Анаэробные
раневые
инфекции.
Хириргия.
Анаэробная инфекция
•
Анаэробная инфекция (син.: анаэробная гангрена, газовая гангрена, газовая инфекция, анаэробный миозит) - тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
В мирное время анаэробную инфекцию встречают относительно редко, во время войны она становится наиболее частой причиной гибели раненых. Однако и в мирное время следует помнить о возможности её развития. Анаэробная инфекция развивается при загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр
Механизм
воздействия
анаэробов на организм.
•
Характеристика анаэробов включает их устойчивость к кислороду, спо- собность продуцировать токсины и ферменты. Патогенность анаэробных микроорганизмов обусловлена рядом факторов. Выделяемые ими ферменты (гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза, гепариназа, протеазы, в том числе коллагеназа) являются экзотоксинами и оказывают лизирующее действие на тканевые структуры. Эндотоксин, выделяемый многими неклостридиаль- ными анаэробами, обладает антигенными и токсигенными свойствами. Кап- сула, имеющаяся не у всех анаэробов, способствует ослаблению фагоцитоза и проявляет свойства антигена. Многочисленные метаболиты (жирные ки- слоты, индол, сероводород, аммиак и др.) подавляют развитие других бакте- рий и оказывают выраженное токсическое действие на клетки, ткани и орга- ны. Факторы патогенности анаэробов воздействуют на тканевые структуры не только в очаге воспаления, но и за его пределами, обусловливая тяжелую интоксикацию организма.
К
анаэробным
инфекциям
применяется
множество
классифика
ций:
По микробной этиологии:
•клостридиальные;
•неклостридиальные (пептострептококковые, пептококковые, бактероидные, фузобактериальные и др.).
По причинам возникновения:
•травматические;
•спонтанные;
•ятрогенные.
По характеру микрофлоры:
•моноинфекции;
•полиинфекции (вызваны несколькими анаэробами);
•смешанные (анаэробно-аэробные
По источнику инфекции:
•экзогенные;
•эндогенные.
Другие
классифика
ции
По распространённости:
•местные, ограниченные;
•неограниченные, имеющие тенденцию к распространению
(региональные);
• системные, или генерализованные.
По происхождению:
• внебольничные;
•внутрибольничные.
По поражённой части тела:
•мягкие ткани;
•внутренние органы;
•кости и суставы;
•серозные полости;
•кровеносное русло.
Внастоящее время наиболее важно выделение двух
основных видов анаэробной инфекции:
•клостридиальная;
•неклостридиальная.
Характеристика возбудителей.
•
Наиболее частыми возбудителями анаэробной инфекции становятся четыре микроорганизма:
•Clostridium perfringens (44-50%);
•Clostridium oedomatiens (15-50%);
•Clostridium septicum (10-30%);
•Clostridium hystolyticus (2-6%).
Все эти бактерии - анаэробные спороносные палочки.
Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в большом количестве сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя её. Загрязнение ран землёй особенно интенсивно происходит в летне- осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время.
Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам.
Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное их свойство - способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отёка. Для Cl.perfringens более типично газообразование, дляCl. oedomatiens - отёк, дляCl. hystolyticus - некроз тканей.
Клостридиальные анаэробные инфекции:
•
По клиническому течению: – молниеносная форма;
– острая форма.
По пораженным тканям:
–инфекции мягких тканей (клостридиальная гангрена, синергическая газовая гангрена);
–инфекции серозных оболочек;
–инфекции внутренних органов;
–инфекции кровяного русла.
•Нозологические формы:
–клостридиальный целлюлит (эпифасциальная форма);
–клостридиальный некротический миозит (субфасциальная форма);
–клостридиальный перитонит;
–клостридиальная эмпиема плевры и др.;
–гангренозный холецистит и др.;
–сепсис.
•Патологоанатомические формы клостридиальной инфекции мягких тканей:
–эмфизематозная;
–отечная;
–некротическая;
–флегмонозная;
–смешанная;
–тканерасплавляющая.
|
• |
По микробной этиологии: |
|
|
|
|
– бактероидные; |
|
|
– пептострептококковые; – фузобактериальные; |
|
|
– с указанием нескольких возбудителей и т. д. |
|
|
• |
По пораженным тканям: |
|
|
а) инфекции мягких тканей: |
Неклостридиал |
|
– анаэробный стрептококковый целлюлит; |
|
– анаэробный стрептококковый миозит; |
|
|
– некротический фасциит; |
|
ьные |
|
– синергический некротический целлюлит; |
|
– гангренаФурнье; |
|
анаэробные |
|
– прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; |
• |
– хроническая пробуравливающая язва; |
|
инфекции: |
|
б) инфекции серозных оболочек: |
|
– перитонит; |
|
|
|
– эмпиемаплевры; |
|
|
в) инфекции внутренних органов: |
|
|
– абсцесспечени; |
|
|
– абсцесслегкого; |
|
|
– некротическая пневмония; |
|
|
– абсцессмозга; |
|
|
– пиосальпинксидр.; |
|
|
г) инфекции кровяного русла: |
|
|
– эндокардит; |
|
|
– сепсис. |
Условия развития
•
Для развития анаэробной инфекции в случайной ране необходимо создание условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раненого в ближайшие дни после ранения.
При рассмотрении этих условий необходимо помнить, что клостридии «группы четырех», будучи облигатными анаэробами, не могут размножаться не только в живых, нормально оксигенируемых, но и в мёртвых тканях, свободно соприкасающихся с наружным воздухом.
Поэтому главные местные факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции в ране, следующие:
•большой объём некротизированных и плохо оксигенируемых тканей;
•обширное повреждение мышц и костей;
•глубокий раневой канал;
•наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой;
•ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов или наложенного на длительный срок жгута.
ФАКТОРЫ
РИСКА
АНАЭРОБНО Й ИНФЕКЦИИ
•1. Близость раны к местам естественного обитания анаэробов — по- лость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхатель- ные пути, промежность, нижние конечности.
•2. Сроки оказания помощи, превышающие трое суток и более. За это время успевают сформироваться все условия для анаэробиоза микроорга- низмов.
•3. Нарушения магистрального кровообращения — жгут в анамнезе, рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ишемии конечностей.
•4. Характер раны — обширный, повреждение костей, загрязнение зем- лей, наличие инородных тел и гематом.