на 3-7 день жизни, или перед выпиской из родильного дома, если ребенок по каким-либо причинам не мог быть выписан в срок. Вакцинация проводится без предварительной реакции Манту, но детей старше двух месяцев можно прививать только после отрицательной туберкулиновой пробы.

БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Введение препарата подкожно недопустимо. Запрещается обработка места введения раствором йода, другими дезсредствами и наложение повязок.

Ревакцинация проводится в 7 лет туберкулинотрицательным детям. Интервал между реакцией Манту и прививкой должен быть не менее трех дней и не более двух недель. В 14 лет проводится ревакцинация детям, не привитым в 7 лет.

На месте введения БЦЖ, через 4-6 недель, развивается специфическая реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм и с образование корочки, иногда отмечается пустулизация. Обратное развитие инфильтрата происходит в течение 2-4 месяцев, на месте прививки остается маленький рубец.

Как осложнение, при попадании вакцины под кожу, может развиться «холодный абсцесс», язва с последующим келоидным рубцом, регионарный лимфаденит. Редко, при иммунодифицитных состояниях, развивается диссеминированная форма БЦЖ-инфекции.

Реакция Манту ставится с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) стандартного туберкулина, внутрикожно, на внутренней поверхности средней трети предплечья. Реакция оценивается как отрицательная при гиперемии не более 1мм, сомнительная – при инфильтрате с гиперемией 2-4мм, положительная – выраженный инфильтрат, папула размером более 5 мм. При гиперергических состояниях инфильтрат может достигать 17 и более миллиметров. Результат пробы оценивается через 72 часа измерением поперечника инфильтрата миллиметровой линейкой. Положительная проба Манту отражает поствакцинальную аллергию, резко положительная и гиперергическая - могут указывать на туберкулезное инфицирование и требуют дополнительного обследования для исключения заболевания.

Вакцина БЦЖ имеет относительную иммуногенность. От диссиминированного туберкулеза и туберкулезного менингита она защищает в 60-90%, в отношении других форм первичного туберкулеза иммуногенность ниже.

Дифтерия. Для создания противодифтерийного иммунитета используется дифтерийный анатоксин, приготовленный из дифтерийного экзотоксина, детоксированный формальдегидом, а для усиления иммуногенности, концентрирован (адсорбирован) на гидроокиси алюминия. Дифтерийный анатоксин используется в виде монопрепарата (АД-анатоксин) или входит в состав ассоциированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС), или дифтерии и столбняка (АДС). Выпускается также препарат АДС-М, в котором доза дифтерийного анатоксина уменьшена в три раза по сравнению с АКДС. Этот препарат применяется для бустерной иммунизации и в качестве замены АКДС, в случаях выраженной общей реакции на нее (высокая лихорадка) или осложнений. Консервант - мартиолат. Выпускается в ампулах по 1,0 мл, одна прививочная доза – 0,5 мл. Вакцина Бубо-М содержит АДС-М анатоксин и рекомбинантную вакцину против гепатита В.

Курс вакцинации против дифтерии начинается в три месяца жизни ребенка вакциной АКДС. Вакцинация состоит из трех прививок с интервалом 30 - 45 дней. Эти вакцинации можно совмещать с вакцинациями против полиомиелита и против вирусного гепатита В. Ревакцинация однократная в 18 месяцев проводится также вакциной АКДС. Если по каким-либо причинам трехкратная вакцинация не была закончена в срок, то есть в 6 месяцев, а позже, ревакцинацию следует проводить не ранее, чем через 12 месяцев после законченного курса вакцинации. Последующие ревакцинации в 7-8 лет, 14-15 лет и каждые последующие 10 лет проводят АДС-М анатоксином. Вакцины АКДС и АДС вводятся внутримышечно.

Вакцинацию против дифтерии раньше трехмесячного возраста начинать не рекомендуется по причине наличия у ребенка материнских антител, которые будут препятствовать формированию постпрививочного иммунитета. После первой вакцинации АКДС-вакциной иммунный ответ очень слабый, но он в значительной степени возрастает от прививки к прививке, и после курса законченной вакцинации дети становятся невосприимчивыми к дифтерийной инфекции. Поэтому очень важно, чтобы даже в случае нарушения сроков вакцинации, и может быть весьма существенно, иногда на 3-5 месяцев и более, трехкратный вакцинальный цикл был продолжен и завершен. У взрослых иммунитет против дифтерии формируется быстрее, чем у детей. Двукратная вакцинация не привитых взрослых является вполне достаточной для формирования протективного иммунитета, ревакцинация их проводится через 9-12 месяцев.

Перенесенная дифтерия не гарантирует от повторного заболевания. Реконвалесценты локализованной дифтерии допрививаются через месяц после выздоровления, токсической – через 2-3 месяца, осложненной – через 4-6 месяцев АДС-М анатоксином.

Коклюш – острое инфекционное заболевание, характеризующееся приступообразным спазматическим кашлем. У детей первого года жизни заболевание протекает тяжело, иногда с летальным исходом в связи с развитием апноэ, гипоксии и энцефалопатии. После рождения ребенка защищает пассивный материнский иммунитет, но он исчезает к 5-6 месячному возрасту, поэтому важно к этому периоду сформировать искусственную защиту.

Для профилактики коклюша применяется вакцина, содержащая инактивированную культуру B. pertussis, которая входит в состав АКДС-вакцины. В настоящее время создана и применяется бесклеточная вакцина, которая содержит коклюшный анатоксин и некоторые антигены возбудителя. Эта вакцина не уступает по иммуногенности корпускулярной вакцине, менее реактогенна, но у нее более высокая стоимость. Для лечения коклюша применяется коклюшный антитоксический иммуноглобулин, получаемый от доноров, привитых коклюшным анатоксином.

Вакцинация против коклюша осуществляется в сроки, предусмотренные для вакцинации АКДС-вакциной, то есть с трехмесячного возраста, троекратно, с интервалом 45 дней. Ревакцинация одна, в 18 месяцев. Постпрививочный иммунитет, включая ревакцинацию, обеспечивает иммунитет примерно в течение четырех лет. Считается, что в дальнейшем, иммунитет у взрослых поддерживается естественной циркуляцией возбудителя.

Столбняк – острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся поражением центральной нервной системы с возникновением приступов генерализованных тетанических судорог. Клиническое течение болезни обусловлено действием экзотоксина C. tetani.

С профилактической и лечебной целями используются столбнячный анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) и противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС). В рамках календаря прививок применяется столбнячный анатоксин в составе вакцины АКДС, дифтерийно-столбнячного анатоксина – АДС или в виде монопрепарата – столбнячного анатоксина – АС.

В плановом порядке активная иммунизация вакциной АКДС, в составе которой содержится столбнячный анатоксин, проводится по той же схеме, как и иммунизация против дифтерии – трехкратная вакцинация с трехмесячного возраста с интервалом 45 дней, ревакцинация в 18 месяцев; следующие ревакцинации в 7-8, 14-15 и дальше каждые 10 лет проводятся АДС-анатоксином; анатоксин АС применяется при экстренной, посттравматической профилактике столбняка.

       Экстренная профилактика столбняка. Экстренная профилактика проводится в следующих случаях:

-   при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых

-   при обморожениях и ожогах II – IV степеней

-   родах вне медицинских учреждений

-   укусах животными

-   гангрене или некрозе тканей любого типа

               Назначение препаратов для экстренной   иммунопрофилактики столбняка   проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или      данных      иммунологического      контроля     напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

               Введение препаратов не проводится – как детям так   взрослым людям,   имеющим   документальное   подтверждение  о проведенном полном курсе иммунизации в   соответствии   с возрастом, ревакцинированным не более 5 лет назад или имеющим титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА.

-            Вводят только 0,5 мл АС – анатоксина - лицам всех возрастов, имеющим   документальное   подтверждение   о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад, детям получивших незавершенный курс вакцинации (2 вакцинации), военнослужащим в настоящем или бывшим вне зависимости от анамнеза, не привитым детям с 5-месячного возраста, а также лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина меньше 1:160 по данным РПГА. Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

-            Активно - пассивная иммунизация проводится лицам непривитым, не имеющим документального подтверждения о прививках, получившим две вакцинации более 5 лет назад, либо одну вакцинацию более двух лет назад или имеющим титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА.

     При проведении активно - пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела - ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС (3000 МЕ). Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят только 250 МЕ ПСЧИ.

      Все лица, получившие активно - пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2 лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

      Особенности иммунитета. После перенесенного столбняка не формируется естественный активный иммунитет, по этой причине столбнячный анатоксин включается в комплекс лечения, или он вводится сразу после выздоровления. Иногда столбняк развивается у новорожденных от матерей считающихся иммунизированными, поэтому важно начинать вакцинацию в сроки, определенные календарем.

Поствакцинальные реакции и осложнения связанные с вакциной АКДС.  Вакцины, содержащие дифтерийный и столбнячный анатоксины, относительно безопасны, не дают тяжелых осложнений. Считается, что большинство побочных реакций на введение АКДС-вакцины связано с коклюшным компонентом.

В первые двое суток реакциями на вакцинацию могут быть повышение температуры, недомогание, болезненность, гиперемия и отечность на месте инъекции. Повышение температуры у детей может сопровождаться фебрильными судорогами. В некоторых случаях могут развиться эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции (крапивница, полиморфная сыпь, отек Квинке), которые развиваются в основном на повторные дозы вакцины.

Осложнения. Наиболее серьезными являются неврологические и аллергические. Анафилактический шок развивается через несколько минут после инъекции, реже в течение первых 5-6 часов. У детей первого года жизни аллергия может проявляться коллаптоидным состоянием, сопровождающегося бледностью, цианозом, снижением артериального давления, появлением липкого холодного пота.

 Из неврологических осложнений следует отметить энцефалит, протекающий с судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, автоматизмами, другими очаговыми симптомами, афибрильные судороги с потерей сознания, абсансы.

Следует, однако, отметить, что указанные осложнения развиваются очень редко, не чаще чем один случай на 250-500 тысяч прививок. Последующие вакцинации, в случае выраженных побочных реакций или осложнений проводятся вакциной без коклюшного компонента.

Полиомиелит - острое инфекционное заболевание, антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи, возбудитель – энтеровирус трех серотипов, болезнь протекает тяжело с менингитами и параличами.

Для профилактики полиомиелита применяется живая вакцина ОПВ - пероральная трехвалентная вакцина (содержит все три серотипа вируса), из аттенуированных штаммов Сейбина. Консервант – канамицина-сульфат. Вакцина красно-оранжевого цвета выпускается в жидком виде, во флаконах по 2,0 и 5,0 мл. Хранится вакцина в замороженном виде при температуре -20^оС или в жидком состоянии при температуре +6,0^оС. Вскрытый флакон необходимо использовать в течение 2-х дней. ОПВ применяется для массовой иммунизации в рамках календаря прививок. Прививочная доза – 4 капли на прием, за час до еды, запивать не разрешается. ОПВ моделирует инфекционный процесс, формирует длительный местный и общий гуморальный иммунитет к вирусу полиомиелита 3 серотипов у 90-95% привитых. 

Инактивированная вакцина (ИПВ) ImovaxPolio фирмы Пастер Мерье Коннот также содержит вирусы трех типов. Выпускается в шприцах или ампулах с одной дозой вакцины. ИПВ используется для иммунизации лиц, которым противопоказана ОПВ, при иммунодифицитах, а так же с целью избежать вакцино-ассоциированного полиомиелита. ИПВ не оказывает влияния на ограничение циркуляции вируса полиомиелита, что является ее недостатком. Эта вакцина не формирует местный иммунитет в кишечнике, что позволяет "дикому" вирусу персистировать в нем и вызывать здоровое вирусоносительство.

Существуют также вакцины Тетракок (АКДС, ИПВ), Пентаксим (АКДС, ИПВ, ХИБ), Гексавак (АКДС-бесклеточный коклюшный компонент, ИПВ, ХИБ, ВГВ).

Прививки против полиомиелита начинают с трехмесячного возраста, трехкратно с интервалом 45 дней; ревакцинации однократно в 18, 20 месяцев и 14 лет. Сроки вакцинации совпадают с вакцинацией АКДС и могут проводится одновременно.

После трех вакцинаций формируется напряженный иммунитет у 95% привитых, сохраняющийся 15 лет и больше. Считается, что поддержанию длительного иммунитета способствует циркуляция "дикого" вируса, выполняющего роль бустерного антигена.

Полиомиелитные вакцины, как живая, так и инактивированная слабореактогенны и практически не вызывают ни общих, ни местных реакций. Очень редко, по данным ВОЗ (1 случай на 3-3,5 млн. прививок), как у привитых, так и не привитых, может возникнуть вакцинно-ассоциировпанный полиомиелит (ВАП), по клиническим признакам аналогичный естественной инфекции. ВАП регистрируется как у привитых, так и контактирующих с ним не привитых здоровых лиц. Причина ВАП - реверсия вакцинного вируса в аттенуированных штаммах и иммунодифицитные состояния макроорганизма.  

Корь – высококонтагиозная острая вирусная инфекция. Антропоноз с аэрозольным механизмом передачи. Естественный активный иммунитет – пожизненный. Дети первого года жизни защищены материнским иммунитетом, поэтому ранняя вакцинация не имеет смысла, вакцинальный вирус нейтрализуется.

Для активной иммунизации используется живая коревая моновакцина (ЖКВ), приготовленная из вакцинного штамма Л-16. Вакцина выпускается в ампулах в сухом виде с содержанием от 1 до 5 прививочных доз, перед употреблением разводится растворителем. Препарат содержит небольшое количество неомицина или канамицина. Вводится подкожно или внутримышечно под лопатку или в область плеча в объеме 0,5 мл. Хранение вакцины - +2-6^оС. В США и Франции выпускается тривакцина, содержащая живые антигены кори, эпидемического паротита и краснухи.

Вакцинацию детей проводят в возрасте 12-15 месяцев, ревакцинация в 6 лет. При правильно произведенных прививках вакциной, хранящейся при рекомендованном температурном режиме, иммунитет сохраняется более 25 лет.

 Вакцина малореактогенна. У небольшого количества привитых может наблюдаться температурная реакция, изредка легкая кореподобная сыпь, которая исчезает в течение 2-3-х дней. Аллергические реакции (сыпь, отек Квинке, лимфаденопатия) связывают с реакцией на каномицин, неомицин. Анафилактические реакции крайне редки.

Эпидемический паротит (паротитная инфекция, свинка) – острое вирусное заболевание, сопровождающееся поражением слюнных, половых и других железистых органов. Контагиозный индекс выше 50%. Мальчики болеют в 1,5 раза чаще. После перенесенной болезни формируется пожизненный иммунитет.

Для профилактики паротита используется живая паротитная вакцина (ЖПВ). Выпускается во флаконах или ампулах в сухом виде, при растворении имеет розовый цвет. В одной ампуле содержится 1, 2 или 5 доз вакцины. Сроки иммунизации и способ введения такие же как ЖКВ. После первой дозы вакцины иммунитет формируется у 95% привитых. Прививочные реакции очень редки.

Живая паротитная вакцина используется также для экстренной профилактики. В этом случае вакцину необходимо ввести в первые 3 дня после контакта. Введение иммуноглобулина не предотвращает заболевание.

Краснуха – острое инфекционное заболевание, протекающее постнатально и антенатально. Постнатальная краснуха – антропоноз с воздушно-капельным механизмом передачи, которая протекает манифестно и бессимптомно. Краснуха у беременных может приводить к врожденной, антенатальной инфекции с тяжелыми врожденными пороками у плода. Персистенция вируса продолжается и после рождения с нарастанием дефектов развития.

Для профилактики краснухи применяются импортные живые вакцины Рудивакс, MMR, Эрвевакс, Приорикс.

 Краснушная моновакцина Рудивакс (Франция) производится в лиофилизированном виде, в комплект входит ампула с вакциной и шприц с растворителем. Прививаемая доза 0,5 мл.

Схема вакцинации такая же, как против кори и паротита. Дополнительно подлежат прививкам девочки в возрасте 13 лет не болевшие краснухой и не привитые. Прививочные реакции – редкие.

После вакцинации женщина должна избегать беременности в течение 3-х месяцев. Если беременная женщина имела контакт с больным краснухой, она подлежит серологическому обследованию (РПГА, ИФА) методом парных сывороток с интервалом 3-4 недели на предмет выявления краснушных антител. По результатам обследования может ставиться вопрос о сохранении или прерывании беременности.