СЛАЙД 2
Нарушения пищеварения, возникающие при патологии экскреторной функции поджелудочной железы.
Поджелудочная железа играет важную роль в процессах пищеварения. Панкреатический сок содержит ряд ферментов, расщепляющих основные компоненты пищи.
Секреторная функция поджелудочной железы может нарушаться в следующих случаях:
- при закрытии протока поджелудочной железы (сдавление опухолью, закупорка камнем, воспалительный процесс);
- при панкреатитах;
- при непосредственном повреждении ткани поджелудочной железы (опухоль, атеросклероз сосудов, инфаркт, кровоизлияние и др.).
Нарушения пищеварения при расстройствах экскреторной функции pancreas определяются ролью ее ферментов пищеварительном процессе. Панкреатический сок содержит три основных фермента: амилазу – фермент, воздействующий на углеводы; трипсиноген – протеолитический фермент; липазу – фермент, расщепляющий жиры. Если в двенадцатиперстную кишку не будет поступать панкреатическая амилаза, то обмен углеводов резко не нарушится, поскольку имеется амилаза кишечной стенки, которой вполне достаточно для расщепления углеводных субстратов. Не будет значительно страдать и обмен белков, если по тем или иным причинам нарушается синтез трипсиногена, так как пепсин желудочного сока расщепляет белки до полипептидов, а далее они подвергаются воздействию пептидаз кишечной стенки. А жировой обмен нарушится весьма существенно, поскольку липаза панкреатического сока практически является единственным липолитическим ферментом пищеварительного тракта. В результате нарушения расщепления жиров разовьются поносы, так как нерасщепленный жир стимулирует прохождение пищевого комка по кишечнику. Возникнет стеаторея, то есть выделение с испражнениями больших количеств нерасщепленного жира. Нарушится всасывание жирорастворимых витаминов, что проявится соответствующими авитаминозами. В связи с этим, характерным симптомом является кровоточивость – нарушение всасывания жирорастворимого витамина K – одного из факторов свертывания крови. Для дифференциальной диагностики панкреатической и печеночной (вследствие нарушения синтеза фибриногена) кровоточивости при наличии других соответствующих симптомов применяется так называемый викасоловый тест. Больному парэнтерально вводится викасол (препарат витамина K). Если кровоточивость после этого ослабевает, значит, в данном случае имеет место нарушение всасывания витамина K вследствие нарушения расщепления жиров. В случае отсутствия влияния викасола на этот процесс, можно думать о нарушении синтеза фибриногена в печени.
К развитию тяжелого для организма состояния ведет массивная потеря панкреатического сока, что может наблюдаться при фистулах протока поджелудочной железы. При этом, помимо сильнейшей дисгармонии пищеварительного процесса, может развиться состояние негазового выделительного ацидоза, поскольку панкреатический сок имеет резко щелочную реакцию, и при его больших потерях кислотно-основное состояние может сместиться в сторону накопления кислых валентностей.
СЛАЙДЫ 6, 7, 8, 9, 10
Панкреатиты
Панкреатиты - это воспалительные заболевания поджелудочной железы различной этиологии, но характеризующиеся общими патогенетическими механизмами. Панкреатиты бывают острыми и хроническими, протекающими с периодическими обострениями.
Развитие или обострение панкреатитов может быть связано с различными этиологическими факторами. К ним относятся: злоупотребление алкоголем; травма (в том числе и при хирургических операциях); холециститы и желчнокаменная болезнь, ведущие к рефлюксу желчи в вирсунгиеров проток; инфекции (вирусы гепатита, Коксаки и др.); лекарства (диуретики, некоторые антибактериальные и противовоспалительные препараты); пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в ткань pancreas и т.д.
Вне зависимости от этиологического фактора, при остром панкреатите (или при обострении хронического) происходит самопереваривание ткани pancreas ее протеолитическими ферментами (главным образом - трипсином). Патогенез острого панкреатита представлен на слайде 9.
Соответственно патогенезу в клинике острого панкреатита различаются следующие три стадии:
- энзимной токсемии;
- временной ремиссии (включение защитно-приспособительных механизмов);
- секвестрации и гнойных осложнений.
Клинически острый панкреатит проявляется сильной болью, локализующейся в эпигастральной области или около пупка; она может иррадиировать в спину или иметь опоясывающий характер. Нередко боль достигает такой интенсивности, что вызывает шок. Другими важными симптомами являются сосудистая гипотония и в той или иной степени выраженный синдром “острого живота”. В крови отмечается лейкоцитоз, гипергликемия (в связи с вовлечением в процесс инсулярного аппарата pancreas), значительное повышение активности амилазы. Вследствие отека головки поджелудочной железы и сдавления им общего желчного протока может развиться механическая желтуха. Острый панкреатит является очень тяжелым заболеванием с высокой летальностью. Обострения хронического панкреатита имеют сходную, но менее выраженную клиническую картину.
Принципы патогенетической терапии острого панкреатита заключаются в уменьшении функциональной активности поджелудочной железы (голод, откачивание через зонд желудочного содержимого, чтобы оно не попадало в кишечник). Применяются также препараты, снижающие протеолитическую активность, и антибиотики в качестве профилактики инфекционных осложнений. Для снятия или снижения интенсивности болевого синдрома назначаются мощные анальгезирующие препараты. В крайних случаях осуществляется хирургическое вмешательство с вскрытием капсулы pancreas и ее дренированием.
Терапия хронического панкреатита является более консервативной и заключается в назначении щадящей диеты и лечении развивающихся при нем нарушений всасывания пищи в тонком кишечнике. Категорически запрещается употребление алкоголя. Кроме того, проводится лечение нередко присоединяющегося к процессу сахарного диабета.
СЛАЙД 12
Основные функции печени
Печень выполняет в организме ряд важнейших функций, являясь метаболическим центром, связывающим между собой различные его системы и определяя тем самым поддержание гомеостаза организма. В печени человека содержится, в среднем, более 300 биллионов(!) гепатоцитов, и в каждом из них происходит около тысячи различных биохимических реакций.
Печень обладает следующими функциями:
1. Пищеварительная. Выделяемая печенью желчь является важным элементом процесса пищеварения, поскольку содержащиеся в ней желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры, способствуя тем самым их расщеплению.
2. Белково-синтетическая. В печени синтезируется значительная часть белков плазмы крови: альбумины (100%), - глобулины (70 - 90%), - глобулины (50%); ряд белков – факторов свертывания крови: протромбин, фибриноген, проакцелирин и др.; осуществляется синтез мочевины; образуются, а также подвергаются дезаминированию, трансаминированию и декарбоксилированию аминокислоты.
3. Участие в углеводном обмене. Клетки печени являются “накопителями” гликогена, составляющего до 20% от ее веса. Кроме того, в печени протекает ряд реакций углеводного обмена, таких как синтез гликогена, глюконеогенез , гликогенолиз и др.
4. Участие в обмене липидов. В печени осуществляется синтез триацилглицеринов, липопротеинов (ЛПОНП и ЛПВП), фосфолипидов, свободных жирных кислот, значительной части эндогенного холестерина; происходит образование кетоновых тел.
5. Участие в обмене витаминов. В клетках печени происходит синтез витамина А из каротина, образуется биологически активная форма витамина B2 (пиридоксальфосфат), фолиевая кислота. Кроме того, печень является депо витаминов A, D, K, C, PP, B12 (последний откладывается в виде образующегося в печени комплекса цианкобаламина), а также через желчеобразование и желчевыделение способствует всасыванию в кишечнике жирорастворимых витаминов.
6. Участие в минеральном обмене. В печени депонируются такие важные для организма микроэлементы, как медь, цинк, железо.
7. Участие в пигментном обмене. Проходящий с кровью через печень пигмент - так называемый непрямой билирубин, соединяясь с остатками глюкуроновой кислоты, превращается в прямой, из которого в последующем образуются уробилин и стеркобилин.
8. Влияние на процессы гемокоагуляции. Как уже указывалось, в печени синтезируются факторы свертывающей системы крови: протромбин, фибриноген, проакцелирин; образуется в тучных клетках печени и накапливается в ней самый мощный антикоагулянт – гепарин.
9. Печень является частью иммунной системы организма, самым крупным скоплением иммуннокомпетентных клеток (Купферовские клетки).
10. Обеспечение барьерной функции. В печени инактивируется ряд токсических веществ, в частности, в ее клетках происходит обезвреживание эндогенно образовавшегося аммиака.
11. Печень участвует и в обеспечении нормального кровообращения, так как ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым величину ОЦК.
12. Печень играет важную роль в метаболизме гормонов. В ней, наряду с глюкокортикоидами, разрушаются тироксин, антидиуретический гормон, альдостерон, эстрогены, инсулин.
Такое многообразие функций печени и обуславливает, с одной стороны, участие этого органа в ряде важнейших защитно-приспособительных реакций, а с другой, является причиной перестройки и нарушения ее деятельности при различных патологических процессах, поражающих другие органы и системы.
СЛАЙД 13
Экспериментальное моделирование нарушений функций печени
Поскольку многие механизмы развития патологических процессов в печени выявляются в эксперименте, необходимо остановиться на одном важном экспериментальном методе исследования и моделирования нарушений ее функции.
Прямая фистула Экка. Этот метод, предложенный в 1877 г. русским ученым Н.В.Экком в лаборатории Н.В.Тарханова, заключается в создании у собак анастомоза между нижней полой и воротной венами и одновременной перевязке воротной вены выше анастомоза. После такой операции вся кровь, оттекающая от органов брюшной полости, начинает поступать, минуя печень, в нижнюю полую вену (раздел А на текущем слайде). В результате создается возможность для изучения антитоксической (барьерной) функции печени. Появление симптомов, связанных с выключением этой функции, зависит от состава потребляемой животными пищи. Через 3 - 4 дня при кормлении мясной пищей или через 10 - 12 дней при использовании молочно-растительной диеты у животного появляются атаксия, “манежные” движения, периодические клонические и тонические судороги. При этом обнаруживаются снижение синтеза белков, нарушение образования желчи, расстройства холестеринового обмена и нарастание аммиака в крови.
Обратная фистула Экка-Павлова. В 1893 г. И.П.Павлов видоизменил схему операции Экка. Он предложил после наложения анастомоза между воротной и нижней полой веной перевязывать выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. При этом в печень устремляется кровь не только из желудочно-кишечного тракта, но и из задней половины туловища (раздел Б на текущем слайде), что приводит к повышению давления в воротной вене (портальной гипертензии). Одним из последствий такой операции является развитие кава-кавальных и порто-кавальных анастомозов. Через 3 – 4 недели после наложения обратной фистулы формируются достаточно развитые коллатерали для того, чтобы полностью удалить печень без серьезных нарушений системного кровообращения.
Однако полное удаление печени несовместимо с жизнью организма. В ближайшие 5 - 8 часов после этой операции у собак появляется мышечная слабость, адинамия, содержание глюкозы в крови быстро и прогрессивно снижается, развивается гипогликемическая кома, приводящая к гибели животного. Если собакам после полной экстирпации печени вводить глюкозу, то их жизнь можно продлить до 12 – 15 ч. В этой ситуации гибель животного наступает на фоне неуклонного нарастания в крови аммиачных соединений и снижения содержания мочевины.
Частичное удаление печени (до 3/4 органа) не влечет за собой резких нарушений обмена веществ, поскольку ее оставшаяся часть прекрасно регенерирует и позволяет поддерживать функциональную активность печени на достаточном уровне.
СЛАЙД 15
Нарушения желчеобразования, желчевыделения и обмена желчных пигментов
Образование и выделение желчи является одной из важнейших специфических функций печеночных клеток. В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли Na, К, Са и вода. При ингибировании синтеза желчных кислот и нарушении поступления желчи в кишечник затрудняется эмульгирование и всасывание в нем жиров и жирорастворимых витаминов (А, D, E и К), не активируется панкреатическая липаза, ухудшается кишечная перистальтика, меняется состав микрофлоры кишечника.
Основным желчным пигментом, находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина, который, в свою очередь, представляет собой продукт окислительно-восстановительной трансформации гемоглобина эритроцитов. Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит, главным образом, в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС; в последнее время ее принято именовать системой мононуклеарных фагоцитов) печени и, частично, – в клетках РЭС костного мозга, селезенки и других органов. Следовательно, содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. В течение суток у человека разрушается примерно 1% циркулирующих эритроцитов, что дает около 8 г гемоглобина. Дополнительное количество билирубина образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов, а также из белков, содержащих гем (миоглобин, цитохромы и др.). Таким образом, в общей сложности за сутки образуется 100 - 250 мг непрямого билирубина. В норме в крови его концентрация не превышает 16 мкмолей/л. “Непрямым” билирубин называется по той причине, что в крови он, не растворимый в воде, находится в плазме в комплексном соединении с транспортным белком (альбумином) и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха. Положительная реакция непрямого билирубина с этим реактивом возможна только после осаждения транспортного белка спиртом. Соединенный с белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках почек и отсутствует в моче.
Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой связанный с глюкуроновой кислотой билирубин не соединен с белком, то он дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха. “Глюкуронизация” билирубина повышает растворимость в воде, снижает токсичность и способствует его селективной экскреции в желчные капилляры. Однако незначительное количество прямого билирубина может транспортироваться обратно в кровеносные капилляры, поэтому в норме в крови обнаруживается небольшое количество прямого билирубина (до 5,0 мкмолей/л).
Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике – в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них энергозависимому ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена, всасываясь в нижнем отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по портокавальным анастомозам попадает в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген легко проходит почечный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. Естественный, соломенно-желтый цвет мочи обусловлен также содержащимися в ней в норме пигментами - урохромами, а коричневый цвет испражнений – стеркобилином.
Выделяемый с мочой стеркобилиноген раньше называли уробилиногеном, подчеркивая тем самым, что он выделяется из организма не с испражнениями, а с мочой. Однако уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью; появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени.
Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина.
СЛАЙДЫ 16 и 17
Классификация, этиология и патогенез желтух
Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают надпеченочные (гемолитические), печеночные и подпеченочные (обтурационные) желтухи.