2 Грыжи / Грыжи 2

щихся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка представляет собой внутреннее отверстие пахового канала.

Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя - поперечной фасцией живота, верхняя - свободным краем внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - пупартовой связкой. Этот канал имеет косое направление и два отверстия: подкожное (наружное) - наружное паховое кольцо и брюшное (внутреннее) - внутреннее паховое кольцо.

Рис. 11. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема):

1 - брюшина; 2 - поперечная фасция; 3 - тонкая кишка; 4 - грыжевой мешок; 5 - яичко; 6 - влагалищная оболочка яичка; 7 - мясистая оболочка; 8 - кожа; 9 - грыжевой мешок (влагалищная оболочка яичка); 10 - внутренняя фасция семявыносящего протока

25

Диагностика паховых грыж. Распознать паховую грыжу достаточно легко. Больные жалуются на болевые ощущения в соответствующей паховой области, которые связаны с появлением в этой области опухолевидного образования. Последнее обычно возникает в вертикальном положении пациента и исчезает в положении лежа. Оно появляется при натуживании, физических нагрузках. При осмотре больного с паховой грыжей в вертикальном положении в паховой области определяется опухолевидное образование, увеличивающееся при кашле или напряжении мышц передней брюшной стенки. В положении лежа это образование исчезает, вправляется в брюшную полость.

При исследовании наружного отверстия пахового канала с помощью указательного пальца, введенного в паховый канал через мошонку (рис. 12), удается определить симптом «кашлевого толчка» - при покашливании больного отмечается то-

лчок в ногтевую фалангу пальца грыжевым образованием.

Если грыжа выходит из брюшной полости через наружную паховую ямку и располагается по ходу пахового канала

(косая паховая грыжа), то тол-

чок ощущается кончиком пальца. Если грыжа выходит из брюшной полости через внутреннюю паховую ямку и через паховый канал не идет (прямая паховая грыжа), то толчок

ощущается боковой поверхностью ногтевой фаланги. Отличить косую паховую грыжу от прямой можно и по внешнему виду грыжи. Косая грыжа чаще имеет продолговатую форму, а прямая - шаровидную. Нередко прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

26

При невправимой паховой грыже опухолевидное образование в паховой области не изменяет своей величины независимо от положения больного. Однако, изучая анамнез заболевания больного, удается установить, что это образование раньше появлялось после физической нагрузки и вправлялось в брюшную полость в положении лежа, но в определенный момент перестало исчезать.

При осмотре больного с паховой грыжей необходимо обратить внимание на состояние мошонки (прощупать оба яичка) и обследовать паховый канал с противоположной стороны.

Если грыжевое выпячивание спускается в полость мошонки и оно появилось у больного в детском возрасте, следует думать о врожденной паховой грыже. При этом в момент нахождения грыжи в полости мошонки пальпировать раздельно яичко и петлю кишки, располагающуюся в грыжевом мешке, не удается, поскольку яичко тоже находится в грыжевом мешке. В тех случаях, когда имеется большая приоб-

ретенная пахово-мошоночная грыжа, яичко удается пальпи-

ровать отдельно от грыжевого образования. Паховомошоночную невправимую грыжу следует дифференцировать с водянкой оболочек яичка. В этом случае необходимо применить диафаноскопию (исследовать полость мошонки с помощью луча света). При водянке оболочек яичка в полости мошонки определяется скопление жидкости, при паховомошоночной грыже в полости мошонки жидкости нет, а обнаруживается содержимое грыжевого мешка.

При обследовании больного с паховой грыжей необходимо обратить внимание на функцию мочеиспускания. Если отмечается затруднение при мочеиспускании, что часто бывает при гипертрофии тканей предстательной железы, необходимо обследовать предстательную железу и определить количество остаточной мочи в мочевом пузыре после естественного акта мочеиспускания. Для этого может быть использовано ультразвуковое исследование мочевого пузыря, проводимое до и после мочеиспускания. При обнаружении

27

большого (более 50 мл) количества остаточной мочи следует думать о целесообразности проведения больному хирургического лечения. Если при появлении грыжевого выпячивания в паховой области у пациента возникают неприятные ощущения в области мочевого пузыря и (или) он отмечает позыв к мочеиспусканию, следует думать о наличии у него скользящей паховой грыжи (скользит стенка мочевого пузыря) и быть осторожным во время оперативного вмешательства.

Лечение паховых грыж только хирургическое. Целью операции является удаление грыжевого мешка и выполнение пластики пахового канала.

У молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах можно ограничиться пластическими операциями, укрепляющими переднюю стенку пахового канала, с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. Для укрепления передней стенки пахового канала могут быть использованы способы Girard (рис.13, а), А.В.Мартынова (рис.13, б). и С.И.Спасокукоцкого (рис.13, в, г).

При прямых паховых грыжах, при паховых грыжах, возникающих у пожилых пациентов, при рецидивах паховых грыж основной причиной образования грыжи является слабость задней стенки пахового канала. Поэтому укрепление пахового канала в этих случаях должно выполняться за счет пластики его задней стенки. Среди методов, укрепляющих заднюю стенку пахового канала, наиболее часто применяются способы Bassini (рис.13, д) и А.П.Крымова (рис.13, е).

При сложных формах паховых грыж используются способы Н.И.Кукуджанова, P.Postempski, Sholdice. Техника оперативного вмешательства каждого из этих способов подробно изложена в специальных руководствах по оперативной хирургии.

Начиная с 1990 г. J.D.Corbitt, R.Ger, K.A.Zucker впервые сообщили о лапароскопической внутрибрюшинной герниопластике при паховой грыже. В 1992 г. первую лапароскопическую герниопластику в России выполнил В.М.Седов.

28

По мнению R.Ger, лапароскопическая герниопластика имеет ряд преимуществ перед традиционными способами грыжесечения. К этим преимуществам он относит:

Рис. 13. Варианты пластики пахового канала:

а - способ Girard; б - способ А.В.Мартынова; в - способ С.И.Спасокукоцкого; г - способ С.И.Спасокукоцкого с применением шва М.А.Кимбаровского; д - способ Bassini; е- способ А.П.Крымова;

1 - поперечная фасция; 2 - внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 3 - семенной канатик; 4 - пупартова связка; 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота

1)возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до выполнения операции;

2)максимальную длину операционных ран, составляющую 12 мм;

3)атравматичность и безнатяжную технологию операции;

4)уменьшение риска повреждения семенного канатика и мочевого пузыря;

5)возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительного разреза кожи;

29

6)уменьшение количества послеоперационных осложнений со стороны операционной раны;

7)минимальные болевые ощущения после операции;

8)быстрое выздоровление больного.

Рис. 14. Лапароскопическая герниопластика:

а - точки введения троакаров; б - раздельная имплантация и фиксация полипропиленовой сетки при двухсторонней паховой грыже

Показания к лапароскопической внутрибрюшинной герниопластике не отличаются от таковых при традиционном грыжесечении. Лапароскопическая герниопластика имеет целью укрепить заднюю стенку паховой области (рис.14). Лапароскопическую герниопластику не удается выполнить, а стало быть она противопоказана при беременности, выраженном спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости, при гигантских пахово-мошоночных грыжах. Не следует выполнять лапароскопическую герниопластику при рецидиве лапароскопической герниопластики.

Бедренные грыжи

(hernia femoralis, s. scuralis)

Анатомические данные. Различные виды бедренных грыж располагаются под паховой связкой в области скарпова треугольника, верхняя стенка которого сверху ограничена паховой связкой, медиально - длинной приводящей мышцей, латерально - портняжной мышцей. Под паховой связкой располагаются два отверстия: сосудистая лакуна и мышечная лакуна, разделенные между собой подвздошно-гребешковой связкой и подвздошно-гребешковой дугой, которая отходит от паховой связки и прикрепляется к подвздошно-гребешковому возвышению (рис.15).

Сосудистая лакуна располагается медиально, через нее проходят бедренные артерия и вена. Мышечная лакуна находится латерально, содержит подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв. Знание этих анатомических областей имеет большое значение при дифференциальной

30

диагностике и при операции по поводу различных видов бедренных грыж.

1

Рис. 15. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - пупартова связка; 3 - бедренные артерия и вена; 4 - бедренная перегородка; 5 - лимфатический узел; 6 - лакунарная связка; 7 - гребешковая мышца; 8 - бедренный нерв; 9 - подвздошно-гребе- шковая дуга; 10 - подвздошно-поясничная мышца

Под паховой связкой находится хорошо развитая подкожно-жировая клетчатка, в которой располагаются лимфатические узлы. Самый крупный из этих узлов носит название узла Пирогова - Rosenmuller и локализуется в пределах бедренного кольца.

При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу, медиальнее бедренных сосудов.

Типичная бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку через внутреннее бедренное кольцо, спускаясь в сосудистую лакуну. При этом образуется бедренный канал, ограниченный спереди (и сверху) медиальной частью паховой связки, сзади (и снизу) - горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее

31

гребешковой фасцией (fascia Coopera), снаружи - бедренной веной, а с медиальной стороны - вогнутым краем лакунарной связки.

Грыжевой мешок бедренной грыжи чаще содержит сальник и петли тонкого кишечника, реже в нем может находиться купол слепой кишки с червеобразным отростком.

Клиника и диагностика. Больные с бедренными грыжами чаще обращаются с жалобами на боли в бедренной и паховой областях, появляющиеся обычно при физических нагрузках и длительной ходьбе; на боли в животе и различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта.

В начальной стадии развития болезни грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры и при выраженном развитии подкожно-жировой клетчатки в зоне бедренного треугольника выявляется в виде полусферического равномерно эластического образования только при сильном натуживании больного в положении стоя.

Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально в большую половую губу, что вызывает необходимость дифференцировать бедренную грыжу от паховой, которая в отдельных случаях также может спускаться в большую половую губу. Бедренные грыжи больших размеров могут выпячиваться и выше пупартовой связки, особенно у больных с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Для установления диагноза бедренной грыжи следует тщательно обследовать больного в положении лежа и стоя. Расположение грыжевого выпячивания ниже паховой связки говорит в пользу бедренной грыжи.

Бедренные грыжи нередко бывают невправимыми. Поскольку содержимым грыжевого мешка при бедренной грыже часто бывает большой сальник, который фиксируется к грыжевому мешку, то у больных может быть выявлен симптом «натянутой струны». Суть этого симптома заключается в том, что у пациента при полном выпрямлении туловища появляются боли в бедренной области, которые стихают либо полностью проходят при полусогнутом положении туловища

Бедренную грыжу следует отличать от увеличенного лимфатического узла Пирогова – Розенмюллера. Поэтому

32

надо тщательно осмотреть нижнюю конечность, ягодичную область и наружные половые органы соответствующей стороны для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных лимфатических узлов. Ане-

1вризматическое расширение большой подкожной вены также может симу-

2лировать бедренную грыжу. Однако для аневриз-

3матического расширения

ве-сьма редко встречающихся разновидностях бедренных грыж (рис.16).

Лечение бедренных грыж. Хирургическая анатомия бедренной грыжи определяет основную задачу хирургического лечения этого заболевания - ликвидировать брюшную воронку и закрыть внутреннее бедренное кольцо.

Способы хирургического лечения бедренных грыж делятся на две группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра (способ Bassini); 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала (способ Ruggi).

Выполняя операцию по способу Bassini, следует помнить о том, что к грыжевому мешку близко предлежат бедренные сосуды. Поэтому ушивание бедренного кольца лучше вы-

33

полнять наложением веерообразного шва (рис.17) по методу П.К.Жалнина. Способ Ruggi предусматривает перевод грыжи

Рис. 17. Операция при бедренной грыже по способу Bassini с модификацией шва П.К.Жалнина:

а - надкостница лонной кости прокалывается иглой с тремя шелковыми лигатурами; б - прошивание пупартовой связки отдельно каждой из трех нитей; в - закрытие отверстия бедренного канала путем связывания шелковых лигатур

из бедренной области в паховую область с последующим ушиванием внутреннего отверстия бедренного канала и пластикой передней стенки пахового канала.

Травматические и послеоперационные грыжи

Травматические грыжи возникают в тех метах брюшной стенки, где в результате травмы живота происходит подкожный разрыв мышц. В случае повышения внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается за пределы брюшной полости через дефект тканей в брюшной стенке.

Травматические грыжи брюшной стенки могут образоваться сразу после травмы или в ближайшие дни. Если грыжа появляется сразу после травмы, пострадавшие отмечают боли в зоне повреждения брюшной стенки. При осмотре в

34