4.Псориаз, КПЛ, розовый лишай / ПСОРИАЗ

ПСОРИАЗ. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ. РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ.

Псориаз (от греч. psora - чешуя), или чешуйчатый лишай (psоriasis vulgaris) является распространенным кожным заболеванием. Им болеют 3-5% населения земного шара; тенденция к росту заболеваемости сохраняется и в настоящее время.

Чешуйчатый лишай может возникнуть в любом возрасте (описаны случаи возникновения дерматоза у грудных детей, глубоких стариков), но наиболее часто им страдают лица в возрасте 16 - 30 лет. Характерно хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями (как правило, в холодное время года) и ремиссиями (летом). Мощным фактором в положительной динамике служит солнечная радиация (вне стадии обострения и летней формы дерматоза). Отмечено, что в странах тропического пояса с мощным солнечным фоном псориаз встречается значительно реже.

Клиническая картина псориаза достаточно характерна. В большинстве случаев правильная диагностика трудностей не представляет. Основным признаком дерматоза является мономорфная сыпь: эпидермо-дермальные плоские папулы розовато-красного цвета. Наиболее типична локализация в области разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, волосистой части головы, поясничной области. В 15-25% случаев наряду с клиническими изменениями на коже можно отметить поражение ногтевых пластинок, напоминающих поверхность наперстка. В более выраженных случаях ногтевая пластинка утолщается, приобретает грязновато-серый цвет и повышенную ломкость.

В развитии псориаза принято различать прогрессирующую, стационарную и регрессивную стадии.

Для прогрессирующей стадии псориаза характерно: наличие мелких высыпаний; периодическое появление свежих элементов; выраженный периферический рост; пластинчатое шелушение; зуд. На этой стадии здоровая на вид кожа через 5-15 дней может отвечать на различные внешние раздражения высыпанием свежих папул. Это свойство кожи больного псориазом называется феноменом изоморфной реакции или феноменом Кебнера.

При стационарной стадии новые высыпания не появляются, окраска папул становится более бледной, практически исчезает зуд. Однако рассасывание высыпных элементов не наблюдается.

Регрессивная стадия характеризуется уменьшением зуда и шелушения, побледнением высыпаний и постепенным их рассасыванием. Процесс обратного развития обычно протекает от центра к периферии и, редко, наоборот - от периферии к центру. Вокруг папулы появляется ободок до 5-8 мм с кожной складчатостью рогового слоя, как бы атрофический (так называемый псевдоатрофический ободок или симптом Воронова).

Для уточнения диагноза наряду с клиническими признаками, указанными выше, могут быть использованы характерные для данного заболевания феномены. Их удается получить при поскабливании "молодой" псориатической эффлоресценции: феномен стеаринового пятна, псориатической пленки, точечного кровотечения.

Общее самочувствие больных при выраженном распространенном кожном процессе остается хорошим, что является типичным для данного заболевания. Однако в отдельных случаях дерматоз может принимать более тяжелое (атипичное) течение.

Атипичные формы псориаза:

1. Псориатическая эритродермия может наблюдаться у больных псориазом, как следствие стрессовых ситуаций, нерационального наружного лечения и т.п. Процесс поражает практически весь кожный покров. Могут отмечаться выраженная отечность, инфильтрация, шелушение кожи, повышение температуры, а также выпадать волосы и ногти.

2. Артропатический псориаз может наблюдаться у больных при вовлечении в патологический процесс опорнодвигательного аппарата. Это наиболее тяжелая форма заболевания. В процесс вовлекаются мелкие, а затем и более крупные суставы, что иногда приводит к значительному ограничению подвижности, выраженным деформациям суставов, сопровождающимся резкими болевыми ощущениями.

3. Псориаз у лиц, злоупотребляющих алкоголем. У больных этой группы высыпания имеют более значительную распространенность с выраженной тенденцией к слиянию папул, значительное шелушение и зуд. Особенностью этих высыпаний является также образование крупных бляшек с инфильтратом в основании. Образующиеся при зуде экскориации плохо эпителизируются, часто присоединяется вторичная инфекция. У них также часто наблюдается подногтевой гиперкератоз и разнообразная патология со стороны внутренних органов. У больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, отмечается торпидность (упорство) к лечению и более короткая, нестойкая ремиссия.

4. Пустулезный псориаз относится к редкой и тяжелой разновидности псориаза. У больных наряду с обычными папулами на фоне эритемы появляются множественные пустулы. Отмечается общее недомогание, лейкоцитоз и высокая температура. В ряде случаев процесс может принять генерализованный характер.

Лечение. Существует большое количество методов и средств, применяемых в лечении псориаза. Это может быть объяснено отсутствием научно обоснованной каузальной терапии данного дерматоза.

Следует проводить комплексное лечение с учетом стадии заболевания. Важная роль отводится десенсибилизирующей, седативной терапии (серноватисто-кислый натрий, препараты кальция, серно- кислая магнезия, препараты брома, валерианы и т.п.), применению витаминов А, включая синтетические ретиноиды (роаккутан и тигазон), В₁, В₆, В₁₂, РР, а также их коферментам (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, кобамамид, пикамилон и др.), пирогенной терапии, фотохимиотерапии, различным физиотерапевтическим методам воздействия.

Распространенность процесса, торпидное течение, наличие артропатий в некоторых случаях служит показанием для применения кортикостероидов, препаратов хинолинового ряда, пантокрина в сочетании с витамином В₁₅ и др. Местное лечение проводят также в зависимости от стадии заболевания. При наличии свежих высыпаний, зуда следует использовать какую-либо индифферентную мазь. При переходе болезни в стационарную и регрессивную стадии местное лечение должно быть более активным.

В комплексном лечении псориаза эффективно применение физиотерапии (косвенная диатермия, водные процедуры, ультрафиолетовые облучения и др.), а также санаторно-курортного лечения.

Кальципотриол (дайвонекс) – мазь на водно-эмульсионной основе для местного лечения псориаза, 1 г которой содержит 0,05 мг кальципотриола. Действующим веществом препарата является новый высокоактивный метаболит природного витамина D₃. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол вызывает доза зависимое торможение пролиферации клеток кожи, ускоряет их морфологическую дифференциацию. Действие препарата основано на его влиянии на клеточный кальциевый обмен. В связи с особенностями мазевой лекарственной формы, плохо проникает через кожу (всасывание составляет менее 1%), что предупреждает развитие системных побочных эффектов при его наружном применении. Препарат хорошо переносится. В редких случаях возможно небольшое раздражение кожи в виде дерматита. При использовании препарата в больших дозах, превышающих рекомендуемые терапевтические дозы, может наблюдаться гиперкальциемия, которая быстро устраняется при снижении или отмене препарата. Мазь наносят тонким слоем на поражённые участки кожи 2 раза в день. Препарат эффективен и при более редком его применении. Лечение мазью можно комбинировать с ПУВА- терапией.

У больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем рекомендуется внутримышечное введение 4,0 мл 12,5% раствора циклоферона в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29 день лечения в комплексе с пиридоксальфосфатом по 0,01 (10 мг) и пантогамом по 1,0 (2 таблетки по 500 мг) на 3, 5, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 27 и 28 день.

При лечении больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, может примняться биотин по 1 мг (0,1% раствор по 1,0 мл) внутримышечно, через день, на курс лечения до 15 инъекций и инозин по 200-400 мг внутривенно капельно (40-60 капель в минуту) через день, в течение 10-15 дней. Одновременно ежедневно внутрь вводятся коферментные витаминные препараты пантогам по 1,0 г (2 таблетки по 0,5 г) 3 раза в день через 15 минут после еды и пиридитол по 0,3 (3 таблетки по 0,1) 2 раза в день после еды (последний прием не позднее 17 часов).

В дальнейшем, в зависимости от результатов лечения, с целью закрепления полученных результатов или для дополнительного лечения при недостаточно хороших результатах, лечение алкоголь - зависимых больных псориазом может быть продолжено в течение еще некоторого времени (1-2 месяца). При этом больным рекомендуется применять внутрь в таблетированной форме биотин по 20 мг (4 таблетки по 0,005 г) 2 раза в день до еды, пантогам по 1,0 г (2 таблетки по 0,5 г) 2 раза в день, пиридитол по 0,3 (3 таблетки по 0,1) 2 раза в день после еды и инозин по 0,6 г в сутки. В течение 2-3 дней дозу инозина увеличивают до 1,2-2,4 г в сутки (на 3 приема).

При лечении псориаза применяются также:

Цигнодерм или дитранол (Cignoderm) - отечественный препарат для лечения псориаза выпускается в виде 0,1% мази в тубах по 40 г.

Во многих зарубежных странах при лечении псориаза широко применяются следующие наружные средства:

Белосалик, в состав которого входит бетаметазон и салициловая кислота. Препарат выпускается в виде мази (30 г) и лосьона (50 мл).

Адвантан, Псоркутан и Дипросалик,

Апулеин,

Локоид липокрем и другие также используются для лечения псориаза.

Тема 10. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ,

РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) характеризуется появлением плоских розовато-синюшного цвета папул с восковидным блеском, которые со временем несколько увеличиваются в размерах, а также появляется пупковидное вдавливание в центре некоторых узелков. Сливаясь, папулы образуют небольшие бляшки, покрытые единичными мелкими чешуйками. На поверхности некоторых узелков можно заметить сетчатый рисунок, особенно четко выделяющийся после смазывания бляшек растительным маслом (симптом Уикхема), который обусловлен неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса.

Частая локализация - внутренняя поверхность нижней трети предплечий и голени. Высыпания могут распространяться почти по всему кожному покрову. Часто в процесс вовлекаются слизистые оболочки, особенно щек (по линии смыкания зубов), где возникают тонкие беловатые с утолщением полоски, пересекающиеся в виде сетки.

Заболевание может продолжаться длительно. Начавшись, кожное поражение первое время прогрессирует, что выражается появлением новых элементов, их незначительным ростом. Затем наступает период, длящийся обычно несколько месяцев. Постепенно кожное поражение разрешается и на месте папул и бляшек остается пигментация. Заболевание может сопровождаться сильным зудом. Рецидивы наблюдаются сравнительно редко.

Наиболее часто встречаются следующие разновидности красного плоского лишая.

Кольцевидный красный плоский лишай (lichen ruber annularis) чаще наблюдается у мужчин на коже половых органов и характеризуется тем, что отдельные папулы и бляшки, разрастаясь по периферии и, подвергаясь разрешению в центре, образуют небольшие кольца из папул с западающим слегка пигментированным центром.

Бородавчатая, или гипертрофическая форма (lichen ruber verrucosus) обычно локализуется на передней поверхности голеней, реже на других участках. Над уровнем здоровой кожи образуются возвышающиеся бляшки. Поверхность их неровная, бородавчатая. Вблизи основной бляшки видны единичные, типичные изолированные папулы.

Пемфигоидный красный плоский лишай (lichen ruber pemphigoides) - помимо типичных высыпных элементов может наблюдаться высыпание пузырей, наполненных серозным или серозно-кровянистым содержимым. Пузыри величиной с горошину или вишню чаще образуются на видимо неизмененной коже, иногда на поверхности элементов.

Остроконечная форма (lichen ruber acuminatus) характеризуется высыпаниями плоских полигональных папул, конусовидных узелков. При локализации на волосистой части головы процесс может закончиться образованием атрофических рубчиков. Папулы могут возникать и на месте мелких кожных травм - так называемая изоморфная реакция.

Атрофическая, или склерозирующая форма (lichen ruber atrophicus). При разрешении папул и бляшек происходят атрофические изменения или склерозирование иногда с развитием келоидоподобных образований.

Лечение. Эффективно применение гипносуггестивной терапии, косвенной диатермии, антибиотиков широкого спектра действия. В остром периоде показано назначение седативных средств, транквилизаторов, витаминов группы В.

При торпидном течении применяют антималярийные препараты (резохин, хлорохин, плаквенил и др.), небольшие дозы кортикостероидов.

Рекомендуется использовать также препараты интерферона и циклоферона.

Наружно при высыпаниях ограниченной локализации назначают кортикостероидные мази (синалар, апулеин, флуцинар и др.). При упорном течении показаны инфильтрационная новокаиновая блокада, ультразвук и ультрафиолетовое облучение.

Розовый лишай (pytyriasis rosea, Gibert) характеризуется появлением на коже овальных розеолезных, несколько отечных пятен с незначительным шелушением в центре и красным, не шелушащимся венчиком по периферии, что придает им своеобразный вид медальона. Развитие заболевания характеризуется обильной сыпью в виде мелких розовых пятен, слегка возвышающихся над уровнем кожи и склонных к периферическому росту. Через несколько дней пятна в центральной части слегка западают и покрываются тонкой роговой пленкой (гофрировка), которая в дальнейшем распадается на мелкие отрубевидные чешуйки. В периферической части бляшек сохраняется розовая окраска. Шелушение часто отсутствует. Высыпание пятен наблюдается на протяжении нескольких дней, поэтому элементы сыпи имеют различную степень выраженности. Примерно в 50% случаев за 7-14 дней высыпаниям предшествует появление одного большого пятна, шелушащегося мелкими отрубевидными чешуйками так называемой материнской бляшки. Элементы обычно располагаются соответственно линиям Лангера, иногда приобретают несколько экссудативный характер.

Наряду с типичными медальонами наблюдаются и нетипичные розеолезные высыпания. Реактивность организма у больных сильно изменена. Заболевание протекает с редко выраженными аллергическими реакциями. При водных процедурах, нерациональном наружном лечении болезнь может обостряться, а иногда переходить в эритродермию. Самочувствие больных резко ухудшается: отмечаются зуд, бессонница; может развиться тяжелое невротическое состояние и болезнь затягивается на несколько месяцев. При благоприятном течении заболевания пятна, как правило, бледнеют и исчезают, не оставляя следа. Субъективные расстройства обычно отсутствуют.

Лечение. В большинстве случаев высыпания регрессируют без лечения. Важным является ограничение водных процедур, исключение раздражения кожи. Эффективно применение антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, биомицин и др.) в обычных дозах, витаминов группы В (особенно пантотенат кальция). Наружно назначают кортикостероидные кремы, жидкие пасты.