Вопросы к экзамену по дисциплине «Факультетская хирургия, урология»
Травма почки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Травма мочеточников. Этиология, диагностика, клиническая картина, особенности лечения, осложнения
Гематурия. Этиология, клиническая картина, диагностика, лечение
Мочекаменная болезнь. Этиология, клиническая картина, консервативное, оперативное лечение.
Гидронефроз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Опухоль почки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
Опухоль мочевого пузыря. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Гиперплазия предстательной железы. Диагностика, специальные методы исследования, показания для оперативного лечения.
Рак предстательной железы. Клиника, специальные методы исследования
Острый пиелонефрит. Этиология, диагностика, осложнения, лечение осложнений
Хронический пиелонефрит. Клиническая картина, осложнения, лечение
Острая почечная недостаточность. Этиология, клиника, лечение
Хроническая почечная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Водянка яичка
Варикоцеле
Атеросклероз почечных сосудов. дифференциальная диагностика
Методы обследования урологических больных. Хромоцистоскопия, пиелография, ретроградная пиелография
Заболевания трахеи. Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс легких. Дифференциальная диагностика Осложнения острого абсцесса легких
Гангрена легкого
Остря и хроническая эмпиема плевры
Доброкачественные опухоли легких. Рак легких. Роль профилактических осмотров в ранней диагностике.
Опухоли средостения
Острый и хронический медиастинит
Инородные тела трахеи, бронхов
Тромбоэмболия легочной артерии
Пороки развития. Классификация
Врожденные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца
Ишемическая болезнь сердца Клиническая картина. Показания к хирургическому лечению ишемической болезни сердца, виды хирургической коррекции ИБС
Аневризма, коарктация аорты, болезнь Тапаясу. Дифференциальная диагностика
Аневризма сердца. дифференциальная диагностика
Перикардит
Заболевания аорты
Артериальные тромбозы, эмболии. Клиника. Классификация острой артериальной непроходимости по Затевахину Н.И., клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение Острая артериальная недостаточность артерий нижних конечностей. Этиология, Классификация по Затевахину. Клиника Диагностика, лечение.
Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
Синдром Лериша
Диабетическая ангиопатия. Диабетическая стопа
Варикозная болезнь. Осложнения варикозного расширения вен нижних конечностей. Классификация CEAP
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз). Этиология, классификация, виды тромбов, клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Профилактика ТЭЛА
Посттромбофлебитический синдром. дифференциальная диагностика
Травма мочевого пузыря. Врожденные заболевания мочевого пузыря.
Рак пищевода. Классификация. Ранние симптомы заболевания. Клиника, диагностика, лечение.
ОТВЕТЫ
№1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Эпидемиология. Чаще наблюдаются у мужчин молодого и среднего возраста, на долю детей приходится 10-12 % всех повреждений почек. Правая и левая почки повреждаются одинаково часто; повреждение обеих почек встречается редко.
Различают повреждения почек:
открытые(ранения) почек наблюдаются редко. Они могут быть огнестрельными, нанесенными колющим или режущим оружием, непроникающими (касательными) и проникающими (сквозными и слепыми)
закрытые возможны в условиях как мирного, так и военного времени
Этиология и патогенез.
Механизмы повреждения почек:
сотрясение (когда травмирующая сила действует непосредственно на область почки) возникают внутрипочечные кровоизлияния, субкап-сулярные трещины и редко - разрывы органа вместе с капсулой.
сдавление области почки
удары - например бампером автомашины, возможны разрывы почечной паренхимы, с повреждением фиброзной капсулы почки
вследствие быстрого введения в почечную лоханку чрезмерного количества рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии.
Классификация.
Виды закрытых повреждений почек (классификация Кюстера)
а - повреждение жировой и фиброзной капсул почки с образованием гематомы в паранефральной клетчатке;
б - разрывы паренхимы почки, не проникающие в почечные чашки и лоханку;
в - разрывы паренхимы, проникающие в почечные чашки и лоханку;
г - размозжение почки;
д - отрыв почки
Симптоматика. Больные жалуются на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании, припухлость в области ее расположения (околопочечная гематома или урогематома), вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек. При открытых повреждениях - выделение мочи из раны.
Диагностика. Степень повреждения органа уточняют с помощью УЗИ, обзорной и экскреторной рентгенографии, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии, радиоизотопной сцинтиграфии, КТ. Оценивают общее состояние пациента, характер и вид повреждения почки, наличие второй почки и ее функцию.
Эхограмма - очаговые изменения в поврежденном органе и изменения в забрюшинной клетчатке, при околопочечной гематоме или урогематоме.
Обзорная рентгенограмма - повреждение костей, искривление позвоночника, отсутствие контура большой поясничной мышцы и контура почки на стороне повреждения (ушибы и разрывы паренхимы).
Экскреторная урограмма - отмечается замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества поврежденной почкой, иногда можно заметить выбухание контура почки, сдавление или деформацию почечных чашек, затеки рентгеноконтрастного вещества из почечных чашек в паренхиму, не проникающие за пределы почки.
Степени повреждения:
I степень - субкапсулярные повреждения
II степень - наличие значительной околопочечной гематомы вследствие разрыва фиброзной капсулы и паренхимы почки, не распространяющегося на чашечно-лоханочную систему.
III степень (с урогематомой) наличие на урограммах затеков рентгеноконтрастного вещества в околопочечную клетчатку, обусловленное полным разрывом органа и повреждением чашечно-лоханочной системы.
Лечение
При легких изолированных повреждениях (ушиб) почки - консервативное лечение: строгий постельный режим не менее двух недель, гемостатическая и антибактериальная терапия.
При субкапсулярной гематоме, которая длительно не рассасывается и вызывает сдавление и ишемию почечной паренхимы, выявляемую при повторной экскреторной урографии или почечной ангиографии оперативное удаление гематомы.
Разрыв паренхимы почки (повреждение II и III степени) - оперативное лечение. Операция должна быть органосохраняющей. При наличии инфекции выполняют нефростомию.
Открытые повреждения почки срочная операция, характер \ (нефрэктомия, резекция почки, ушивание почечной раны) окончательно определяется при ревизии почки.
Осложнения.
Ранние - вторичные кровотечения, тромбоз почечной артерии с развитием инфаркта почки, тромбоз почечной вены.
Поздние - посттравматические кисты, гидронефроз, нефролитиаз, хронический пиелонефрит.
Прогноз. При изолированных повреждениях прогноз благоприятный при условии их своевременного распознавания и лечения. При травме почки, сочетающейся с повреждениями органов брюшной полости, прогноз значительно ухудшается.
№2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА
Повреждения мочеточника бывают:
закрытыми
открытыми
полными
частичными.
По механизму травмы:
1) повреждения вследствие воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения);
2) хирургические (ятрогенные) повреждения (при операциях на тазовых органах);
3) повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации мочеточника, низведении камня экстрактором);
4) разрывы мочеточника при тяжелых некротических изменениях его стенки.
Основные симптомы травмы мочеточника:
гематурия - кратковременная
забрюшинный мочевой затек - появляется через несколько дней после травмы.
выделение мочи из раны (при открытых повреждениях) - появляется через несколько дней после травмы.
Диагностика. В анализах крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастание уровня креатинина и мочевины, в анализах мочи определяются свежие эритроциты.
При хромоцистоскопии - выделение сгустка или жидкой крови из устья мочеточника, отсутствие выделения индигокармина на стороне поврежденного мочеточника.
Экскреторная урография или ретроградная уретерография - затекание рентгеноконтрас-ного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки. Ретроградная уретеропиелография уточнить уровень повреждения мочеточника.
Лечение - оперативное. При небольших частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером – оставление постоянного мочеточникового катетера. Через три-четыре недели после травмы выполняют восстановительную операцию - реанастомоз мочеточника. При повреждении мочеточника в тазовом (юкставезикальном) отделе показаны уретероцистоанастомоз или операция Боари - замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.
При значительных дефектах травмированного мочеточника - замещение сегментом тонкой кишки или аутотрансплантацию почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза.
Осложнения - стриктуры мочеточника вследствие процессов рубцевания на месте повреждения.
№3. ГЕМАТУРИЯ
Гематурия - выделение крови (эритроцитов) с мочой, обнаруживаемое визуально и/или при микроскопическом исследовании осадка мочи.
Эпидемиология. Распространенность достигает 4 %. С возрастом частота увеличивается.
Классификация.
По количеству крови в моче разделяют:
микрогематурию (эритроцитурию) - при микроскопии осадка общего анализа мочи определяется более 3 эритроцитов в поле зрения, а при исследовании мочи по Нечипоренко - более 1 тыс. эритроцитов в 1 мл средней порции мочи;
макрогематурию - наличие крови в моче определяется визуально
Инициальная гематурия (начальная) - кровь определяется в первой порции мочи. Такая гематурия возникает при локализации патологического процесса в уретре (травмы мочеиспускательного канала, эрозивный уретрит, рак уретры).
Терминальная гематурия - кровь появляется в последней порции мочи. Патологический процесс протекает в шейке мочевого пузыря или предстательной железе. Сочетание иннициальной и терминальной гематурии свидетельствует о поражении простатического отдела мочеиспускательного канала.
Тотальная гематурия - кровью окрашена вся моча, кровь во всех ее порциях. При кровотечении из паренхимы почки, почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. Червеобразные кровяные сгустки - признак кровотечения из почки, лоханки и мочеточника. Бесформенные кровяные сгустки - кровотечение из мочевого пузыря.
Для выяснения местонахождения патологического процесса, вызвавшего гематурию, применяется трехстаканная проба. Больной мочится в три сосуда.
Этиология и патогенез.
Гематурия клубочкового генеза – причина: нефрологические заболевания: острый гломерулонефрит, системная красная волчанка
Гематурия внеклубочкового генеза - при заболеваниях системы крови (лейкоз, серповидно-клеточная анемия, снижение свертывания крови), приеме антиагрегантов и антикоагулянтов, болезнях сосудов (стеноз почечной артерии, тромбоз почечной артерии или вены)
Диагностика.
От гематурии следует отличать:
уретроррагию (выделение крови из мочеиспускательного канала независимо от акта мочеиспускания). Кровь может выделяться по каплям или струйно в зависимости от степени кровотечения, источник которого расположен в уретре.
гемоглобинурию - моча имеет красноватую окраску или может быть даже прозрачной, а микроскопия ее осадка выявляет скопление гемоглобина
миоглобинурию - наличие в моче миоглобина, моча окрашивается в красно-бурый цвет
При объективном исследовании у больных с гематурией могут быть выявлены геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, свидетельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Наличие гематурии подтверждают данные общего анализа мочи и микроскопии ее осадка. Дополнительную диагностическую ценность имеют исследования мочи по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи) и по Адди-су-Каковскому (содержание эритроцитов в общем объеме мочи, выделенной пациентом за сутки).
УЗИ, обзорная и внутривенная урография, ангиография, КТ, МРТ, сцинтиграфия, уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия) - позволяют установить источник гематурии и источник вызвавшее ее заболевание. Обязательным и ценным диагностическим методом при макрогематурии является цистоскопия, которая дает возможность определить источник кровотечения.
Лечение.
Макрогематурия - показание к экстренной госпитализации больного в урологический стационар. Для лечения применяют кровоостанавливающие средства: препараты кальция, карбазохром (адроксон), этамзилат (дицинон), эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, транексамовую кислоту, витамин С, плазму крови.
Прогноз при гематурии определяется степенью тяжести вызвавшего ее заболевания.
№4 МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Эпидемиология. Мочекаменная болезнь - распространенное заболевание и составляет до 40 % всех урологических заболеваний. У 2/3 пациентов развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) и приводит к инвалидности каждого пятого заболевшего.
Камни почки бывают одиночными и множественными. Форма камней может быть самой разной, величина - от 1 мм до гигантских - более 10 см, масса - до 1000 г (рис. 10.1).