Лекции УГМУ / Брюшная полость

6. Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на

•паллиативные

•ушивание прободной язвы желудка,

•наложение гастростомы

•гастроэнтероанастомоза

•Радикальные

•удаление части (резекция)

•гастрэктомия

6. Операции на желудке

Паллиативные операции на желудке

Гастростомия – наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

•трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;

•губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.

6. Операции на желудке

Гастростомия по Витцелю

•трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;

•выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела;

•наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;

•погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов;

•наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в полость желудка;

•затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов;

•выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;

•фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно мышечными швами.

6. Операции на желудке

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру

•трансректальный доступ;

•выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга;

•вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;

•последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;

•выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;

•гастропексия.

•При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.

6. Операции на желудке

Губовидная гастростомия по Топроверу

•оперативный доступ;

•выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их;

•рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;

•поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой);

•подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже;

•по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления.

6. Операции на желудке

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилорического отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнтероанастомозов:

1) передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

2) задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

3) передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4) задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

6. Операции на желудке

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств:

•ушивание прободной язвы

•резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

•больным в детском и молодом возрасте;

•у лиц с коротким язвенным анамнезом;

•у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

•если с момента перфорации прошло более 6 часов;

•при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

oдефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

oлиния швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки);

oлинию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

6. Операции на желудке

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация:

•В зависимости от локализации удаляемой части органа:

oпроксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

oдистальные резекции (удаляется антральный отдел часть тела желудка).

•В зависимости от объема удаляемой части желудка:

•экономные – резекция 1/3-1/2 желудка;

•обширные – резекция 2/3 желудка;

•субтотальные – резекция 4/5 желудка.

•В зависимости от формы удаляемой части желудка:

oклиновидные;

Этапы резекции желудка

1.Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2.Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3.Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

• Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей

двенадцатиперстной кишки.

• Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в классическом варианте не применяется).