Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Задания / Курация+больных_педфак

.pdf
Скачиваний:
3
Добавлен:
05.03.2021
Размер:
306.86 Кб
Скачать

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

«Утверждено» Заведующая кафедрой Жданова Т.В. 30.08.2018 г.

Методические указания к практическим занятиям по дисциплине пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика

ТЕМА: Курация больных. Написание историй болезни.

Специальность: 31.05.02 – Педиатрия Уровень высшего образования: специалитет Квалификация: врач-педиатр

г. Екатеринбург

2018 год

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ:Курация больных. Написание историй болезни.

2.ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Сформировать способность и готовность обследовать пациента и на основании полученных результатов формулировать предварительный диагноз. Уметь интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов, необходимых для данной патологии. Продемонстрировать знание частной патологии и конкретно того заболевания, которым страдает курируемый пациент.

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.

1.Закрепить умения проводить расспрос пациента по общепринятому плану (паспортные данные, жалобы, история заболевания, история жизни, дополнительный расспрос).

2.Закрепить методику проведения общего осмотра пациента и исследование по системам.

3.Научиться интерпретировать результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.2.Знания, умения, навыки, соотнесенные с ОК, ОПК, ПК:

шифр

Содержание

знать

 

 

 

 

 

 

 

 

уметь

 

владеть

ОК-1

способностьк

Основы законодательства Российской Федерации по охране

Провестирасспрос

Методами

 

абстрактному

здоровья населения, основные нормативно-технические

больного(и/или)

проведения

 

мышлению,анализу,

документы; основные принципы управления и организации

родственникови

расспроса

 

синтезу;

медицинской помощи населению; ведение типовой учетно-

получитьполную

больного, сбора

 

 

отчетной медицинской документации в ме-дицинских

информациюо

анамнеза.

 

 

организациях.

 

 

 

 

 

 

 

заболевании,

Методами

 

 

План проведения общего осмотра. Критерии оценки состояния,

установив

проведения общег

 

 

сознания, положения больного. Понятие о конституциональном типе.

возможныепричины

осмотра,

 

 

Типы температурных кривых. Виды кожных сыпей. Типы лихорадок.

еговозникновенияв

антропометричес

 

 

Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания, их

типичныхслучаях.

ких

 

 

патогенез, значение анамнеза для диагностики и прогноза

Провести

исследований.

 

 

бронхолегочных

 

заболеваний.

Формы

грудной

клетки:

физикальное

Термометрией

 

 

нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические

обследование

тела,

 

 

формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая,

пациента -общий

регистрацией и

 

 

воронкообразная).

Критерии

симметричности

грудной

клетки,

осмотр;

интерпретацией

 

 

искривленияпозвоночника.

 

 

 

 

 

оценитьсостояние

температурных

 

 

Нормальные параметры экскурсии грудной клетки, дыхания.

пациентадля

кривых.

 

 

Патологические типы

дыхания (Куссмауля, Чейна - Стокса и Биота).

принятиярешенияо

Методами

ОК-8

готовностькработев

Объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная,

необходимости

проведения

 

коллективе,

экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание). План

оказанияему

осмотра грудной

 

толерантно

осмотра, пальпации грудной клетки, сравнительной и топографической

медицинской

клетки,

 

воспринимать

перкуссиилегких.

 

 

 

 

 

 

помощи.

пальпации

 

социальные,

Историю развития аускультации как метода исследования больного.

Провестиосмотра

грудной

 

этнические,

Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в

груднойклетки,

клетки,сравнител

 

конфессиональныеи

развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации.

пальпациигрудной

ьной перкуссии

ОПК-4

культурныеразличия.

Общие правила и технику аускультации. Понятия об основных и

клетки,

легких,

способностьюи

дополнительных(побочных)дыхательныхшумах,механизмихвозник-

сравнительной

топографической

 

готовностью

новения и диагностическоезначение. Характер основныхдыхательных

перкуссиилегких,

перкуссии

 

реализоватьэтические

 

шумов в

норме

и при патологии,

их диагностическое

значение.

топографической

легких.

 

идеонтологические

 

Значение бронхофонии в диагностике. Методы лучевой диагностики

перкуссиилегкихи

Техникой

 

принципыв

 

исследования легких.

Основные жалобы и

их патогенез,

значение

оценитьвыявленные

проведения

 

профессиональной

анамнеза

для

диагностики и

прогноза

заболеваний

системы

изменения.

аускультации

 

деятельности;

 

кровообращения. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз.

Провести

легких.

 

 

 

 

Отличияцентральногоипериферическогоцианоза.

 

 

аускультацию

Чтением

ОПК-6

готовностьюк

Знатьмеханизмобразованиядеформацийвобластисердца,пульсаций,

легкихиоценить

рентгенограмм и

аускультативную

компьютерных

 

ведению

в т.ч. патологических. Характеристики верхушечного и сердечного

 

медицинской

толчока,эпигастральнойпульсаци.Ихдиагностическоезначение.

картину.

томограмм

 

документации;

Планопределенияграницотносительнойиабсолютнойтупостисердца,

Провестиосмотри

легких (в норме).

 

 

сосудистогопучка.Определениеконфигурацииотносительной тупости

пальпациюобласти

Методами

 

 

сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и

сердца,перкуссию

проведенияосмотра

 

 

абсолютнойтупостисердца.

 

 

 

 

 

относительнойи

ипальпации

 

 

Места выслушивания сердца и истинную проекцию его клапанов на

абсолютнойтупости

областисердца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПК-9

способностьюк

переднюю грудную клетку.Отличия систолы от диастолы желудочков

сердца,иоценить

Техникойперкуссии

 

оценке

приаускультации.

 

 

 

 

 

 

 

 

выявленные

относительнойи

 

морфофункциональн

Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения. Основные

изменения.

абсолютнойтупости

 

ых,физиологических

свойства тонов. Изменение тонов в патологии. Трехчленные ритмы

Провести

сердца.Техникой

 

состоянийи

("ритм

перепела",

 

ритмы

 

галопа, маятникообразный ритм

аускультацию

проведения

 

патологических

(эмбриокардия).

Шумы

сердца:

механизм

возникновения,

сердцаиоценить

аускультации

 

процессовв

классификацию,характеристики,диагностическоезначение.

аускультативную

сердца.Методами

 

организмечеловека

Знать план исследования сосудов. Нормальные характеристики при

картину.

проведенияосмотра

 

длярешения

осмотре, пальпации, аускультации. Нормальные характеристики

Провести

ипальпациивени

 

профессиональных

артериальныйпульсаприисследованииегоналучевыхартериях.

исследование

артерий,

 

задач.

Методикуисследованияартериальногодавления.ТоныКороткого.

артерийивен,

исследование

 

 

Методику исследования вен. Отличие венозной и артериальной

исследование

артериального

 

 

пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое

артериального

пульса,определения

 

 

значение.

 

 

 

 

 

 

 

 

пульса,измерение

артериального

ПК-5

готовностьксборуи

 

 

 

 

 

 

 

 

Техникурегистрацияэлектрокардиограммв12отведениях.Понятиеоб

артериального

давленияпометоду

 

анализужалоб

основных,дополнительных игрудныхотведениях.Планрасшифровки

давленияпометоду

Короткова.

 

пациента,данныхего

 

анамнеза,результатов

ЭКГ.Нормальныепоказатели.

 

 

 

 

 

 

Коротковаиоценить

Расшифровкой

 

осмотра,

Векторный принцип анализа ЭКГ. Общие представления о методике

выявленные

ЭКГ.Трактовкой

 

фонокардиографии.

 

Значение

этой

методики

для

диагностики

изменения.

найденных

 

лабораторных,

 

 

заболеванийсердцаисосудов.Показания.

 

 

 

РегистрироватьЭКГ,

изменений.

 

инструментальных,

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография). Показания к

оценивать

Расшифровкой

 

патолого-

назначениюисследования.Диагностическоезначение.

 

выявленные

фКГ,чтениеми

 

анатомическихи

 

 

Понятиеополикардиографическомметодеисследованияиегозначении

изменения.

трактовкойЭхоКГ,

 

иныхисследованийв

 

длясужденияофункциональномсостояниисердца.

 

 

Оценивать

рентгенологических

 

целяхраспознавания

 

 

 

Рентгенологическое

 

исследование

сердца

Определение нижней

изменения,

, радиоизотопных

 

состоянияили

 

 

границы желудка с помощью метода перкуссии, аускультоперкуссии,

выявленныепри

методов

 

установленияфакта

 

аускультоаффрикции и по методу ВД. Образцова

(выявление шума

ЭКГ,ЭхоКГ,

исследования.

 

наличияили

 

плеска желудка). Диагностическое значение выслушивания кишечных

рентгенологических,

Методами

 

отсутствия

 

шумов,шуматрениялистковбрюшины.

 

 

 

радиоизотопных

проведенияосмотра

 

заболевания;

 

 

 

 

Состояние кожных покровов у больных с заболеваниями гепато-

методах

полостирта,живота,

 

 

 

 

билиарной системы., ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные

исследования

поверхностнойи

 

 

ладони,

геморрагии,

желтуха.

Барабанные

палочки,

гинекомастия,

Провестиосмотр

глубокой

ПК-6

способностьк

нарушениероставолос,эритемаладоней.Диагностическоезначение.

полостирта,живота,

пальпацией

 

определениюу

 

пациентовосновных

Планисследованияпечени,желчногопузыря,селезенки.

 

поверхностнуюи

желудка,

 

патологических

Диагностическое значение увеличения размеров селезенки, печени.

глубокую

кишечника.

 

состояний,

Причины возникновения шума трения брюшины в области правого и

пальпациюжелудка,

Перкуссиейи

 

симптомов,

левогоподреберья.

 

 

 

 

 

 

 

 

кишечникаи

аускультацией

 

синдромов

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез. Особенности

оценитьвыявленные

живота.

 

заболеваний,

распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения.

изменения.

Техникой

 

нозологическихформ

Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид

Провести

исследования

 

всоответствиис

больного при уремии. Припухлость, выбухание, асимметрия в

исследование

печени,желчного

 

Международной

поясничнойобласти.

 

 

 

 

 

 

 

печени,желчного

пузыря,селезенки.

 

статистической

Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение.

пузыря,селезенкии

Методами

 

классификацией

Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря.

оценитьвыявленные

определенияасцита.

 

болезнейипроблем,

Методика пальпации правой и левой почки.. Исследование болевых

изменения.

Методикой

 

связанныхсо

точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей.

Провести

исследования

 

здоровьем–Х

Исследованиемочевогопузыря..

 

 

 

 

 

исследование

поясничных

 

пересмотра;

определение верхней границы мочевого пузыря. Методика пальпации

поясничных

областей,перкуссией

 

 

правой и левой почки.. Исследование болевых точек, характерных для

областей,перкуссию

ипальпациейпочеки

 

 

заболеваниймочевыводящихпутей.Исследованиемочевогопузыря.

ипальпациюпочеки

мочевогопузыря.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мочевогопузыряи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оценитьвыявленные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

изменения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ - 4 часов.

5.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать весь пройденный теоретический материал.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ

В палате на пациентах студенты под контролем преподавателя должны:

6.1.Провести расспрос пациента по общепринятому плану (паспортные данные, жалобы, история заболевания, история жизни, дополнительный расспрос).

6.2.Провести общий осмотр пациента и исследование по системам.

6.3.Выписать из истории болезни результаты всех проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Самостоятельная работа студентов:

Перед занятием повторить все методы исследования больных.

Исследование больного проводится по единому плану, и история болезни записывается по единой схеме. Имеются некоторые расхождения в последовательности исследования больного и последовательности записи полученных результатов. Например, мы всегда одновременно производим осмотр, пальпацию и аускультацию артерий и вен, а записываем вначале все об артериях, в том числе пульс и АД, заем о капиллярах и, наконец, о венах.

Обо всех подобных расхождениях было сказано на лекциях и на практических занятиях.

При подготовке своей первой истории болезни пользуйтесь данной схемой. Она принципиально отличается от схемы, предложенной в конце учебника А. А. Шелагурова «Пропедевтика внутренних болезней» тем, что жалобы по системам сконцентрированы в разделе « Дополнительный расспрос», а не предшествуют исследованию физическими методами каждой из систем.

Искусственное разделение жалоб удобно при изучении отдельных разделов пропедевтики, когда многое еще не известно. Сейчас, когда методы исследования основных систем органов освоены, все жалобы больного можно и нужно записывать сразу в две рубрики: основные жалобы (предъявляемые больным активно) и дополнительный расспрос. Основные жалобы надо выяснять на день курации, а не на день поступления. Все изменения в самочувствии, происшедшие со дня поступления, включаются в анамнез заболевания. Вместе с тем, результаты дополнительных (инструментальных и лабораторных) методов исследования следует записывать в соответствующем разделе, даже если они были сделаны до дня курации, но за время нахождения в стационаре. Эта особенность отличает студенческую историю болезни от врачебной, где и жалобы и история заболевания собираются на момент поступления пациента в клинику.

В схеме даны только основные разделы. Все подробности известны из лекций и учебников.

При объяснении патогенеза выявленных симптомов пользуйтесь лекциями, учебниками пропедевтики и патологической физиологии. При составлении синдромов и оформлении клинического диагноза посоветуйтесь с преподавателем.

Историю болезни пишите аккуратно, оставляйте поля для замечаний преподавателя.

7. ОЦЕНИВАНИЕ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ, НАВЫКОВ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВКЛАД В ОЦЕНКУ УРОВНЯ ФОРМИРОВАНИЯ У СТУДЕНТА КОМПЕТЕНЦИИ.

Курация

Вид работы

 

 

 

Баллы

больных.

 

 

 

 

 

 

Написание

Умения,

 

Расспрос,

данные

обследования

2,0-3

историй болезни

навыки

 

физическими методами.

 

 

 

Знания

 

Интерпретация результатов лабораторно-

2,0-3

 

 

 

инструментальных данных. Выделение

 

 

 

 

симптомов и синдромов, объяснение их

 

 

 

 

патогенеза

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

4-6

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

 

 

8.1. Основная литература

 

 

 

 

 

8.1.1.Электронные учебные издания.

 

 

 

1.Электронно-Библиотечная

Система

(ЭБС)

«Консультант

студента»

http://www.studmedlib.ru/

Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа"

 

Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник / Шамов, И.А. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – 20е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Поисковая система научной литературы Google Академия Сайт https://scholar.google.ru/schhp?hl=ru Платформа для поиска научной литературы.

3.CD-приложение к учебнику Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С.

Моисеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. 8.1.2. Электронные базы данных.

1. Электронная База Данных (БД) Medline with Fulltext: http://search.ebscohost.com

2. Полнотекстовая электронная база данных (БД) Clinical Key: http://health.elsevier.ru/electronic/

3. Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/

4. Национальная электронная библиотека (НЭБ) https://нэб.рф/ 8.1.3. Учебники:

1.Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А. Л. Гребенев. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва: Шико, 2018. - 655[1] с.: ил. - (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

2.Маев И.В., Шестаков В.А. Пропедевтика внутренних болезней в 2 т.: Учебник для студ. учреждений высш. проф. образования – 2-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2012.

8.1.4.Учебные пособия:

1.Клиническое обследование больного и схема истории болезни. Учебно-методические пособие / Под ред. Т.В. Ждановой. – Екатеринбург. Изд-во УГМУ, 2016. – C. 6-42.

2.Пропедевтика внутренних болезней (содержание предмета обучения). Учебнометодические пособие / Под. ред. Т.В. Ждановой. – Екатеринбург. Изд-во УГМУ, 2016.

– С. 5-19.

3.Томилов А. Ф. Атлас клинической медицины: внешние признаки болезней: атлас / Александр Томилов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 176 с.: ил. (Шифр 616(УГМА) Т564)

8.2. Дополнительная литература

8.2.1. Учебно-методические пособия (учебные задания)

1.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для студ. мед. вузов/ А.Л. Гребенев. – Изд. 6-е, перераб. и доп.. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2009. – С. 546 – 555, 556 – 575.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для студ. мед. вузов/Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – 2-е изд., перераб. и доп..– М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – С. 746– 754, 758 – 768.

3.Клиническое обследование больного и схема истории болезни: метод. рекомендации / А. Ф. Томилов [и др.]. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2008. – C.4 – 5, 8– 10, 17 – 19.

4.Пропедевтика внутренних болезней (содержание курса обучения): Метод. пособие для студентов/ Под. ред. Т.В. Ждановой. – Екатеринбург. Изд-во УГМА, 2008. – C. 5-15.

5.Томилов А.Ф. Оценка клинического анализа крови: Пособие для врачей и студентов/ А.Ф. Томилов. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2007. – С. 3-61, Клинические анализы крови №№ 7-12,19,23,24,27,28,30-32.

6.Томилов А.Ф. Непосредственное исследование живота и органов брюшной полости: Для самостоятельного совершенствования. Учебное пособие для студ. мед. вузов/А.Ф. Томилов. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2006. – 256 с.: ил.

7.Томилов А. Ф. Основы аускультации сердца: пособие для врачей и студентов / А. Ф. Томилов, Л. А. Маслова. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2006. - 48 с.: ил.

8.Томилов А.Ф. Непосредственное исследование кровеносных сосудов. Учебное пособие для студ. мед. вузов/А.Ф. Томилов. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2001. – 52 с.: ил.

9.Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной дисциплине «пропедевтика внутренних болезней и лучевая диагностика» по специальности «Педиатрия»: Учебно-методическое пособие для студентов/ Под. ред. Т.В. Ждановой, Л.А. Масловой. – Екатеринбург, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России. 2015. – 30с.

10.Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие/Под ред. Ж.Д. Кобалева, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2008. – 208с.: ил.

8.2.2. Литература для углубленного изучения, подготовки рефератов:

1.Бейтс Б. Пропедевтика внутренних болезней: атлас: Учебник для студ., обуч. по спец. 040100 «Лечебное дело»: пер. с англ./ Б. Бейтс; Под ред. И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина, В.И. Покровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003. – 720 с.: ил.

2.Жмуров В.А. Пропедевтика внутренних болезней/ В.А. Жмуров, М.А. Малишевский. – М.: Медицинская книга; М.: Издат. Центр «Академия»; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 288с.

3.Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие для мед. Вузов/Под ред. Ж.Д. Кобалева, В.С. Моисеева. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. – 400 с.: ил.

4.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум: Учебно-методическое пособие для студ. мед. вузов/ В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов, О.М. Драпкина. – 3-е изд., перераб. и доп.. – М.: Литтерра, 2007. – 560 с.: ил.

5.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум: Учебное пособие для студ., обуч. по спец 040100-лечеб. Дело, 040200 – педиатрия, 040300-мед.-проф. дело/В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. – Изд. 2-е, перераб. и доп.. – СПб.: Питер, 2003. – 544 с. – (Национальная медицинская библиотека).

6.Ивашкин В.Т. Пропедевтика заболеваний сердечно-сосудистой системы: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. – М.: Издат. дом «М-

Вести», 2003. – 188 с.: ил.

7.Пропедевтика внутренних болезней/Под.ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. – М.:МЕДпресс-информ, 2003.

8.Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

9.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие/А.В. Струтынский [и др.]. - 8-е изд. - Москва: МЕДпресс-информ, 2013. - 304 с.: ил.

10.Руководство по гематологии: в 3 т. Под ред. А.И. Воробьёва. – М.: Ньюдиамед. Т.1, 2002; Т.2, 2003; Т.3, 2005.

11.Мурашко В.В. Электрокардиография: учебное пособие / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. - 9-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.: ил

12.Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А.Волковой. –

М.: Медицина, 2001. – 576 с.