Роль нарушений нейрогуморальной регуляции в ульцерогенезе

Нейрогенные механизмы ульцерогенеза

Значение нейрогенных механизмов в развитии язвенной болезни подтверждается рядом наблюдения.

Хорошо известна возможность воспроизведения в эксперименте язвенного поражения слизистой желудка путем раздражения или повреждения различных отделов центральной нервной системы. Особенно выраженное изъязвление желудочно-кишечного тракта отмечается при воздействии на гипоталамус, острое раздражение передних отделов которого приводит к увеличению объема секреции желудочного сока и повышению в нем концентрации соляной кислоты. Хроническое раздражение гипоталамуса у собак резко усиливает кислотно-пептическую активность желудочного сока и вызывает эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка. При раздражении серых ядер гипоталамуса усиливается желудочная моторика. Это усиление можно снять посредством ваготомии, что доказывает участие парасимпатической нервной системы в механизмах язвообразования. Влияние блуждающих нервов на желудок реализуется стимуляцией секреции соляной кислоты и гастрина и потенцированием гастринового эффекта на париетальные клетки. Повышение тонуса парасимпатических нервов, меняет не только секреторную активность, но и моторику желудочно-кишечного тракта с возможным возникновением рефлюкса желчи – забрасывания дуоденального содержимого в желудок.

О весьма важном значении функционального состояния центральной нервной системы и вызываемых ею изменений гормонального фона свидетельствуют так называемые стрессовые язвы, получаемые в эксперименте у крыс различными стрессорными раздражителями (иммобилизация, охлаждение, действие электрического тока). Стрессы могут быть причиной развития язв желудка и у человека.

Эндокринные механизмы ульцерогенеза

Под влиянием психоэмоционального стресса гипоталамус начинает выделять рилизинг-факторы, усиливающие выделение передней долей гипофиза адренокортикотропина, который в свою очередь вызывает выброс надпочечниками в кровь кортикоидов и адреналина.

Глюкокортикоиды, выделяемые корой надпочечников, уменьшают образование в желудке защитной слизи и, способствуя развитию спазма сосудов желудка, снижают уровень регенерации его слизистой. С другой стороны, они повышают переваривающую силу желудочного сока, усиливая его агрессивные свойства. Избыток глюкокортикоидов способствует реализации местных факторов ульцерогенеза.

Известно, что язвенные поражения желудочно-кишечного тракта являются одним из частых осложнений длительной терапии адренокортикотропином и глюкокортикоидами.

Естественно, нельзя отождествлять патогенетическую сущность лекарственных стероидных язв и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако то, что активация гипофизарно-надпочечниковой системы является одним из важных патогенетических механизмов этого заболевания, не вызывает сомнений.

Не только глюкокортикоиды принимают участие в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта и возможных механизмах ульцерогенеза. В экспериментах показано, что минералокортикоиды снижают (вплоть до полной остановки) вызванную гистамином желудочную секрецию, а также предотвращают или задерживают развитие язвы при введении атофана. Эти эксперименты, а также клинические наблюдения дают основание полагать, что при язвенной болезни имеется тенденция к понижению минералокортикоидной функции надпочечников. Механизм этой гипофункции, возможно, связан с электролитными нарушениями в организме, вызванными желудочной гиперсекрецией. Поскольку минералокортикоиды, с одной стороны, ингибируют желудочную секрецию, а с другой, принимают участие в обеспечении трофических процессов в желудочной стенке, весьма вероятно, что их недостаточность может быть одним из механизмов ульцерогенеза, так как она изменяет соотношение между факторами защиты и агрессии в слизистой желудка в пользу последних.

СЛАЙД 36

Общий патогенез язвенной болезни

На текущем слайде представлен общий патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эта схема, естественно, отражает лишь самые общие закономерности патогенеза язвенной болезни, без многих деталей и конкретных механизмов, разобранных на предыдущих слайдах, поскольку полная детализация процесса сделала бы данную схему неудобочитаемой.

В развитии язвенной болезни можно выделить следующие пять этапов.

Первый этап включает в себя психоэмоциональный стресс, в результате которого происходит развитие в гипоталамических центрах состояния патологического доминантного возбуждения.

Второй этап выражается в наступающих в организме изменениях нейрогуморальной регуляции: повышении тонуса парасимпатического, и симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также усилении секреции гипофизом адренокортикотропина.

На третьем этапе в процесс включается ряд конкретных местных механизмов ульцерогенеза, в результате чего активируется секреция и моторика желудка, ослабевают защитные функции слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникает спазм сосудов стенки желудка и duodenum и т.д. Главными пусковыми механизмами этого этапа являются нейрогенный и глюкокортикоидный.

Четвертый этап – это повреждение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате ее “подготовки” к ульцерогенезу факторами третьего этапа и воздействия мощного повреждающего внешнего фактора.

Пятый этап - развитие язвенной болезни.

Изменения, развивающиеся в организме на четвертом и пятом этапах, по принципу обратной связи поддерживают и усиливают состояние патологического доминантного возбуждения в гипоталамических центрах.

Таким образом, можно сказать, что в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возникает комбинация воздействий на эти органы трех факторов: нервного и эндокринного, “готовящих “ их стенку к образованию язвы и мощного повреждающего внешнего фактора, связанного с нарушениями питания.

СЛАЙД 39

Врождённая кишечная непроходимость

Врожденная кишечная непроходимость связана с пороком внутриутробного развития, недоразвитием кишечника, и может быть ликвидирована лишь пластической операцией.

Приобретённая кишечная непроходимость

Приобретённая кишечная непроходимость возникает в результате какого-либо патологического процесса, развивающегося либо в желудочно-кишечном тракте, либо в его регуляторных системах.

Механическая кишечная непроходимость

Приобретенная механическая кишечная непроходимость может возникнуть в результате закупорки кишечника изнутри (например, опухолью, клубком аскарид и др.). Это – обтурационный тип. Странгуляционная форма, связанная с нарушением проходимости и кровообращения части кишечника, возникает либо при перекруте кишечной петли, либо при сдавлении соответствующего брыжеечного сосуда опухолью, рубцом, воспалительным инфильтратом. Может также наблюдаться смешанный тип механической кишечной непроходимости.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость связана с нарушениями перистальтики кишечника в результате длительного сильного спазма участка кишки (спастический тип) или при его параличе (паралитический тип). В обоих случаях кишечная непроходимость имеет нейрогенный генез и может возникнуть на фоне перитонита, послеоперационной атонии кишечника, при отравлениях и в результате центральных нейрогенных расстройств.

СЛАЙД 40

Стадии кишечной непроходимости

Течение кишечной непроходимости имеет стадийный характер.

В первую стадию приобретенной кишечной непроходимости основными симптомами являются резкие боли в животе, отсутствие стула, рвота. Из-за болевого синдрома может развиться шоковое состояние. Во вторую стадию на первый план выходит токсемия, возникающая из-за всасывания в кишечнике токсических продуктов из его застойного участка. Кроме того, присоединяются симптомы, обусловленные голоданием, так как больной страдает полным отсутствием аппетита. Происходят нарушения водно-электролитного обмена, вследствие чего наблюдается сгущение крови и повышение ее вязкости. В третью стадию определяющим патогенетическим моментом является повреждение самого кишечника вследствие нарушения его кровоснабжения и растяжения накапливающимися в нем газами. В результате наступает некроз и гибель кишечной стенки.

Лечение кишечной непроходимости направлено на устранение причины, ее вызвавшей, поднятие тонуса кишечной мускулатуры, нормализации водно-электролитного обмена, реологических свойств крови. При спастическом типе динамической формы кишечной недостаточности она может быть ликвидирована в результате поясничной новокаиновой блокады.

СЛАЙД 45

Развитие пернициозной анемии

При удалении значительной части желудка, особенно его фундальной части, может развиться анемия Аддисона-Бирмера. Как указывалось выше (раздел «Патофизиология крови (1)»), обкладочные клетки фундальной части продуцируют гастромукопротеин (внутренний фактор Касла), который, соединяясь с витамином В₁₂, дает последнему возможность всасываться в кишечнике. В случае снижения выработки гастромукопротеина или его полного отсутствия всасывание витамина В₁₂ в кишечнике нарушается и возникает пернициозная анемия.

Демпинг-синдром

Серьезным осложнением резекции желудка является демпинг-синдром. В результате значительного уменьшения объема желудка при его обширной резекции (или при гастрэктомии) в сочетании с широким анастомозом между оставшейся частью желудка и петлей тонкого кишечника, у больных в послеоперационном периоде при приеме больших количеств углеводной пищи может возникать состояние гипогликемии. Оно проявляется тошнотой, потливостью, тахикардией, сонливостью, апатией, в тяжелых случаях – вплоть до развития полного симптомокомплекса гипогликемической комы. Дело заключается в том, что пища не задерживается в маленьком остатке желудка (а при тотальной гастрэктомии желудка попросту нет) и в большом количестве поступает (“проваливается”) в кишечник, где быстро расщепляется кишечными ферментами и столь же быстро всасывается. Сильное углеводное раздражение стимулирует выброс в кровь больших количеств инсулина, который и вызывает симптомы гипогликемии. Кроме состояния гипогликемии, демпинг-синдром проявляется чувством тяжести в подложечной области, схваткообразными болями в животе и жидким стулом. Эти симптомы обусловлены попаданием в кишечник из желудка гипертонической жидкости с высокой осмолярностью, что вызывает быструю и интенсивную секрецию воды в просвет тонкого кишечника. Это приводит, с одной стороны, к гиповолемии, а с другой, – к переполнению тонкой кишки, усилению ее моторики. Фактором, способствующим развитию поносов, в данном случае является также раздражение кишечника большими комками грубой пищи.

Профилактика “демпинг-синдрома” заключается в частом питании небольшими порциями при отсутствии в питании чистого сахара и уменьшении количества углеводов вообще.

МАЛЬАБСОРБЦИЯ

(синдром недостаточности всасывания)

Мальабсорбция – это симптомокомплекс, возникающий вследствие расстройства всасывания в тонкой кишке, нередко сочетающийся с синдромом недостаточности пищеварения. Различают первичный и вторичный синдром недостаточности всасывания. Причина возникновения первичного синдрома недостаточности всасывания – наследственные нарушения структуры слизистой оболочки кишечной стенки и генетически обусловленная кишечная ферментопатия. Механизм развития вторичного синдрома недостаточного всасывания - приобретенные структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, возникающие, в том числе, и вследствие массивных операций на желудочно-кишечном тракте. Основным патогенетическим механизмом этого патологического состояния является нарушение внутрикишечного переваривания пищевых продуктов и ускоренное прохождение содержимого по кишечнику. Последнее, как раз, и возникает в оперированном желудочно-кишечном тракте. В результате этого в тонком кишечнике развиваются хронические дистрофические и атрофически-склеротические изменения слизистой оболочки кишки, укорочение и уплощение ворсин и крипт, резкое сокращение числа микроворсинок, развитие фиброзной ткани в стенке кишки с нарушением в ней циркуляции крови и лимфы, расстройство процессов пристеночного пищеварения. Все перечисленные изменения приводят к недостаточному поступлению в организм продуктов гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов через кишечную стенку. Для клиники синдрома мальабсорбции характерны постепенное истощение больного, расстройство всех видов обмена веществ (белкового, жирового, витаминного, водно-солевого), дистрофические изменения во внутренних органах с постепенно возникающими нарушениями их функций, а также постоянная стеаторея, креаторея и амилорея. Развивается гипопротеинемия (в основном за счет альбуминов), гипохолестеринемия, гипокальциемия, умеренная гипогликемия. При гипопротеинемии ниже 40-50 г/л возникают гипопротеинемические отеки. Характерны полигиповитаминоз, остеопороз, анемия, трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирующая атрофия мышц, общая слабость. В тяжелых случаях наблюдаются психические расстройства, ацидоз, кахексия. Если мальабсорбция развилась в результате операции на желудочно-кишечном тракте и устранение основного заболевания невозможно, симптоматическую терапию: парентеральное питание, введение витаминов, плазмы, белковых гидролизатов, раствора глюкозы, питательные кишечные клизмы, коррекция нарушений электролитного обмена.

Синдром «приводящей петли»

Если в результате операции приводящее колено анастомоза топографически оказывается расположенным ниже его отводящего колена), пища из желудка может поступать в приводящее колено, а оттуда забрасываться обратно в желудок. Возникает порочный круг (в хирургической литературе эта ситуация получила название “синдром приводящей петли”), когда пища циркулирует между желудком и приводящим коленом анастомоза, что ведет к нарушению моторики оставшейся части желудка, застою пищи и другим осложнениям.

Нарушения «гармонии пищеварительного тракта»

При резекции желудка, а также при различных операциях на кишечники могут возникать состояния, которые называют “нарушениями гармонии пищеварительного тракта”.

В нормальном организме пища совершает следующий путь: пищевод  желудок  двенадцатиперстная кишка  тонкий кишечник  толстый кишечник  прямая кишка. При этом пищевой комок последовательно подвергается воздействиям, ферментов, локализованных в различным отделах пищеварительного тракта: сначала – в желудке, затем – в duodenum, потом – в тонком кишечнике. После резекции желудка и наложения гастроэнтероанастомоза культя двенадцатиперстной кишки остается “в стороне” от пути прохождения пищи и выделение панкреатического сока и желчи будет стимулироваться не прямо (в результате раздражения слизистой duodenum пищевым комком), а опосредованно – с желудка и тонкого кишечника. Это изменит интенсивность отделения желчи и панкреатического сока, а, следовательно, повлияет и на процесс ферментации пищи.

Нарушения клапанного аппарата ЖКТ

Известный российский хирург Я.Д.Витебский сформулировал концепцию о клапанном аппарате желудочно-кишечного тракта. Он показал, что пищеварительный тракт имеет ряд клапанов, биологический смысл которых заключается в защите его вышележащих отделов от рефлюкса (то есть от заброса содержимого из дистальной части). Некоторые из этих клапанов локализованы на границах последовательного перехода одного отдела желудочно-кишечного тракта в другой (кардия и привратник желудка, сфинктеры толстой кишки). В основе функции таких клапанов лежит наличие рефлекторно функционирующих циркулярных сфинктеров. Другие клапаны Т- образного характера, имеют сложное строение, важнейшей особенностью которого является наличие выступающего отрезка проксимальной части в дистальную (как, например в фатеровом соске в duodenum, баугиниевая заслонка в илео-цекальном соединении). Эти клапаны предохраняют проксимальные отделы пищеварительного тракта от повреждения содержимым дистальных отделов, то есть выполняют барьерную функцию. При деформации этих клапанов (а это может быть результатом как врожденных дефектов развития, так и результатом хирургических операций, проведенных без учета анатомии клапанного соединения) может возникнуть рефлюкс, что поведет в свою очередь к развитию патологических процессов в той части желудочно-кишечного тракта, которая расположена над этими клапанами. Так, например, при нарушении клапана в области илео-цекального угла, может возникнуть рефлюкс-энтерит, то есть воспаление тонкого кишечника в связи с забросом в его просвет содержимого толстого кишечника (где, в частности, концентрация микробов на несколько порядков выше, чем в содержимом тонкого кишечника). Согласно концепции Я.Д.Витебского такой механизм может лежать в основе самых различных заболеваний системы пищеварения.