Тема 8. Заболевания суставов / Ключевые моменты. Тема 2
.pdf
КРИТЕРИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ БОЛИ В СПИНЕ
Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев) + ≥4 из 5 признаков:
•Возраст начала <40 лет;
•Постепенное начало;
•Улучшение после выполнения физических упражнений;
•Отсутствие улучшения в покое;
•Ночная боль (с улучшением при пробуждении).
НЬЮ-ЙОРКСКИЕ КРИТЕРИИ АС (1984)
Клинические признаки
•Воспалительная боль в спине
•Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях
•Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей полу и возрасту
Визуализирующие признаки
•ДвустороннийсакроилиитнеменееIIстадииилиодностороннийсакроилиитIII-IVстадии при рентгенографии
•Признаки сакроилиита при МРТ
Дляподтверждениядиагнозанеобходимоналичие≥1клиническогои≥1визиуализирующего
критерия. АС считается вероятным при наличии только трех клинических признаков или только изменений при визуализации.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЯ ИЗМЕНЕНИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СУСТАВОВ (НЬЮ-ЙОРКСКИЕ КРИТЕРИИ)
Стадия |
Характеристика |
|
||
0 (норма) |
Нет изменений |
|
||
I (подозрение) |
Подозрение на наличие изменений (нечеткость краев суставов) |
|||
II (минимальные |
Мелкие локальные области эрозий или склероза без изменений |
|||
изменения) |
ширины суставной щели |
|
||
III (умеренные |
Умеренно или значительно выраженные признаки сакроилиита: |
|||
изменения) |
эрозии, склероз, расширение, сужение / частичный анкилоз сустава |
|||
IV (значительные |
Значительные изменения с полным анкилозом сустава |
|||
изменения) |
|
|
|
|
СТАДИИ РАЗВИТИЯ АНКИЛОЗИРУЮЩЕО СПОНДИЛИТА |
||||
Стадия |
|
Характеристика |
|
|
1, |
|
Нет достоверных рентгенологических изменений ни в |
||
дорентгенологическая |
крестцово-подвздошных суставах ни в позвоночнике |
|||
|
|
(синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит по |
||
|
|
данным МРТ. |
|
|
2, развернутая |
|
На рентгенограмме определяется достоверный сакроилиит, но |
||
|
|
отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в |
||
|
|
виде синдесмофитов. |
|
|
3, поздняя |
|
Достоверный сакроилиит и четкие структурные изменения в |
||
|
|
позвоночнике (синдесмофиты) на рентгенограмме |
||
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИНДЕКСОВ АКТИВНОСТИ АС |
||||
Активность |
|
|
ASDAS |
BASDAI (0-10) |
Низкая |
|
<1,3 |
<2,0 |
|
Умеренная |
|
|
От ≥1,3 до <2,1 |
От ≥2,0 до <4,0 |
Высокая |
|
|
От ≥2,1 до <3,5 |
От ≥4,0 до <7,0 |
Очень высокая |
|
|
≥ 3,5 |
≥ 7,0 |
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцовоподвздошных сочленений (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов.
Эпидемиология: Распространенность 0,1-1,5%; мужчины:женщины = 2:1.
Клиническая картина:
•Поражение аксиального скелета (позвоночник, таз, тазобедренные, плечевые, нижнечелюстные суставы) – боли (в т.ч. ночные), ограничение подвижности, утренняя скованность
• Внеаксиальные проявления: артриты, энтезиты (воспаление энтезиса - места прикрепления сухожилия и связки к кости), дактилит («сосискообразная» деформация
– осевое поражение суставов и сухожилий одного пальца)
•Внескелетные проявления: увеиты (в т.ч. острый передний), ВЗК, псориаз, IgA – нефропатия, нарушение проводимости сердца и аортит
Функциональные нарушения оценивают с помощью индекса BASFI: расчет среднего значения показателей опросника (от 1 до 100 баллов; >40 – выраженные нарушения).
Индекс MASES – определение болезненности и припухлости энтезисов 13 областей Индекс BASMI включает 5 показателей, отражающих подвижность позвоночника:
•Расстояние от козелка до стены (N <15 см)
•Ротация в шейном отделе позвоночника (N >70 градусов)
•Сгибание в поясничном отделе позвоночника (N >4 см)
•Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (N >10 cм)
•Расстояние между медиальными лодыжками (N >100 см)
Осложнения: вторичный амилоидоз, остеопороз, атеросклероз, аортальный порок сердца, нарушения ритма, перелом синдесмофита, подвывих в атланто-аксиальном суставе, анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, контрактура периферических суставов
Методы диагностики
•Анализы крови: повышение маркеров воспаления (СОЭ, СРБ), HLA-B27 антигена, отсутствие РФ и АЦЦП.
•РентгенографияКПСипораженногоотделапозвоночника(неинформативнанаранних стадиях): квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты; альтернатива - КТ
•МРТ КПС: достоверный сакроилиит – ≥2х участка субхондрального отека костного
мозга в области КПС (остеит), или по 1 участку на ≥2х последовательных МРТ-срезах Нефармакологическое лечение: школы больных, лечебная физкультура
Медикаментозная терапия
•НПВП – препараты первой линии вне зависимости от стадии (непрерывный прием замедляет прогрессирование заболевания)
•БПВП (имеют меньшее значение): сульфалазин до 3 г/сут или метотрексат только при наличии периферического артрита (при аксиальном поражении нежелательны)
•Локальное введение ГК при увеите, периферическом артрите, энтезитах
•ГИБП: ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) при персистирующей высокой активности АС, несмотря на стандартную терапию НПВП (последовательно 2 препарата) при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите; при рецидивирующем / персистирующем увеите; при быстро прогрессирующем коксите
o При вторичной неэффективности – замена на другой ингибитора ФНО-α или моноклональное АТ к ИЛ-17A – секукинумаб
o Скрининг на туберкулез (Диаскин-тест или квантифероновый тест + КТ ОГП) перед началом терапии ГИБП, далее 1 р/6 мес.