5.Вирусные и пузырные дерматозы / ПУЗЫРНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

ПУЗЫРНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ.

Группу пузырных дерматозов (dermatoses bullosae) формируют нозологические единицы патологии кожи, основным первичным изменением при которых является пузырь.

Данную группу заболеваний составляют следующие:

1. Герпетиформный дерматит Дюринга.

2. Пузырчатка, или истинная (акантолитическая) пузырчатка.

3. Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка.

4. Пемфигоиды: пузырный пемфигоид Левера и неакантолитическая пузырчатка слизистых оболочек.

5. Врождённый булёзный эпидермолиз.

6. Субкорнеальный пустулёзный дерматоз (morbus Sneddon-Wilkinson).

Герпетиформный дерматит Дюринга (dermatitis herpetiformis Duhring) - хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, в патогенезе которого играет определённую роль повышенная чувствительность к иоду и другим галогенам.

Для клинической картины характерны:

- полиморфизм (истинный и эволюционный) элементов сыпи (эритема, волдырь, папула, пузырёк, пустула, эрозии, корки); слизистые оболочки, как правило, не затронуты.

- симметричное расположение сыпи с поражением складок кожи.

- герпетиформное расположение сгруппированных пузырьков (как при герпесе).

- сильный зуд в очагах поражения.

- хроническое течение заболевания с обострениями различной интенсивности и длительности.

- в содержимом пузырей и в крови отмечается повышенное количество эозинофилов.

Диагностика основана на:

- характерной клинической картине,

- наличии повышенного количества эозинофилов в крови и в пузырной жидкости,

- положительной пробы Ядассона, которая вначале ставится на неизменённом участке кожи в виде компрессной пробы с мазью, содержащей 50% иодистый калий. При положительной пробе через 24 часа в том месте, где была наложена мазь, возникают герпетиформные элементы. При отрицательной компрессной пробе можно применить 3-4% раствор йодида калия по 1 столовой ложке внутрь 2-3 раза в день. Реакция считается положительной в тех случаях, когда возникают свежие герпетиформные высыпания, сопровождающиеся усилением зуда в очагах поражения.

Дифференциальная диагностика проводится с:

- вульгарной пузырчаткой;

- врождённым буллёзным эпидермолизом;

- буллёзным пемфигоидом;

- многоформной экссудативной эритемой;

- буллёзной токсикодермией.

Лечение дерматита Дюринга предполагает:

- применение сульфоновых препаратов (4-4-диаминодифенил-сульфон (ДДС) 0,05 г 2 раза в сутки курсами по 6 дней с перерывом каждый 7-й день в течение 1-2 мес.); сульфатин;

- назначение сульфаниламидных препаратов (сульфадимезин, сульфадиметоксин - до 3-6 г в сутки в течение 10-14 дней);

- использование кортикостероидных препаратов (преднизолон - до 15-20 мг в сутки; триамцинолон - 14-16 мг в сутки; дексаметазон - 1-3 мг в сутки; кенокорт и др.);

- назначение антибиотиков (макролиды, полусинтетические антибиотики);

- витаминотерапию (кальция пантотенат, пиридоксальфосфат, рибофлавин, витамин U);

- переливание плазмы (по 200,0-400,0 мл 2 раза в неделю);

- инъекции гамма глобулина по схеме (4-6 инъекций).

Rp. Globulini 2,0

D.t.d. N 5 in amp.

S. По 1,5-3,0 мл в/м через 2 дня

- диету (исключение или ограничение злаковых продуктов питания).

Наружно назначают:

1.вскрытие и обрезание покрышек пузырей;

2.обработку раствором риванола;

3.туширование эрозий анилиновыми красителями (метиленовая синька, раствор бриллиантовой зелени, фукарцин);

4.применение кортикостероидных мазей: «Адвантан»,

«Флуцинар», «Локакортен», «Фторокорт», «Бетноват», «Апулеин» и др.

Пузырчатка (pemphigus) - хроническое заболевание кожи, причина которого в настоящее время не установлена. В патогенезе развивается патологический иммунный комплекс, особенно в межклеточном пространстве. Большинство исследователей высказывают предположение о наличии какого-то инфекта. Кроме этого, отмечают наличие расстройств минерального, белкового обменов и нейроэндокринной дисфункции. Циркулирующие антитела против межклеточной субстанции (типа IgG) и комплемента обусловливают специфический процесс в эпидермисе и слизистой - акантолизис (повреждение межклеточных соединений в шиповидном слое эпидермиса) и появление акантолитических клеток; плавающие в межклеточной жидкости клетки, потерявшие связи - клетки Тцанка.

Клинические разновидности пузырчатки:

вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris),

вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans) - (Neuman),

эксфолиативная, или листовидная пузырчатка (pemphigus

foliaceus);

себорейная пузырчатка, или пузырчатка Сенир-Ашера, или

эритематозная пузырчатка (pemphigus seborroicus), пемфигоидная красная волчанка (pemphigus erythematosus);

бразильская пузырчатка, или "Дикий огонь" (fogo selvagem, pemphigus brasilliensis, pemphigus endemicus). Большинство исследователей относят ее к эксфолиативной пузырчатке.

Диагностика пузырчатки основана на основании:

- клинической картины (преобладание мономорфной пузырной сыпи);

- наличия акантолитических клеток (клетки Тцанка) в мазке;

- отпечатков из очага поражения;

- положительного симптома Никольского (отслойка верхних слоев эпидермиса за пределы пузыря на видимо неизмененной коже при потягивании за оболочку пузыря);

- положительного симптома Асбо-Ханзена (при надавливании на поверхность пузыря жидкость отслаивает прилегающие видимо неизмененные участки эпидермиса);

- иммунофлуоресцентного исследования фиксированного на межклеточной субстанции шиповидного слоя иммуноглобулина типа IgG;

- наличия большого количества антител типа IgG в крови больного.

Лечение пузырчатки предполагает:

- применение кортикостероидных препаратов per os (суточная доза до 60-80 мг преднизолона или другой препарат, достаточный для получения клинического результата при отсутствии новых пузырных элементов). Затем дозу снижают до поддерживающей эффект;

- назначение цитостатиков, которые можно комбинировать со стероидами для уменьшения их дозы (аминоптерин, азатиоприн и др.). По достижении клинического эффекта препараты отменяют;

- аутогемотерапию;

Наружно:

а) обработка пузырей (вскрытие и удаление остатков

покрышек);

б) дезинфицирующие растворы (перманганат калия,

риванол и др.);

в) туширование анилиновыми красками;

г) наружное применение кортикостероидных кремов в комбинации с антибиотиками и противогрибковыми средствами.

Вирусные дерматозы возникают при нарушении трофики определенных зон кожи или при повреждении ее целостности. Они вызываются различными видами и типами вирусов, тропными к тканям кожи.

Клиническая картина кожных поражений разнообразна и зависит от типа вируса топографической зоны поражения кожи, состояния иммунной системы и наличия интеркуррентных инфекций.

Различают: простой герпес, опоясывающий лишай, бородавки и контагиозный моллюск.

Герпес простой, или пузырьковый лишай (herpes simplex) вызывается нейротропным вирусом и характеризуется одномоментным высыпанием мелких пузырьков, наполненных прозрачным серозным, постепенно мутнеющим содержимым. Через 2-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых корочек, под которыми постепенно наступает эпителизация. Иногда пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, при вскрытии которого выявляется эрозия неправильных очертаний. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются. Высыпания герпеса сопровождаются ощущением зуда, покалывания, иногда боли. Нередко рецидивы герпеса повторяются на одном и том же месте.

Различают два типа вируса простого герпеса.

Тип I чаще вызывает поражения на коже рта, носа, реже на коже щек, ушных раковин. Герпетическую сыпь часто называют лихорадкой.

Тип II проявляется поражениями на коже половых органов; у мужчин - в области головки и ствола полового члена, внутренней поверхности крайней плоти, у женщин - в области больших и малых половых губ, промежности, а также вокруг ануса и на ягодицах. Особенно часто наблюдаются рецидивы полового герпеса, возникающие у женщин во время менструального цикла, у мужчин - после полового акта.

Особую классическую форму представляет герпетическая лихорадка. Она возникает внезапно, начинаясь с озноба и повышения температуры до 39-40^оС и выражается сильной головной болью, менингиальными проявлениями со рвотой, иногда помрачнением сознания и бредом. Нередки мышечные боли, покраснение конъюнктивы глаз, припухание и болезненность лимфатических узлов. На 2-3-й день температура критически падает, самочувствие больного улучшается, и в это время высыпает один или несколько очагов герпеса, чаще всего вокруг рта и носа - herpes febris. Описаны случаи герпетического менингоэнцефалита. Имеются наблюдения, свидетельствующие о контагиозности пузырькового лишая, как экстра генитального, так и генитального.

Лечение. Чаще заболевание проходит без лечения. Рекомендуется применение индифферентных мазей. При наличии общих явлений могут быть использованы антибиотики: биомицин, левомицетин, тетрациклин. При рецидивирующем герпесе - аутогемотерапия, повторные прививки оспы и др. Мази ацикловир и зовиракс также являются эффективными средствами лечения.

Опоясывающий лишай (herpes zoster, Zona) - вирусное заболевание, характеризующееся остро возникающими высыпаниями сгруппированных пузырьков на эритематозном фоне кожи по ходу отдельных нервов, чаще асимметрично на одной стороне тела. Вызывается ДНК-содержащим вирусом varicella-zoster.

Заболеванию предшествуют продромальные явления: чувство покалывания, зуд и особенно часто невралгические боли по ходу нерва, обычно с одной стороны. Резко выражены боли при локализации сыпи в области разветвлений тройничного нерва. Могут наблюдаться гипералгезия, парестезия, чувство покалывания. Нередко отмечается лихорадка, температура в отдельных случаях может достигать 38-39^о С.

Высыпания на коже начинаются с возникновения отечной эритемы, на фоне которой вскоре появляются сгруппированные пузырьки с мутноватым серозным или серозно-гнойным геморрагическим содержимым. Чаще возникает несколько групп пузырьков. Обычно сыпь распространяется асимметрично, двусторонняя локализация наблюдается редко. Наиболее частой является локализация опоясывающего лишая по ходу межреберных нервов. Особо тяжелым течением отличается опоясывающий лишай глаза, развивающийся в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва.

Вслед за интенсивными невралгическими болями появляются краснота и отечность кожи лба, век, носа, височной области и конъюнктивы, слезотечение и светобоязнь. В дальнейшем на фоне эритемы образуются группы пузырьков, нередко с геморрагическим содержимым. Реже наблюдаются высыпания опоясывающего лишая на коже верхних и нижних конечностей. Возможно развитие герпетического неврита без поражения кожи. Через 5-7 дней эритематозный участок бледнеет, экссудат пузырьков ссыхается в корочку. Под корками наступает постепенная эпителизация. Через 2-3 недели корки отпадают и на месте высыпаний остаются розоватого цвета пятна, которые постепенно исчезают.

Опоясывающий лишай может наблюдаться в любом возрасте, однако у детей до 10 лет встречается редко. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однажды перенесенное заболевание обычно не повторяется. В отдельных случаях, преимущественно у пожилых людей, боли могут оставаться надолго после исчезновения кожных высыпаний.

Лечение. Во всех случаях показано назначение витаминов тиамина и пиридоксина в виде внутримышечных инъекций 5% раствора по 1,0 мл.

Целесообразно применение коферментных препаратов витаминов В₁, В₆ и В₁₂ (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат и кобамамид). При беспокоящих невралгических болях рекомендуют болеутоляющие средства - анальгин с пирамидоном по 0,25 г 3 раза в день. При упорных невралгических болях, остающихся после разрешения сыпи, назначают местную новокаиновую блокаду, освещение эритемными дозами УФО.

При гангренозной форме опоясывающего лишая наряду с указанными средствами можно применять пенициллин, биомицин, террамицин и другие антибиотики в тех же дозах, что и при лечении пиодермии.

Местное лечение заключается в предохранении от внешних раздражений и вторичной инфекции, смазывание цинковой мазью или пастой, спиртовыми растворами анилиновых красок. Хорошие результаты дают хлорфиллин, интерферон и циклоферон. Используются также препараты зовиракс или ацикловир.

Зовиракс (Zovirax) выпускается в виде:

- глазной мази в тюбиках, содержит 3% ацикловира;

- крема для наружного применения в тюбиках по 2,5 и 10 г., также содержит 5% ацикловир;

- таблеток по 200, 400 и 800 мг;

- суспензии по 200 и 400 мг в 5 мл;

- препарата для внутривенного введения по 125,250 и 500 мг во флаконах.

Виролекс (Virolex) в виде крема, глазной мази, таблеток и инъекций применяется для лечения и профилактики простого и опоясывающего герпеса.

Бородавки (verrucae). Принято различать простые (verrucae vulgaris), плоские юношеские (verrucae planae juveniles), подошвенные (verrucae plantaris) бородавки и остроконечные кондиломы (condylomata acuminata). Все разновидности бородавок вызываются различными типами вируса папилломы человека. Возникновению бородавок способствуют травматизация, а также длительная мацерация кожи или слизистых оболочек. Их цвет мало отличается от цвета кожи, иногда они имеют сероватый или желтоватый оттенок. Бородавки плотноваты на ощупь, поверхность их гладкая или слегка бугристая.

Принято различать следующие разновидности бородавок: обыкновенные, плоские, подошвенные.

Обыкновенные бородавки (verrucae vulgaris) локализуются чаще на тыльной поверхности рук, реже на ладонях, тыле стоп, коже лица, головы и слизистых оболочках полости рта. Они представляют собой эпидермальные папулы величиной от просяного зерна до крупной горошины желтовато-серого цвета, с шероховатой неровной поверхностью, покрытой роговыми наслоениями. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют; лишь бородавки, локализующиеся на ногтевых валиках и распространяющиеся под свободный край ногтя, нередко вызывают значительную болезненность. Бородавки чаще наблюдаются у детей и юношей. Течение длительное, хроническое; иногда наблюдается спонтанное разрешение.

Юношеские, или плоские бородавки (verrucae juvenilis) - плоские, гладкие, возвышающиеся над уровнем кожи эпидермальные папулы округлой или полигональной формы величиной от булавочной головки до чечевицы, высыпающие в короткий срок, обычно в значительном количестве на коже тыла кистей и пальцев, а также на коже лица. Цвет их может быть, как и цвет кожи, иногда желтовато-коричневый. Течение длительное, но нередко наблюдается спонтанное исчезновение. Субъективных ощущений нет. Плоские бородавки - заболевание почти исключительно детского и юношеского возраста.

Подошвенные бородавки (verrucae plantaris) образуются на коже подошвенной поверхности стопы, подвергающейся наибольшему давлению, часто напоминают мозоль в виде плотного рогового образования желтого цвета. Обычно возвышаются над уровнем кожи величиной с десятикопеечную монету. Рог в центре бородавки представляется более рыхлым и легко выкрашивается, может быть выскоблен. Подошвенные бородавки резко болезненны, часто затрудняют ходьбу и ношение обуви. Количество их обычно невелико (1-3). Возможна и последовательная аутоинокуляция. Инкубационный период длится от нескольких недель до полугода. Возникновению подошвенных бородавок способствует травматизация кожи.

Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata) представляют собой ограниченные сосочковые разрастания, сгруппированные в виде гребня петуха или цветной капусты на узком основании с преимущественной локализацией в области наружных половых органов или заднего прохода. Их появлению способствуют различные раздражители, в частности гонорейные выделения из уретры и прямой кишки.

Клиническая картина характеризуется появлением небольших сгруппированных сосочковых разрастаний, которые, постепенно увеличиваясь, могут достигать размеров кулака. Эти кондиломы располагаются на суженом основании или на ножке. Свободная поверхность их мелкодольчатая, в чем можно убедиться, раздвигая зондом отдельные разрастания. У нечистоплотных людей остроконечные кондиломы частично некротизируются и издают неприятный специфический запах. При лечении остроконечных кондилом применяют разрушающие средства: подофиллин, резорцин, трихлоруксусную кислоту, ферезол, солкодерм, диатермокоагуляцию, криодеструкцию.

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) характеризуется высыпанием плотных, полушаровидных узелков слегка утолщенной формы с пупкообразным вдавливанием в центре. Величина узелков - от булавочной головки до горошины. При сдавливании с боков из углубления в центре узелков легко выделяется кашицеобразная масса, состоящая из ороговевших клеток эпителия и большого количества своеобразных, типичных для этого заболевания овоидных (так называемых моллюсковых) телец. Вызывается ДНК-содержащим вирусом.

Высыпания часто локализуются в области лица, шеи, вокруг половых органов. Узелки могут быть как одиночными, так и множественными. Ощущений не вызывают. Контагиозный моллюск чаще наблюдается у детей. Высыпания могут существовать продолжительное время (до 2-3 мес.), после чего самопроизвольно исчезают.

Лечение заключается в выдавливании содержимого узелков и смазывании йодной настойкой или анилиновыми красками, а также электротермокоагуляции. Крупные элементы могут быть удалены путем выскабливания острой ложечкой.