(Цит. По в.В.Шульговскому: Основы нейрофизиологии: Учебное пособие— м.: Аспект Пресс, 2002.— с. 277.)
Регуляция пищевого поведения осуществляется рядом структур ЦНС и прежде всего двух взаимодействующих центров – центром голода (латеральное ядро гипоталамуса) и центром насыщения (вентромедиальное ядро гипоталамуса). Электрическая стимуляция центра голода провоцирует акт еды у сытого животного, тогда как стимуляция центра насыщения прерывает прием пищи. Разрушение центра голода вызывает отказ от потребления пищи (афагия) и воды, что часто приводит к гибели животного. Электрическая стимуляция латерального ядра гипоталамуса увеличивает секрецию слюнных и желудочных желез, желчи, инсулина, усиливает моторную деятельность желудка и кишечника. Повреждение центра насыщения увеличивает прием пищи (гиперфагия). Практически сразу после такой операции животное начинает есть много и часто, что приводит к гипоталамическому ожирению. При ограничении пищи масса тела уменьшается, но как только ограничения снимают, вновь проявляется гиперфагия, снижающаяся лишь при развитии ожирения. Эти животные проявляли также повышенную разборчивость при выборе пищи, предпочитая наиболее вкусную. Ожирение, следующее за повреждением вентромедиального ядра гипоталамуса, ведёт к изменению обмена глюкозы, повышению уровня холестерина и триглицеридов в крови, снижению уровня потребления кислорода и утилизации аминокислот. Электрическая стимуляция вентромедиального гипоталамуса уменьшает секрецию слюнных и желудочных желез, инсулина, моторику желудка и кишечника. Таким образом, можно заключить, что латеральный гипоталамус вовлечен в регуляцию метаболизма и внутренней секреции, а вентромедиальный гипоталамус оказывает на нее тормозное влияние.
В норме сахар крови является одним из важных (но не единственным) факторов пищевого поведения. Его концентрация весьма точно отражает энергетическую потребность организма, а величина разности его содержания в артериальной и венозной крови тесно связана с ощущением голода или сытости. В латеральном ядре гипоталамуса имеются глюкорецепторы (нейроны, в мембране которых есть рецепторы к глюкозе), которые тормозятся при увеличении уровня глюкозы крови. Установлено, что их активность в значительной степени определяется глюкорецепторами вентромедиального ядра, которые первично активируются глюкозой. Гипоталамические глюкорецепторы получают информацию о содержании глюкозы в других частях тела. Об этом сигнализируют периферические глюкорецепторы, находящиеся в печени, каротидном синусе, стенке желудочно-кишечного тракта. Таким образом, глюкорецепторы гипоталамуса, интегрируя информацию, получаемую по нервным и гуморальным путям, участвуют в контроле приема пищи.
Получены многочисленные данные об участии различных мозговых структур в контроле приема пищи. Афагия (отказ от пищи) и адипсия (отказ от воды) наблюдаются после повреждения бледного шара, красного ядра, покрышки среднего мозга, черной субстанции, височной доли, миндалины. Гиперфагия (обжорство) развивается после повреждения лобных долей, таламуса, центрального серого вещества среднего мозга.
Несмотря на врожденный характер пищевых реакций, многочисленные данные показывают, что в регуляции приема пищи важная роль принадлежит условнорефлекторным механизмам. Это является основной причиной переедания и, следовательно, приобретения лишней массы тела современным человеком. В регуляции пищевого поведения участвуют многие факторы. Общеизвестно влияние на аппетит вида, запаха и вкуса пищи. Степень наполнения желудка также влияет на аппетит. Хорошо известна зависимость приема пищи от температуры окружающей среды: низкая температура стимулирует прием пищи, высокая – тормозит. Конечный приспособительный эффект всех механизмов, участвующих в пищевом поведении, состоит в приеме количества пищи, сбалансированного по калорийности с расходуемой энергией. Этим достигается постоянство массы тела.
СЛАЙД 16
Нормальный тип желудочной секреции
Как известно, в желудочной секреции различают две фазы: сложнорефлекторную и нейрохимическую. В сложнорефлекторную фазу пища еще не попадает в желудок и стимуляция желудочной секреции осуществляется или условно - рефлекторно (вид пищи, ее запах и др.), или безусловно - рефлекторно (с рецепторов ротовой полости). Нейрохимическая фаза начинается тогда, когда пища уже попала в желудок и непосредственно воздействует на его рецепторы. В обеих фазах есть свои особенности секреции и моторики, но в целом можно сказать, что в каждую из этих фаз выделяется примерно одинаковое количество желудочного сока, и моторика желудка является равномерной.
Тормозной тип желудочной секреции
Секреция и моторика снижены в обе фазы. Тормозной (и астенический) типы желудочной секреции характерны для опухолевых заболеваний и гипоацидных гастритов.
Возбудимый тип желудочной секреции
Он характеризуется быстрым и интенсивным нарастанием секреции в первую фазу, ее длительным продолжением и относительно медленным спадом во вторую фазу. Однако соотношение интенсивности секреции между фазами остается нормальным. Моторика желудка характеризуется гиперкинезом. Данный тип характерен в основном для гиперацидных гастритов (хотя при невысоком превышении уровня кислоты в желудочном соке может наблюдаться и инертный тип).
Инертный тип желудочной секреции
В первую фазу секреция нарастает медленно, но затем долго держится на высоком уровне и медленно угасает. Аналогично ведет себя и моторика. Инертный тип желудочной секреции может наблюдаться при слабых (с небольшим повышением уровня кислотности) гиперацидных гастритах, но чаще он связан с особенностями нервной регуляции секреции и моторики желудка.
Астенический тип желудочной секреции
В первую фазу происходит быстрое нарастание секреции и наблюдается бурная моторика, но этот процесс длится недолго, Во вторую фазу наблюдается быстрый спад секреции и гипокинезия желудка. Астенический (и тормозной) типы желудочной секреции характерны для опухолевых заболеваний и гипоацидных гастритов.
Хаотический тип желудочной секреции
Он характеризуется отсутствием каких - либо закономерностей динамики секреции и моторики желудка. Такой тип секреции чаще всего наблюдается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
СЛАЙД 21
Язвенная болезнь: определение, история и статистика
Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение и характеризующееся возникновением дефекта в слизистой оболочке желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки.
Первые указания на существование язв желудка можно найти еще в трудах великих врачей древности - Гиппократа, Галена, Цельса, а подробное морфологическое описание таких язв было дано в XVIII веке Морганом. Основоположником же учения о язвенной болезни желудка является Крювелье, который в 1829 - 1835 годах обобщил результаты многолетних наблюдений за больными, страдающими этой патологией. Через 80 лет, в начале XX века, было установлено, что язвенный дефект может быть локализован не только в желудке, но и в слизистой двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез этой болезни стали изучаться сравнительно недавно, и лишь в 50-х годах текущего столетия начались подробные исследования нейрогенных, а позднее - эндокринных факторов, которые играют важную роль в возникновении данной патологии. Результаты этих исследований и позволили установить, что, несмотря на различную локализацию язвы (в желудке или в двенадцатиперстной кишке), процессы ее развития едины, и это заболевание можно назвать одним термином - язвенная болезнь.
Язвенная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний, которым страдает в различных регионах нашей планеты от 0.5 до 7.5%, а в отдельных странах - до 15% всего взрослого населения, Частота ее за последнее столетие возросла в 100 раз. Заболевают язвенной болезнью люди преимущественно в возрасте 35 - 50 лет, мужчины – в 4 - 5 раз чаще, чем женщины, сельское население подвержено этому заболеванию меньше, чем городское. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3 - 4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Значительное распространение этого заболевания в последние десятилетия связывают с интенсивной индустриализацией и урбанизацией и обусловленными этим чрезмерными эмоциональными нагрузками, изменением ритма жизни, вредным воздействием шума, загрязнением окружающей среды, ведущим к развитию гипоксии. Несомненное влияние на распространенность язвенной болезни оказала вторая мировая война – заболеваемость язвенной болезнью во время войны и после нее резко возросла.
СЛАЙД 24
Каллёзная язва желудка
К предраковым (прекарциноматозным) состояниям относятся хронические пролиферативные воспаления. На роль длительного воспалительного процесса в развитии рака указывал еще Рудольф Вирхов. Правда, он предполагал, что именно воспаление – единственная причина рака. И хотя теперь ясна ошибочность этого утверждения Вирхова, тем не менее, он был прав, говоря о возможной связи этих двух процессов. Однако не всякое пролиферативное воспаление следует считать предраковым состоянием. Для этого необходимо еще и то, чтобы клетки воспалительного очага постоянно подвергались воздействию какого-то фактора, ведущего к развитию в них дистрофии. Сочетание пролиферации, то есть бурного разрастания клеток, с дистрофией, то есть с извращением их метаболизма, создает благоприятный фон для малигнизации – превращения нормальных клеток в злокачественные. Наиболее известным предраковым состоянием этого типа является каллезная язва желудка. Это – не просто дефект слизистой желудочной стенки, но сочетающееся с ним воспаление этого участка, края которого покрыты атрофированными, дистрофически измененными и пролиферирующими клетками. По внешнему виду края такой язвы напоминают мозоль (откуда название каллезная, то есть омозоленная). Каллезная язва желудка очень часто переходит в его рак и поэтому является прямым показанием к операции – резекции желудка.
СЛАЙД 25
Психоэмоциональный стресс
В первую группу следует включить нейрогенные факторы, воздействующие прежде всего на психоэмоциональную сферу человека, чрезмерно высокий темп жизни, длительное интеллектуальное напряжение, умственное переутомление, отрицательные эмоции, то есть факторы, вызывающие психическую травматизацию. Интересные данные имеются в этой связи о распространенности язвенной болезни среди медицинских работников. Так, у врачей заболеваемость ею составляет 15 - 17%, у среднего медицинского персонала - 8% и у младшего - только 3.9%. В настоящее время считается доказанным, что интеллектуальный характер работы значительно повышает вероятность возникновения язвенной болезни, а выраженные рост заболеваемости ею в индустриально развитых странах дает основание рассматривать нейрогенные факторы, вызывающие состояние психоэмоционального стресса, в качестве основных причин развития данной патологии.
Пищевой (алиментарный) фактор
Ко второй группе причин возникновения язвенной болезни следует отнести пищевые (алиментарные) факторы. Естественно, что заболевание, при котором страдает, прежде всего, пищеварительная система, а морфологические изменения локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, обнаруживает тесную связь с характером и режимом питания. При этом возможны два основных пути реализации патогенного действия алиментарных факторов – повреждение слизистой желудка различными пищевыми раздражителями и вызываемые пищей секреторные сдвиги, предрасполагающие к развитию язвы.
Первый путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов может быть связан, например, с отрицательным влиянием на слизистую оболочку желудка различных острых приправ, употребление которых характерно для некоторых народностей. Так, в Грузии, где особенностью питания являются острые блюда, заболеваемость язвенной болезнью в 2.5 раза выше, чем в Российской Федерации. Одни из самых высоких показателей заболеваемости язвенной болезнью отмечаются в индийских штатах Травенкор и Мадрас. При изучении характера питания жителей этих штатов было установлено, что если экспериментальных животных держать на привычной для данного населения диете, то у них довольно быстро возникает атрофия слизистой желудка с последующим развитием язвы. Речь при этом идет о добавлении в пищу различных раздражающих веществ типа орехов бетеля и других приправ. Значительную распространенность язвенной болезнью в Восточной Африке и Индонезии также связывают с употреблением большого количества продуктов, резко раздражающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Второй путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов, по-видимому, связан с влиянием различных видов пищи на характер желудочного сокоотделения. Еще классическими работами И.П.Павлова была показана, с одной стороны, высокая дифференцированность сокоотделения на различные виды пищи, а с другой, – определенная инертность пищеварительных желез, устойчивость их динамического стереотипа. Частое употребление сокогенных продуктов (главным образом, мясных) способствует выделению больших количеств желудочного сока высокой кислотности, что при склонности к гиперацидному состоянию создает предпосылки для повреждения слизистой. Кроме того, широкое использование в экономически развитых странах рафинированных жиров (то есть освобожденных от белка и углеводов) приводит к снижению способности пищи связывать соляную кислоту. Возникающий в связи с этим относительный избыток последней является фактором, предрасполагающим к язвообразованию, так как он резко повышает переваривающую силу желудочного сока. Аналогично рассматривается и возможная роль чрезмерного употребления кофе, который при малых буферных свойствах мощно стимулирует желудочную секрецию.
К алиментарным причинам нарушения желудочной секреции относится и нерегулярное питание, которое влечет за собой “голодную” гиперсекрецию, что, в свою очередь, создает предпосылки для кислотно-пептического повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пероральные медикаменты
В третью группу этиологических факторов язвенной болезни необходимо включить некоторые перорально принимаемые медикаменты. Одни из них (например, салициловая кислота и ее производные) обладают способностью прямо повреждать слизистую желудка вплоть до возникновения очагов некроза. (Именно поэтому аспирин рекомендуется принимать только после еды, когда его кислотные свойства будут нейтрализоваться пищей, а секреция соляной кислоты ослабевает). Другие препараты (например, кортикостероиды) изменяют характер желудочной секреции и снижают интенсивность образования защитной слизи, что создает предпосылки для развития язвы.
Медикаментозные язвы чаще возникают остро и локализуются преимущественно в желудке. Они нередко множественны и сочетаются с эрозивными и геморрагическими явлениями. Обычно эти язвы заживают после отмены ульцерогенного препарата.
Helicobacter pylori
К местным факторам ульцерогенеза принадлежат и бактерии, а именно, – бактерии типа Helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.
В цитируемом далее фрагменте из обзора В.А.Шкитина, А.И.Шпирна и Н.Старовойтова «Роль Helicobacter pylori в патологии человека (Смоленская гос. мед. академия; сайт http://www.antibiotic.ru/cmac/2002_4_2/full/128_text.htm) следующим образом определяется роль этой бактерии в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Механизмы возникновения язвы желудка
Helicobacter pylori увеличивает частоту язвообразования либо в результате уменьшения действия факторов защиты, либо за счет увеличения влияния факторов агрессии в желудке. Однако это не может в полной мере объяснить образование язвы желудка.
Оказалось, что липополисахариды наружной мембраны Helicobacter pylori обладают свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка. Это разрывает его связь с интегрином, вследствие чего нарушается целость эпителиального покрова – эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются с образованием микродефектов на поверхности слизистой оболочки. Однако прямого действия Helicobacter pylori на эпителий недостаточно для его разрушения и образования дефекта.
Под влиянием метаболитов реактивного кислорода и миелопероксидазы активированных лейкоцитов развиваются тяжелые деструктивные изменения эпителия, и повреждается эндотелий мелких сосудов, что нарушает микроциркуляцию и трофику стенки желудка.
Кроме того, активируется фактор агрегации тромбоцитов. В результате в микрососудах слизистой оболочки желудка образуются тромбоцитарные агрегаты, а затем – обтурирующие пристеночные тромбы . Это может быть причиной очаговых инфарктов слизистой оболочки желудка, что влечет за собой ее изъязвление. Через поврежденные участки усиливается обратный ток ионов водорода, усугубляя повреждение тканей. Таким образом, можно представить себе связь между Helicobacter pylori и язвой желудка.
При любом повреждении слизистой оболочки усиливается пролиферация эпителия. В краях не только острых язв, но и хронических резко увеличивается количество делящихся клеток. Пролиферация эпителия в краях хронических язв всегда усилена. Но эпителий, наползающий с краев язв на дно, не полностью дифференцирован. В нем очень мало или почти нет мукоида, поэтому он становится легкоуязвимым для соляной кислоты и пепсина, что препятствует заживлению язвенного дефекта.
Кроме того, в зоне изъязвления отмечается недостаточное кровоснабжение, также способствующее пролонгированию существования язвы. Это подтверждается тем, что большинство хронических язв локализуется на малой кривизне, где кровоснабжение слабее, чем в других отделах желудка. При сокращении мышц стенки желудка расположенные здесь артерии сдавливаются, что может вызывать локальную ишемию и некроз.
Регенерация слизистой оболочки как физиологическая, так и репаративная, обеспечивается соотношением новообразования клеток и их гибели, в первую очередь путем апоптоза. При язвенной болезни увеличивается пролиферация эпителия, а в еще большей степени – апоптоз. В экспериментальных исследованиях показано, что пролиферация в краях язв увеличивается на 40%, а гибель клеток путем апоптоза – на 270%. Это может рассматриваться как серьезная причина задержки репаративной регенерации.
Непосредственно Helicobacter pylori не может усиливать апоптоз, так как в краях язв (на регенерирующем эпителии) нет условий для его существования. Вероятно, главную роль в этом играют аммиак и липополисахариды бактерий. При этом активируются Fas-рецепторы (CD95), которые называют «рецепторами смерти». После присоединения к этому рецептору специфического лиганда наступает гибель клетки.
Поставщиками лигандов служат лимфоциты и сами эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка. Активация лигандов также происходит под влиянием Helicobacter pylori. Кроме того, при Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни усилена активность генов, стимулирующих апоптоз (bax), и снижена активность ингибиторов (bcl-2).
Возникновение изъязвления в гастродуоденальной зоне усиливает секрецию эпидермального фактора роста (ЭФР) и увеличивает экспрессию соответствующих рецепторов на эпителиоцитах. Возрастает также синтез PgЕ2 , стимулирующего ангиогенез, пролиферацию эпителия и выработку факторов роста. При инфицировании Helicobacter pylori снижается содержание ЭФР и PgЕ2 в слизистой оболочке желудка. Все это тормозит эпителизацию образовавшихся дефектов.
При увеличении концентрации аммиака в желудочном соке резко возрастает концентрация гидроксипролина в дне язв, больше откладывается коллагена III типа. Коллаген III типа - это незрелый коллаген, который преобладает в ранние фазы воспаления, при формировании келоидных рубцов.
Итак, в дне и краях хронических язв развивается рубцовая ткань, нарушающая трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующая рецидивированию язв.
Механизм возникновения язвы двенадцатиперстной кишки
Колонизация антрального отдела желудка Helicobacter pylori приводит, как указывалось выше, к гиперсекреции соляной кислоты и инфильтрации слизистой оболочки лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Кроме того, Helicobacter pylori влияет на моторику желудка посредством изменения чувствительности рецепторов к холецистокинину. Все это обусловливает выброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Частое попадание желудочного сока с низким рН в двенадцатиперстную кишку в течение длительного времени постепенно приводит к желудочной метаплазии эпителия кишки. Это подготавливает «почву» для проникновения Helicobacter pylori в кишечник: там появляются эпителиоциты с соответствующими рецепторами. Далее патологический процесс протекает аналогично таковому в желудке. Метаплазированный эпителий двенадцатиперстной кишки колонизируется Helicobacter pylori, повреждаются эпителиоциты, возникают дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъязвление. Затем чередуются процессы изъязвления и регенерации с формированием хронической дуоденальной язвы - субстрата язвенной болезни. Надо отметить, что для язвенной болезни характерна высокая степень обсемененности Helicobacter pylori луковицы двенадцатиперстной кишки.
Одного инфицирования Helicobacter pylori для развития хронической язвы недостаточно. Она возникает лишь при наличии ряда других факторов, в первую очередь генетических. Таким образом, только сочетание наследственных факторов с инфицированием Helicobacter pylori создает предпосылки к развитию язвенной болезни ]. Об этом же свидетельствуют и результаты эпидемиологических исследований.
В последние десятилетия отмечается постоянный рост кислотности желудочного сока у жителей большинства развитых стран. Косвенное подтверждение этому - значительное увеличение числа больных рефлюкс-эзофагитом. То, что при этом заболеваемость дуоденальной язвой неуклонно снижается, можно объяснить только резким уменьшением инфицированности Helicobacter pylori в развитых странах.
При уничтожении Helicobacter pylori рецидивов болезни не возникает. Ремиссия длится до тех пор, пока не происходит реинфекция Helicobacter pylori, частота которой не превышает 1,5% в год для взрослых.
Неясна точная роль Helicobacter pylori в развитии язвенного кровотечения. Вероятно, от степени инфицирования зависит частота эпизодов кровотечения, но не его тяжесть.
В заключение данной ссылки надо сказать, что одно время этим бактериям отводили решающую роль в возникновении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, сейчас их начинают считать не более чем одним из этиологических факторов этого заболевания.
Вредные привычки
Несомненную роль в генезе язвенной болезни, играют вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Среди больных язвенной болезнью - около 30% заядлых курильщиков. Никотин, как известно, обладает сосудосуживающим действием, усиливает секрецию и моторику желудка, то есть создает условия, предрасполагающие к ульцерогенезу.
Важную роль в развитии язв играет и алкоголь. От 30 до 60% больных язвенной болезнью регулярно употребляют алкоголь, а приблизительно четверть из них являются хроническими алкоголиками. Клинический опыт свидетельствует о том, что обострения язвенной болезни нередко провоцируются употреблением алкоголя. Кроме того, алкоголизм обычно связан с нарушением ритма питания, качественного и количественного состава пищи, то есть с факторами, способствующими язвообразованию.
СЛАЙД 27
«Желудочная дорожка»
Попадая в желудок, пищевой комок движется по малой кривизне. Этот путь называют «желудочной дорожкой», особенностью которой является слабый подслизистый слой. Вследствие этого пищевой комок (особенно, грубая пища) травмируют слизистую, поскольку она не имеет возможности к достаточному смещению относительно подслизистого слоя. Постоянная травматизация слизистой может способствовать возникновению язвы (кстати, язвы, располагающиеся на малой кривизне желудка, имеют направление своей оси по ходу движения пищевого комка, что косвенно подтверждает данную гипотезу). Однако язвы возникают не только на малой кривизне. Поэтому «травматический» механизм генеза язвы нельзя считать единственным, и даже – главным.
СЛАЙД 28
Избыточная секреция соляной кислоты и пепсина
Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.
Еще в конце прошлого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты, секретируемой оставшейся частью желудка. Так, если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено. На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.
Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.
Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина – гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, – с генетическими факторами.
Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейрогуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.
Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакции обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфофункциональные особенности слизистой желудка.
Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.
Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе. Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.
Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.
Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.
Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки, значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.
Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.
Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.
Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении дуоденогастрального рефлюкса, в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.
Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода. Обратная диффузия последних из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.
Подробнее роль различных факторов в регуляции секреции соляной кислоты в желудке представлена на текущем слайде.
СЛАЙД 29
Лизолецитин
Лизолецитин – 1-ацилглицеро-3-фосфорилхолин, одна из фракций фосфолипидов. Образуется в организме из лецитина под влиянием фермента фосфолипазы. Лизолецитин способен изменять проницаемость биологических мембран, регулирует проницаемость стенок сосудов, участвует в гемолизе эритроцитов, снижает чувствительность миокарда к ацетилхолину.
СЛАЙД 32
Механическая теория
В механической теории Ашоффа основное внимание уделялось вероятной травматизации слизистой желудка пищевыми продуктами, И действительно, в желудке язвы преимущественно располагаются вдоль малой кривизны, на так называемой “желудочной дорожке”, вдоль которой перемещаются пищевые массы, что подтверждает значение фактора травматизации. Однако локализация язвенного дефекта в других областях желудка, а также невозможность экспериментального воспроизведения язв у животных путем травматизации слизистой свидетельствуют о том, что данная теория, по крайней мере, не универсальна.
Воспалительная теория
Определенную актуальность сохраняет до наших дней и получившая развитие в 30-х годах прошлого столетия воспалительная теория, которая предусматривает ведущую роль в генезе язвенной болезни предварительного воспаления слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы.
Поскольку наиболее частым фоном для развития язвенной болезни являются гастриты, воспалительная теория открыла один из возможных механизмов язвообразования. Однако остается неясным, как возникают язвы у людей, в анамнезе которых нет гастрита, а также, почему язвенная болезнь возникает только у малой части страдающих гастритами больных?
Сосудистая теория
Согласно сосудистой теории Вирхова язвообразованию должно предшествовать нарушение кровоснабжения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая несомненную роль атеросклероза желудочных артерий при возникновении язв у людей пожилого возраста, а также то, что на поперечном срезе язва имеет форму “перевернутой елочки” (то есть соответствует разветвлениям кровеносного сосуда), можно предположить, что в определенных условиях сосудистый фактор играет существенную роль в генезе язвообразования.
Пептическая теория
Во многом и сейчас остается актуальной пептическая теория, разработанная Квинке в конце прошлого столетия. Суть ее заключается в том, что для образования язвы желудка определяющее значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Однако против абсолютного принятия этой теории имеются два возражения: 1) у ряда больных кислотность нормальная или даже пониженная и 2) у большого количества лиц, несмотря на резко повышенную кислотность и переваривающую силу желудочного сока, язва не развивается.
Кортико-висцеральная теория
Несомненного внимания заслуживает разработанная К.М.Быковым и И.Т.Курцыным (1952) кортико-висцеральная теория язвенной болезни. Согласно этой теории, основывающейся на классических положениях работ И.П.Павлова о ведущем значении нервной регуляции функции и трофики органов, развитие язвенной болезни представляется как висцеральное, органное проявление коркового невроза, возникающего вследствие перенапряжения и нарушения динамического равновесия основных нервных процессов – возбуждения и торможения, с развитием очага патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка. Несмотря на слишком общий характер этой теории, основные ее положения подтверждаются многочисленными клиническими наблюдениями, согласно которым развитию язвы часто предшествуют отрицательные эмоциональные состояния, вызывающие чувство тревоги, страха и т. п., а также умственное переутомление, работа, требующая большого и длительного сосредоточения внимания. Особенно часто эти факторы оказывают свое патогенное действие при ситуациях, приводящих к изменению динамического стереотипа и сопровождающихся значительным ускорением темпа жизни.
СЛАЙД 33
Весы Шея
Развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.
Соотношение между ними можно представить в виде схемы. известной под названием весов Шея. Именно нарушение динамического равновесия между этими факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни
СЛАЙД 34
Местные факторы ульцерогенеза
Поскольку язвенная болезнь – это, прежде всего, повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рассмотрение конечных патофизиологических механизмов данного заболевания следует начать с выяснения характера тех местных процессов, изменение которых приводит к язвообразованию.
Как указывалось на слайде 33, развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.
Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны, прежде всего, с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1 – 1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Она связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.
При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних. В частности, ионы водорода, проходя через слизистую и проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, поскольку в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке). Они повреждают эндотелий и вызывают частичную или полную окклюзию кровеносных сосудов. Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой приводит к ее повреждению и некрозу. Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который является мощным стимулятором желудочной секреции.
На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейрогуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят образование слизи, создавая, таким образом, предпосылки для возникновения язвы.
К защитным факторам, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток). При отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3 - 4 суток, а производимые в эксперименте её повторные химические ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Удаление в эксперименте до 70 - 90% всей площади слизистой приводило к ее полному восстановлению через 11 недель. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейроэндокринной регуляции или дефицитом необходимого для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.
Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.
Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.
Аналогичные условия создаются и при тех формах хронического гастрита, которые протекают с изменениями лишь части слизистой оболочки. Наблюдения свидетельствуют о том, что язвы большей частью возникают на стыке измененной в результате воспаления и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в той части, где нарушены регенераторные процессы.
Кроме того, встречаются атрофические гастриты с резко выраженным нарушением регенераторных способностей слизистой, протекающие, однако, без секреторной недостаточности. Эти гастриты можно рассматривать как предъязвенное состояние, поскольку атрофированная слизистая менее устойчива к кислотному воздействию, что связано, прежде всего, с нарушением защитного муцинового барьера и созданием предпосылок для обратной диффузии водородных ионов в ткани желудка.
Широкое применение гастроскопии позволило установить, что имеется определенный параллелизм между характером гастрита и локализацией язвы. При язвах тела желудка у большинства больных обнаруживается распространенный атрофический гастрит, в то время как при язвах двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются антральный гастрит и дуоденит, часто сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки желудка.
Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0 – 2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.
Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости внутренней поверхности желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью.
Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.
Еще в конце прошлого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты, секретируемой оставшейся частью желудка. Так, если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено. На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.
Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток. Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина – гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, – с генетическими факторами.
Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейрогуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.
Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакции обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо - функциональные особенности слизистой желудка.
Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.
Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе. Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.
Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.
Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.
Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.
Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.
Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.
Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении дуоденогастрального рефлюкса, в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.
Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода. Обратная диффузия этих ионов из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.
К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.
Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.
При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка – гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 году, когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.
Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5 - 10 раз выше, чем в кишке.
Деятельность гастриновых клеток регулируется сложными механизмами, обладающими видовой специфичностью, и включающимися при действии механических и химических раздражителей. Обильная пища, вообще, а также белки, пептоны и аминокислоты стимулируют образование гастрина, циркулирующего в крови в виде четырех форм, отличающихся друг от друга количеством входящих в них аминокислотных остатков.
Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G - клеток.
Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.
Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимпатических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую основу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя, таким образом, на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.
Заканчивая обзор местных патогенетических механизмов язвенной болезни, следует подчеркнуть, что относительная значимость их различна при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке.
СЛАЙД 35