9.Гонорея. Кандидоз / ГОНОРЕЯ. КАНДИДОЗ

ГОНОРЕЯ. КАНДИДОЗ.

ГОНОРЕЯ.

Гонорея (gonorrhoea), триппер (tripper) - венерическое инфекционное заболевание с резко выраженными явлениями воспаления в мочеполовом тракте, возбудителем которого является гонококк (Neisseria gonorrhoeae).

Гонококки представляют собой диплококки, имеющие на внутренней поверхности углубление. Вогнутой поверхностью они обращены друг к другу в виде кофейного зерна или фасоли. Каждый гонококк имеет капсулу, поэтому между собой они не соприкасаются. Капсула хорошо видна в электронном микроскопе. Гонококки размножаются путем поперечного деления. Они имеют бобовидную форму, располагаются внутри - и внеклеточно, красятся по Граму отрицательно. Гонококки весьма неустойчивы вне организма и быстро погибают при воздействии физических и химических факторов (высокая температура, высыхание гноя, наличие дезинфицирующих растворов и т.д.). Гонококковый эндотоксин термоустойчив и теряет токсичность только при длительном кипячении. Под действием лечения гонококк утрачивает свои типичные свойства и из грамотрицательного может стать грамположительным.

По мнению экспертов ВОЗ, гонорея распространена во всех странах мира. В ряде стран кроме гонореи эпидемический характер носят трихомонадный уретрит, вагинит, герпес половых органов, остроконечные кондиломы. Распространению гонореи способствуют короткий инкубационный период, асимптомное течение, недостаточное выявление половых контактов, устойчивость к антибиотикам (В-лактомазирующие штаммы гонококков), отсутствие иммунитета, повышение сексуальности населения, увеличение внебрачных связей, урбанизация (миграция населения), гомосексуализм, туризм, порнография, снижение индивидуальной профилактики, применение антибиотиков при интеркуррентных заболеваниях и другие факторы.

В последние годы участились случаи выявления больных с гонококковыми фарингитами, тонзиллитами и проктитами. Субъективные жалобы у них скудные. Как правило, гонорея подобной локализации протекает зачастую асимптомно.

По давности заболевания и выраженности клинической картины выделяют:

-свежая гонорея (длительность заболевания до 2-х месяцев);

-хроническая гонорея (более 2-х месяцев или неустановленная давность).

Основным очагом локализации при гонорее является уретра. Уретрит подразделяется на свежий острый передний, свежий острый тотальный, свежий подострый, свежий торпидный и хронический гонорейный уретрит.

При осложнении гонорейной инфекции наблюдаются:

- гонорейное сужение уретры,

- баланопостит,

- фимоз,

- парафимоз,

- воспаление парауретральных желез,

- литреит и морганит,

- куперит,

- везикулит,

- простатит,

- орхоэпидидимит,

- бесплодие,

Различают три разновидности простатита:

- катаральный;

- фолликулярный;

- паренхиматозный.

Диагностика гонореи включает:

- бактериоскопическое исследование,

-бактериологическое исследование,

-серологическая диагностика,

-иммунофлюоресцентный метод,

-иммуноферментный анализ,

-ПЦР,

-ЛЦР.

Для лечения гонореи широко применяются пенициллины такие, как водорастворимый пенициллин, так и его дюрантные препараты, антибиотики тетрациклинового ряда, антибиотики макролиды, антибиотики аминогликозиды и сульфаниламидные препараты.

Для мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и женщин с острой и подострой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы рекомендуется курсовая доза бензилпенициллина 3.400.000 ЕД. При свежих торпидных случаях не осложненной гонореи, острых осложнениях у мужчин, восходящей и хронической гонорее курсовая доза бензилпенициллина должна быть повышена до 4.200.000-6.800.000 ЕД.

Лечение следует начинать с ударной дозы антибиотика для создания более высокой концентрации препарата в очаге поражения. Рекомендуется первую инъекцию делать в дозе 600.000 ЕД, а последующие - по 400.000 ЕД через каждые 3 часа.

Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 назначается мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполового тракта. Любой из этих препаратов вводится в виде 5 инъекций по 600.000 ЕД с интервалом 24 часа или по 1.200.000 ЕД через 48 часов, курсовая доза - 3.600.000 ЕД. Больным с другими формами гонореи назначаются 7-10 инъекций по 600.000 ЕД с интервалом 24 часа, курсовая доза 4.200.000 - 6.800. 000 ЕД.

При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, при вялотекущих рецидивах, при торпидном и хроническом течении болезни у мужчин с осложнённой и у женщин с восходящей гонореей после стихания воспалительных явлений показана гонококковая вакцина, которая представляет собой взвесь гонококков из свежевыделенных штамов, убитых нагреванием. Один мл вакцины содержит 1.000.000.000 микробных тел. Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область.

При осложнённой гонорее доза 200.000.000 - 250.000.000 микробных тел, при осложнениях, сопровождающихся высокой температурой тела, резкой болезненностью в поражённом органе, вакцину применять не следует. В этих случаях целесообразно назначать аутогемотерапию.

При торпидной и хронической гонорее начальные дозы гонококковой вакцины составляют 300.000.000 - 400.000.000 микробных тел. Инъекции делают с интервалом 1-2 дня в зависимости от реакции организма. В дальнейшем дозу увеличивают каждый раз на 150.000.000 - 300.000.000 микробных тел. Разовая доза для взрослых не должна превышать 1,5-2,0 млрд. микробных тел, а число инъекций - 6-8. Вместо гонококковой вакцины можно применять пирогенал или продигиозан.

Оксациллин при свежей острой и подострой гонорее следует назначать внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды по 0,5 г 5 раз в сутки, курсовая доза - 10,0 г.

Ампициллин при свежей острой и подострой гонорее у мужчин и острой гонорее нижнего отдела мочеполового тракта у женщин следует назначать внутрь по 0,5 г через каждые 4 часа, курсовая доза - 3 г. Для больных с другими формами гонореи курсовая доза - 8,0 г.

Тетрациклина гидрохлорид эффективен при свежей и хронической гонорее. Первые 2 дня этот препарат назначают по 0,3 г 5 раз в день, в дальнейшем - по 0,2 г 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 6-8 часов. Курсовая доза - 5-10 г.

Олететрин - комбинированное лекарственное средство, в которое входят тетрациклин и олеандомицина фосфата в соотношении 2:1. Преимуществом препарата является более медленное нарастание устойчивости к нему микроорганизмов. Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполового тракта олететрин следует назначать в количестве 4 г на курс лечения, при остальных формах гонореи - 7,5 г. В 1-ый день лечения дают 1,25 г (первый приём 0,5 г, последующие 3 приёма - по 0,25 г), а в остальные дни - по 0,25 г 4 раза в сутки через равные промежутки времени.

Эритромицин мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполового тракта применяется в количестве 8.800.000 ЕД на курс лечения. В первые 2 дня его назначают по 400.000 ЕД 6 раз, в дальнейшем - по 400.000 ЕД 5 раз в сутки. Больным с остальными формами гонореи эритромицин необходимо применять в количестве 12.800.000 ЕД на курс лечения.

Вибрамицин (Vibramycin, Doxycycline) во многих зарубежных странах широко применяется для лечения гонореи, сифилиса, включая его тропический и эндемический варианты, кожного лейшманиоза, бронхита, пневмонии, плеврита, а также таких инфекций мочеполовых путей как урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, донованоз, уреаплазмоз и других заболеваний. Вибрамицин активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Calymmatobacterium (Donovania) granulomatis, Ureaplasma urealyticum, Bartonella bacilliformis, Treponema pallidum и Treponema pertenue и других микроорганизмов, в том числе и устойчивых к другим антибиотикам. Детям в возрасте до 5 лет вибрамицин применяется в виде сиропа по 1 чайной ложке (3 мл) 1 раз в день в течение 10-15 дней. В 1 мл сиропа содержится 10 мг вибрамицина. Взрослым вибрамицин назначается по 1 капсуле (100 мг) по схеме: 1-ый день - по 1 капсуле 2 раза (200 мг) вместе с едой; начиная со 2-го дня - по 1 капсуле 1 раз в день до 25 дней на курс лечения.

Цефтриаксон (роцефин) является антибиотиком третьего поколения из группы цефалоспоринов и с успехом применяется во многих странах, включая и нашу страну, для лечения больных гонореей, а также больных первичным и вторичным свежим сифилисом. В частности, для лечения больных со свежими формами сифилиса оптимальной дозировкой роцефина является внутримышечное введение 0,5 г через день, на курс лечения-5 инъекций (2,5 г). Этот препарат можно вводить по 1 г также внутримышечно через день, на курс лечения 4 инъекции (4,0 г). Роцефин - сухое вещество (0,25-0,5 г) непосредственно перед введением растворяется в 2-х мл 1% раствора лидокаина. Доза сухого вещества в 1 г растворяется в 3 мл лидокаина. Раствор роцефина вводится глубоко внутримышечно в одну из ягодиц. Это лечение приводит к этиологическому, клиническому и серологическому излечению практически у всех больных первичным и вторичным свежим сифилисом (А.А.Кубанов,1998).

Норилет (Norilet) - представитель нового класса антибиотиков, фторированных хинолонов. Этот препарат не обладает системным действием, а эффективен именно при инфекциях мочеполовых органов и кишечника. Норилет обладает широким спектром антибактериального действия. Более 90% грамотрицательных аэробов, являющихся наиболее частыми возбудителями инфекций мочеполовой системы (МПС), поддаются лечению норилетом. В органах МПС достигается концентрация норилета в несколько раз превышающая минимальную подавляющую для большинства возбудителей, таких как E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Ciyrobacter, Haemophilus, Niesseria gonorrhoeae, Providentia, Serratia, Pseudomonas. Стафилококки более чувствительны к препарату, чем стрептококки. Активность норилета в отношении хламидий расценивается как средняя. При лечении острой неосложнённой гонореи норилет вводится однократно по 800-1200 мг (2 таблетки по 400 мг или по 600 мг 2 раза в течение дня). При лечении урогенитального хламидиоза норилет применяется по 400 мг 2 раза в день не менее 3 недель.

Азитромицин присвежей гонорее 2,0 однократно, при при свежей торпидной и хронической – первый прием 1 г, далее по 250 мг каждые 24 часа до суммарной дозы в 2 г.

Тробицин при неосложненной гонорее применяется в дозе 2,0 внутримышечно однократно.

Специфическая иммунотернапия провордится гонококковой вакциной, неспецифическая – пирогеналом,продигиозаном, левамизолом, оротатом калия, метилурацилом и т.д.

Местные методы лечения предусматривают:

- применение ванночек с KMnO4,

- промывание уретры (инстилляция);

- тампонаду уретры 2% раствором протаргола;

- бужирование.

Физиотерапевтические методы лечения включают:

- озокеритолечение;

- парафинотерапию;

- диатермию;

- индуктотерапию;

- электрофорез;

- грязелечение.

Для уточнения излеченности гонореи применяют провокации:

- механическая (массаж уретры на буже);

- химическая (инстилляция 0,25 - 0,5% AgNO3);

- биологическая (гоновакцина 500 млн. микробных тел внутримышечно);

- пищевая (прием соленой, острой пищи);

- термическая (диатермия в течение 30 - 40 мин);

-комбинированная (сочетание нескольких методов);

-физиологическая.

Кандидоз - заболевание, вызываемое условнопатогенными, дрожжеподобными грибами из рода Candida на фоне:

- ослабленного иммунитета (ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);

- алкоголизма;

- заболеваний желудочно-кишечного тракта (анацидный и гипоацидный гастрит, колит);

- эндокринной патологии (нарушения углеводного обмена и развитие сахарного диабета);

- заболеваний крови (лучевая болезнь);

- недостатка витаминов (дефицит рибофлавина, пантотеновой кислоты и биотина),

- длительного применения антибиотиков,

кортикостероидных гормонов и

иммуносупрессивной терапии;

- вегетативно-сосудистых дистоний и т.д.

Кроме того, неправильные гигиенические мероприятия, проводимые в условиях повышенной температуры и влажности, меняют pH кислотной мантии кожи и приводят к развитию кандидоза. При кандидозе поражаются: кожа, слизистые оболочки, ногтевые пластинки, и внутренние органы.

Клинически выделяют:

- кандидоз полости рта и глотки,

- вагинальный кандидоз,

- кандидоз кожи,

- кандидоз ногтей и кандидная паронихия,

Клинические проявления можно также объединить в три группы:

1. поверхностный кандидоз,

2. хронический генерализованный кандидоз и

3. висцеральный кандидоз.

1. При поверхностном кандидозе могут наблюдаться:

- межпальцевые дрожжевые эрозии (очаги мацерации с отечной гиперемированной кожей, окаймленные подрытым отслаивающимся ободком эпидермиса с очагами отсева по периферии основного очага в виде серозного характера папул и везикул);

- кандидоз слизистых оболочек полости рта и гениталий (молочница) – характеризуется белесоватым «творожистым» налетом, после удаления которого обнаруживаются эритематозные участки, а также изредка эрозии.

- кандидоз углов рта (кандидозная заеда) и кандидозный хейлит часто образуются, как при кандидозе слизистых оболочек полости рта, так и самостоятельно. Кожа в углах рта воспаляется, мацерируется, покрывается белым налетом, после удаления которого обнаруживается эритема или участок эрозии.

- кандидоз ногтей и ногтевых валиков (паронихии и онихии) характеризуется отеком, инфильтрацией и гиперемией ногтевых валиков и отсутствием надногтевой кожицы – эпонихиума. Заболевание начинается с поражения боковых участков ногтя или с поражения околоногтевого валика, что приводит к деформации ногтя, его утолщению и изменению конфигурации.

- кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит (в области гениталий формируются диффузные, отечно- гиперемированные очаги, покрытые крошковатым налетом белого цвета, после удаления которого обнаруживаются эрозии). Субъективно: зуд и болезненность.

2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз - клиническая разновидность, занимающая промежуточное положение между поверхностным и висцеральным кандидозом. Характеризуется изменениями в коже по типу узлов и более обширных инфильтратов, покрытых корками, вегетациями, после разрешения которых остается рубцовая атрофия. Поражаются ногти, развиваются остеопороз длинных трубчатых костей, астения, рецидивирующие бронхиты, пневмонии, диспептические расстройства. Данная форма обычно возникает как результат нерациональной сульфаниламидной, глюкокортикоидной и антибиотикотерапии.

3. Висцеральный кандидоз. Патогномоничных признаков этого состояния нет. Клиническая картина представляет собой разнообразные поражения по типу бронхита, пневмонии, нефрозонефритов, менингитов, т.е. соматического состояния, обусловленного, прежде всего иммунодефицитным состоянием, что вызвано чаще всего нерациональной антибиотико‑глюкокортикоидной, а также иммуносупрессивной терапией.

Лечение кандидоза предполагает:

- выявление и лечение заболеваний, приводящих к нарушениям иммунологического статуса больного;

- прекращение введения антибиотиков, действующих, на грамотрицательную флору, глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных препаратов (если они назначены не по витальным показаниям);

- правильный клинический уход за кожей (борьба с мацерацией, адекватное использование мыла и подкисленных протираний);

- диета, содержащая молочнокислые продукты, а также продукты с большим содержанием белков и витаминов группы В;

- десенсибилизирующая терапия (глюконат кальция и др.);

- комплексная иммунотерапия (инъекции гамма глобулина, кандидовакцины, аутогемотерапия, гемотрансфузия вместе с препаратами фосфора, железа, витамины).

Наружно применяются противогрибковые кремы и мази. При островоспалительных проявлениях используют примочки, туширование анилиновыми красителями: бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и др.