Тема 10. Сахарный диабет / ключевые моменты СД

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) – острая декомпенсация СД,

сопровождающаяся резко выраженной гипергликемией (> 33 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы (330-500 мосм/л), резко выраженной дегидратацией, отсутствием кетоза и ацидоза; встречается в 10 раз реже кетоацидотическойкомы (летальность 40-60%). Причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность, резкая дегидратация.

Клиническая картина:

•выраженная полиурия (впоследствии олигоианурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать); слабость, головные боли, сонливость

•симптомы дегидратации и гиповолемии (↓тургора кожи, мягкость глазных яблок, тахикардия, позэже - гипотония, СН вплоть до коллапса и гиповолемического шока)

•Особенность клиники – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, спонтанный нистагм, гиперили гипотонус мышц, парезы и параличи;

гемианопсия, вестибулярные нарушения); дифференциальный диагноз с отеком мозга. Общие принципы лечения ГГС: борьба с дегидратацией и гиповолемией, устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и КЩС, лечение сопутствующих заболеваний Гиперлактацидотическая кома - метаболический ацидоз вследствие повышенного

образования лактата, развивающийся при заболеваниях, сопровождающихся тканевой гипоксией (летальность 50-90%).

Клиническая картина: нет специфических симптомов; кома развивается в течение нескольких часов, дисметаболический шок, олиг- и анурия без признаков дегидратации. Лабораторно: увеличение в крови пирувата и лактата >4,0 ммоль/л; снижение рН крови, содержания бикарбоната, резервной щелочности; нормальная гликемия или незначительная гипергликемия, без кетонемии и кетонурии

Лечение:

•Уменьшение образования лактата (ИКД 2+5 ЕД/час в/в, 5% глюкоза 100-150 мл/ч)

•Выведение из организма избытка лактата (гемодиализ с безлактатным буфером) и метформина, если применялся (активированный уголь или энтеросорбент)

•Восстановление КЩС – ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2

(цель- рСО225-30ммрт.ст);введениеNaHCO3 – толькоприрН<7,0крайнеосторожно ≤100 мл 4% раствора однократно в/в медленно

•Борьба с шоком и гиповолемией – по общим принципам интенсивной терапии.

Таблица 89. Определение степени тяжести диабетического кетоацидоза

1 - Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0?05– 0.1 ниже, чем в артериальной. 2 - Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л): 2х(Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л 3 - Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).