OTVETY_TOPKA

1.

1)Брюшная часть аорты лежит на задней брюшной стенке, спереди от позвоночника, справа- нижняя полая вена. Ветви :пристеночные и внутренностные. Пристеночные ветви - это нижние диафрагмальные артерии, и 4 пары поясничных артерий, сегментарные сосуды, снабжающие кровью кожу и мышцы задней стенки живота.

Внутренностные ветви, непарные: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии; парные - почечные и яичниковые (яичковые) артерии.

-Верхняя брыжеечная на уровне I поясничного позвонка, проходит между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, проникает в брыжейку тонкой кишки и вдоль её корня спускается к слепой кишке

-Нижняя брыжеечная на уровне III поясничного позвонка, снабжает кровью всю нисходящую и часть поперечной ободочной кишки.

-Почечные артерии отходят от аорты на уровне II поясничного позвонка, идут горизонтально, входя в почки через их ворота.

-Артерии, питающие половые железы, начинаются от аорты ниже почечных артерий и спускаются в таз по задней брюшной стенке (по поясничной мышце).

Чревный( тройник галера) около 2 см, на уровне нижнего края XII грудного между внутренними ножками диафрагмы. и у верхнего края поджелудочной железы делится на 3 ветви:

Левая желудочная артерия идёт вдоль малой кривизны желудка слева направо, питая его и нижнюю часть пищевода.Общая печёночная артерия, направляясь к воротам печени, отдаёт по пути ветви к малой и большой кривизне желудка, к двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.Селезёночная артерия питает селезёнку, даёт ветви к поджелудочной железе, желудку и большому сальнику. Вокруг желудка образуется сплошное артериальное кольцо из анастомозирующих друг с другом ветвей чревного ствола.)

2)Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

косые – проходят через паховый канал, рядом с семенным канатиком; Способ-Спасокукоцкого, Мартынова

прямые – выходят в паховый канал, минуя его внутреннее отверстие, через ослабленную брюшную стенку; (Способ Бассини Подшиваются нижние края внутреней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Может подшиваться также наружный край влагалища прямой мышцы живота (при высоком паховом промежутке). На укрепленную заднюю стенку пахового канала укладываются семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота)

комбинированные – две и более грыжи на одной стороне, которые не связаны между собой. (Также есть врожденные и приобретенные)

Виды хирургических вмешательств:1.через разрез; 2.лапароскопические – через прокол в брюшной стенке, при помощи специального эндоскопического оборудования.

Этапы грыжесечения:

1. Обнажение грыжевого мешка.

2. Отделение мешка от окружающих тканей.

3. Рассечение грыжевого мешка.

4. Вправление грыжевого содержимого.

5. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.

6. Пластика грыжевых ворот.

2

1) Разделяют в соответствии с функциональным назначением

- режущие (для рассечения тканей)(скальпели, ножницы - долота медицинские, ложки медицинские, ножи хирургические, ножницы медицинские, распаторы, щипцы костные и кусачки и др.;

- колющие (для проколов с целью введения лекарственных растворов, нитей для сшивания, трубок, дренажей и др.);

- зажимные (для остановки кровотечения, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации тканей, органов или хирургических игл) - зажимы кровоостанавливающие, для временного пережатия сосудов, фиксационные, желудочно-кишечные, иглодержатели, пинцеты и др.;

-расширяющие и оттесняющие (для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, чтобы не нанести при операциях случайных травм);

-зондирующие и бужирующие - для исследования узких ходов, увеличения их просвета.

! общехирургические( скальпель, ножницы, пинцеты, зажимы, корцанг, кровоостанавливающие, ранорасширители, зонды, иглодержатель, иглы и шовный материал.) и специальные - акушерско-гинекологические, нейрохирургические, оториноларингологические, офтальмологические, травматологические и ортопедические, урологические инструменты и др.

2) -Радикальные.

-Малые:это:1. Удаление привратнико – предпривратникового отдела2. Клиновидная резекция желудка

- Типичные:Удаление 2/3 желудка

- Обширные:1. Субтотальная резекция желудка (удаление ¾, 4/5 или 5/6 желудка)2. Тотальная резекция желудка

3. Иссечение кардии и дна желудка

Резекция желудка – наиболее частая опер. при заболевании Ж и ДПК.(Этапы: 1-иссечение пораженной части ж, желательно удалить ту зону, где секретируется гастрин – для уменьшения кислотности; 2-восстановление непрерывности ЖКТ путем анастамоза м/у культей Ж и ДПК) Показания: 1.абсолютные –онкология, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника, подозрение на онкологию; 2.относительные- длительно не заживающие язвы Ж и ДПК, перфоративные язвы. Инструменты: скальпель, ножницы, пинцеты, зонд Кохера, желобоватый зонд, зажим Микулича, желудочный жом Пайра, ранорасширители, крючки, шовный материал, резиновая трубка.

Бильрот 1 Подшивание культи желудка и культи ДПК конец в конец .

Бильрот 2 Различия: в методике закрытия культи желудка, подшивание петли тощей кишки к желудку(передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе расположения ее по отношению к поперечно-ободочной кишке(спереди или сзади)

На сегодняшний день используют различные модификации Бильрот 2: способ Хофмайстера-Финстерерра, Райхлля-Полиа, Ру, Русанова, Мейо

Способы анастомозов : конец в конец , Конец в бок , бок в бок.

Осложнения резекции: Демпинг-синдром.

3

1)Корень легкого это комплекс главного бронха и сосудисто-нервных образований, расположенных в воротах легкого .Высота корня 3 - 9 см. Верхняя граница – 2е ребро или 2е межреберье.Нижняя граница- от 5 до 6 ребра..1)Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена) В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена).

Каждое легкое состоит из 10 сегментов. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом – три доли (верхняя, средняя и нижняя).

2) Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli(шейный н.), что не вызывает существенных расстройств; Флегмоны щеки в области m.masseter(жевательная мышца), являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях

4.

1) На голове выделяют два отдела – мозговой и лицевой. В мозговом отделе различают свод и основание черепа. На своде выделяет три области – лобно – теменно – затылочную, височные и сосцевидные.

В лобно - теменно – затылочной области первые три слоя плотно срощенны и образуют как – бы единый слой – скальп. Поэтому раны свода головы зияют. Такие раны называются скальпированными. Костную основу области свода составляют чешуя трёх костей лобной, парных теменных, височных и затылочной. Структура костей имеет трёхслойное строение: наружная, внутренняя пластинка и между ними губчатое вещество. Наружная пластинка более прочная. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости.

Выделяют три мозговые оболочки: 1.Твёрдую.2Паутинную.3Сосудистую.Две последних прочно сращены между собой в одну мягкую мозговую оболочку. Изнутри к костям свода прилежит твёрдая мозговая оболочка. Она имеет фиброзный характер и состоит из двух листков. Паутинная оболочка отделяет субарахноидальное пространство от субдурального и не заходит в борозды.

Сосудистая оболочка лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в его борозды.

Между оболочками имеются пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное.

В пространствах циркулирует мозговая жидкость

2) Лобэктомия — удаление доли легких, наиболее распространенный вид операции на Л. Показания: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс Л., опухоли, кисты Л., туберкулез.

Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости.

При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально.

Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток.

Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями.

Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Пневмотомия – вскрытие полостей легких, производят при фиброзно—кавернозном туберкулезе (кавернотомия) и очень редко при остром абсцессе легкого. Плеврэктомия – радикальное удаление плевры при хронической эмпиеме с декортикацией легкого

5.

1)Брюшина покрывает: 1.венечная связка печени; 2 грудина; 3 печень; 4 малый сальник; 5 сумка сальниковая; 6 ПЖ; 7 желудок; 8 нижняя часть ДПК; 9 брызжейка поперечная ободочная кишка; 10 нижний карман сальниковой сумки; 11поперечно-ободочная кишка ; 12 тонкая кишка; 13 большой сальник; 14 париетальный листок брюшины; 15 подвздошная кишка; 16 позадипузырное пространство; 17 мочевой пузырь; 18 симфиз; 19 прямая кишка.

Боковое пространство (spatium laterale) латерально - ограничено париетальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висце­ральной фасции таза. В боковом пространстве внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях: • В позадипузырное пространство по ходу мо­четочника (в дистальном направлении).• В забрюшинное пространство по ходу моче­точника (в проксимальном направлении).• Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной-фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазовой фасцией, сзади — предпузырной фасцией. снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза, в этом месте пред­ставленной лобково-пузырными (у женщин) или лобково-предстательными (у мужчин) связ­ками.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузыр-ной фасции, что приводит к мочевой инфиль­трации не только пред брюшинного, но и пред-пузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал — в подкож­ную жировую клетчатку бедра, через запира-тельный канал — в клетчатку, окружающую: медиальную группу мышц бедра, на предбрю-шинньгй клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отро­гах висцеральной фасции таза — в боковое клетчаточное пространство таза.

Позадипузырное пространство (spatium retro-vesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-про-межностной фасцией, образующей прямоки-шечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочепо-ловой диафрагмы. В этом пространстве у муж-чин расположены предстательная железа, се­менные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин — влагалище и моче-точники. Распространение гноя из позадипу-зырного пространства возможно по ходу се-мявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу моче-точников — в забрюшинное клетчаточное про-странство.

Позадипрямокишечное пространство (spa-tiuт retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отро­гами висцеральной фасции таза. В этом про-странстве расположены крестцовая часть сим-патического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие кре-стцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), верхние прямокишечные артерия и вена,по последним возможно распростране-ние гноя в забрюшинное пространство и бо­ковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегород-ки (septum rectovesical), у женщин — прямо­кишечно-влагалищной перегородки (septum rectovagi

2.Техника ампутации голени в средней трети.

Фасциопластическая ампутация голени ( средняя треть и верхняя треть)

Наименьшая длина культи голени, позволяющая сохранить движения в коленном суставе, составляет 4—5 см. В большинстве предпочитают лоскутный способ ампутации. Двумя полуовальными разрезами высекают два фасциально-кожных лоскута. используют передний, который отделяют от надкостницы и отбрасывают вверх. Затем высекают из апоневроза трехглавой мышцы задний лоскут согласно диаметру конечности. Мышцы пересекают немного дистальнее лоскутов кожи. Большеберцовую кость отпиливают наравне с основанием лоскута кожи, малоберцовую кость — на 2 см выше нее. Перевязывают сосуды, лезвием бритвы пересекают нервы на 4 см выше места перевязывания. Гребень большеберцовой кости. Культю иммобилизуют гипсовой повязкой в разогнутом положении на протяжении 2 недель.

10

1)Спинной мозг у человека находится в позвоночном канале, где находится полость образованная всеми отделами позвоночника.

за границу принимают уровень верхний уровень первого шейного позвонка.

Фактически спинной мозг образован из белого и серого вещества, которые окружены тремя оболочками: мягкая, паутинная и твердая мозговая оболочки. Полости в промежутках с ними и позвоночным каналом заполнены ликвором.

Мягкая оболочка представлена соединительной тканью, в толще которой находится кровеносная сеть, питающая мягкие ткани. Паутинная оболочка разделяется с мягкой оболочки субарахноидальным пространством, заполненным ликвором и кровеносными сосудами. Паутинная оболочка имеет разрастания или грануляции, которые впячиваются в венозную кровеносную сеть, и осуществляет отток ликвора в венозную сеть. Твердая оболочка вместе с надкостницей образует эпидуральное пространство, где расположена  жировая ткань и кровеносная сеть. Анатомически спинной мозг имеет два утолщения, соответствующих выходу крупных корешков из позвоночного канала:Шейное утолщение, которое соответствуют проходу корешков к верхним конечностям; Пояснично-крестцовое утолщение – выход корешков к нижним конечностям.выделяют и две боковые борозды – переднелатеральную и заднелатеральную.

Строение спинного мозга человека можно представить в виде схемы, разделенной на определенные сегменты. Всего люди имеют 31-33 сегмента.

Основные отделы спинного мозга человека носят названия отделов позвоночника: Шейный отдел (8 сегментов); Грудной отдел (12 сегментов);Поясничный отдел (5 сегментов);

Крестцовый отдел (5 сегментов);

Копчиковый отдел (от 1 до 3 сегментов).

Стоит отметить, что расположение сегментов реально не сопоставимо с отделами позвоночника.

Белое и серое вещество

Если посмотреть спинномозговой поперечный срез, то можно выделить два типа вещества: белое и серое.

Белое вещество образовано пучками нервных волокон из миелина, расположенных на периферии вокруг серого вещества.

Канатики, соединяясь в своей верхней части, плавно переходят в большое затылочное отверстие черепа и формируют находящийся там продолговатый мозг. По своей функции эти образования являются трактом, соединяющим спинной и головной мозг.

Серое вещество представлено телами нейронов, расположенное посередине среза и имеющего вид бабочки или буквы Н. Отростки этих клеток лишены миелиновой оболочки. Серое вещество разделено на две боковые части, которые соединены узким перешейком – центральным промежуточным веществом. В центральной части перешейка  образован центральный канал, заполненный ликвором.

На клеточном уровне в составе серого вещества выделяют следующие типы нейронов:Корешковые клетки, длинные отростки которых формируют передние корешки;Внутренние клетки передают импульсы внутри только серого вещества;Пучковые клетки формируют проводниковые нисходящие и восходящие пути, которые обеспечивают соединение спинномозговых сегментов со структурами головного мозга.Артериальная кровь к спинному мозгу поступает от позвоночной артерии, глубокой шейной артерии, от задних межреберных поясничных и крестцовых артерий.  Они формируют три спинномозговые артерии: передняя и две задние. Передняя артерия размещена в передней продольной щели.Задние артериальные сосуды проходят возле вхождения задних корешков. Все артерии образуют многочисленные соединения своими разветвлениями, которые называются анастомозами. Венозная кровь собирается в крупные вены, которые идут сопряжено с передними и задними артериями. Вверху вены присоединяются к венам основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Снизу вены сообщаются с полыми венами (верхней и нижней). На всем своем протяжении сеть венозных сосудов сообщается с кровеносными сплетениями позвоночника.

Различают два основных направления в лечении пациентов с грыжей позвоночника – консервативное и оперативное.Оперативное лечение грыжи позвоночника – удаляют разрушенный диск и создают условия для сращения двух позвонков. Операция направлена только на устранение следствий, но не устраняет причины, провоцирующие развитие грыжи диска позвоночника. Можно выделить три основных консервативных направления.Двигательные методики  операции (в режиме скорой помощи).

Мануальные методики  образованию грыж.

Физиотерапевтические методики 

2.Техника спленэктомия при травме селезенки.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный 1.разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. 2пережатие селезёночной артерии. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем вены.Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. 3Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

13

1)Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением.

Различают верхушку и три поверхности: (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам;

(диафрагмальную), прилежащую к диафрагме;

(средостенную), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком — отделяет среднюю долю от верхней.

Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены. Каждый сегмент, кроме названия, которое отражает его положение в легком, имеет порядковый номер, одинаковый в обоих легких.В левом легком верхушечный и задний сегменты могут сливаться в один, верхушечно-задний (CI-II). Может отсутствовать медиальный базальный сегмент. В таких случаях количество сегментов в левом легком уменьшается до 9.Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.

Синтопия корней легких. Спереди от правого бронха располагаются верхняя полая вена, восходящая аорта, перикард, частично правое предсердие, сверху и сзади - непарная вена. Позади корня правого легкого в клетчатке между правым главным бронхом и непарной веной лежит правый блуждающий нерв. К левому бронху сверху прилежит дуга аорты. Его задняя поверхность прикрыта пищеводом. Левый блуждаю- щий нерв расположен позади левого главного бронха. Диафрагмальные нервы пересекают корни обоих легких спереди, проходя в клетчатке между листками средостенной плевры и перикардом.Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VIIребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком. Синтопия легких. Наружная поверхность легкого прилежит к внутренней поверхности ребер и грудине. На средостенной поверхности правого легкого имеется углубление, к которому спереди прилегает правое предсердие, вверху - борозда от вдавления нижней полой вены, вблизи верхушки - борозда от правой подключичной артерии. Позади ворот лежит углубление от пищевода и тел грудных позвонков. На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилегает левый желудочек сердца, кверху - дугообразная борозда от начального отдела дуги аорты, вблизи верхушки - борозда левой подключичной и общей сонной артерии. Позади ворот к средостенной поверхности прилегает грудная аорта. Нижняя, диа- фрагмальная, поверхность легкого обращена к диафрагме, через диафрагму правое легкое прилежит к правой доли печени, левое легкое - к желудку и селезенке.

2).Энтеростомия - операция наложения наружного свища на тощую (еюностомия) или подвздошную (илеостомия) кишку.Показания к операции: питания, декомпрессии кишечной трубки, рак слепой кишки.Техника операции. Доступ - лапаротомия. Петлю тонкой кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Кишку вскрывают сразу же либо через 2-3 дня. Края стенки кишки подшивают к коже. Резекция тонкой кишки - операция удаления части тощей или подвздошной кишки с формированием энтероанастомоза по типу конец в конец или бок в бок.Показания к операции: опухоли тонкой кишки, некроз тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, ущемленной грыже.Техника операции. Доступ - лапаротомия.. Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически и накладывают энтероэнтероанастомоз бок в бок для восстановления проходимости пищеварительной трубки. Некоторые хирурги выполняют анастомоз по типу конец в конец, который является более физиологичным. Лапаротомную рану ушивают

Билет16

1 ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 2 горизонтальные линии (linea bicostarum et linea bispinarum) делят переднюю брюшную стенку на 3 отдела: I – надчревье; II – чревье; III - подчревье 2 вертикальные линии, проходящие по наружному краю прямых мышц делят отделы на области: Надчревье: 1 - надчревная; 2 – левая и правая подреберные. Чревье: 3 – пупочная; 4 - левая и правая боковые. Подчревье: 5 – лобковая; 6 - левая и правая паховые.

СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Слои : кожа – тонкая, легко растяжимая; ПЖК – выражена индивидуально; поверхностная фасция – ниже пупка расщепляется на 2 листка; собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние косые, поперечные, прямые; fascia endoabdominalis; предбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и поперечное направления и различают: Поверхностные: поверхностная надчревная; поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви наружных половых и поверхностные ветви межреберных Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная; глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних межреберных; 4 поясничных Иннервация (нервы имеют только косое направление) : 6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный нерв; подвздошно-паховый нерв

ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА ВЫШЕ ПУПКА: Передняя стенка: апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц Задняя стенка: задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция НИЖЕ ПУПКА: Передняя стенка: апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц Задняя стенка: поперечная фасция

ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ) Группы разрезов: продольные; поперечные; косые; угловые; комбинированные.

ОБЛАСТЬ ПУПКА В тянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Слои в области пупка состоят из плотно сращенных между собой: кожи; рубцовой ткани; поперечной (пупочной) фасции; брюшины.).

ПАХОВЫЙ КАНАЛ Расположен в области пахового треугольника Границы пахового треугольника : Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки; Изнутри – наружный край прямой мышцы живота; Снаружи снизу – паховая связка. Канал имеет 2 кольца: Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки) Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщинБЕДРЕННЫЙ КАНАЛ ( В НОРМЕ НЕТ) Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней поверхности бедра проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, прободает решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате прохождения бедренной грыжи образуется бедренный канал. Длина канала от 1 до 3 см.

2.Пиелолитотомия, уретеролитотомия, нефростомия, нефропексия. Показания, алгоритм выполнения.

.Показания к пиелолитотомии

Пиелолитотомия показана при наличии камней в мочеточнике или лоханке почки. Противопоказания к пиелолитотомии

являются:, нарушения свертывания крови и т.д

Подготовка к операции

6.

1.Техника ампутации стопы в области плюсны по Шарпу, Пирогову.

Техника по Шарпу.

Производится при раздроблениях, обширных травматических дефектах костей и мягких тканей, глубоких отморожениях, нарушениях кровообращения различного генеза, острых инфекционных процессах в области дистальных отделов стопы.

Алгоритм по Шарпу.1: После обработки операционного поля хлоргексидином.2: Под внутрикостной анестезией.3: Выкраивается передний лоскут1/4 и подошвенный 3/4 длины.4: Мягкие ткани пересекаются док плюсневых костей.5: Снятие жгута. Гемостаз.6: Формирование культи с послеоперационным рубцом на тыле стопы.7: Ас. повязка.

По пирогову

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов. Далее, вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни. Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности. По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

2.

Основным источником кровоснабжения желудка является отходящий от аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол,, и его ветви: левая желодочная , общепеченочная , селезеночная

Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии.

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идет под гастропанкреатической складкой и через нее достигает малой кривизны желуцка у кардии.

с правой желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне.

Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная, чаще отходит от собственной печеночной артерии. Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомотическую дугу.

Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, отходит от селезеночной артерии между листками селезеночно-желудочной связки и идет слева направо вдоль большой кривизны желудка в желудочно-ободочной связке..

Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, начинается обычно от гастродуоденальной артерии позади двенадцатиперстной кишки и идет справа налево в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны желудка. Так же, как и левая, она отдает передние и задние ветви к желудку и несколько сальниковых ветвей.

Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae breves (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезеночной артерии. Они располагаются в селезеночно-желудочной связке и у стенок желудка анастомозируют с другими артериями желудка.

В стенке желудка артерии образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самой выраженной из которых является под слизистая.

Группы лимфатических узлов желудка:  I. Венечные, или левые желудочные, лимфатические узлы.  Собирают лимфу от медиальных двух третей вертикальной части и сегмента горизонтальной части желудка.  II. Селезеночные лимфатические узлы. Собирают лимфу слева и выше от упоминавшейся области, от дна до середины большой кривизны желудка.  III. Печеночные лимфатические узлы.

Венозный отток от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное-подслизистое сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены.

Левая желудочная вена, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы.

Правая желудочная вена, впадает в воротную вену или ее левую ветвь в печеночно-дуоденальной связке.

Правая желудочно-сальниковая вена, v.

(портокавальные анастомозы).

Нервы желудка — это симпатический ствол и блуждающий нерв. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет пилорический сфинктер .

11.

1)Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край — по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками — вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя — неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда — ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда — глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей и квадратной . Имеет 8 сегментов : в левой доле 3 . В правой доле 5.Ворота печени Передняя граница — задний край квадратной доли; правая — правая доля; задняя — хвостатая доля и частично правая; левая — левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Круглая связка печени — от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка — между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка — переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей,

2).В образовании плечевого сустава принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы . Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки и клювовидно-плечевая связка представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава образует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:

Плечевой сустав 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 - акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 - акромиальный отросток; 10 - сухожилие подлопаточной мышцы; 11 - реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставная капсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечевая кость Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.

ОБЛАСТИ ПЛЕЧ Верхней границей передней и задней областей плеча является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка.

Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. плеча с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит И срединный нерв в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии

Билет14

1 Мышцы и фасциально-клетчаточные образования грудной стенки. Анатомический механизм вдоха и выдоха.Мышцы груди располагаются в несколько слоев. Более поверхностно лежат те мышцы, которые развиваются в связи с закладкой верхней конечности. Они соединяют верх¬нюю конечность с грудной клеткой. К ним относятся большая грудная и передняя зубчатая мышцы.

развивающимися из вентраль¬ных отделов миотомов. Начинаются и прикрепляются эти мышцы в пределах грудной стенки. К ним относятся наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, по¬перечная мышца груди, мышцы, поднимающие ребра.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ ГРУДИ

Большая грудная мышца (m. pectorаlis major. Соответственно местам ее начала у мышцы различают ключичную часть, на-ся на медиальной половине ключицы; грудино-реберную часть- она берет начало на передней поверхности грудины и хрящах верхних шести ребер, и брюшную часть, начи-ся на передней стенке влагалища прямой мышцы живота.. Располага¬ясь поверхностно, большая грудная мышца вместе с малой груд¬ной мышцей образует переднюю стенку подмышечной полости. Функция: поднятую руку опускает и приводит к тулови¬щу, (вспомогательная дыха-тельная мышца).Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (СVII—Тh1)Кровоснабжение: грудоакромиальная и задние меж¬реберные артерии, перед. Межр-е ветви внутренней груд.артерии. Малая грудная мышца (m. pectorаlis minor) плоская, тре¬угольной формы. Начи-тся II-V ребрах, прикрепляется коротким сухожилием к клювовидно¬му отростку лопатки.Функция: наклоняет лопатку вперед расширение грудной клетки.Иннервация: медиальные и латеральные грудные нервы (СVII—Th1).Кровоснабжение: грудоакромиальная артерия, пе¬редние межреберные ветви внутренней грудной артерии.Подключичная мышца (m. subclаvius) небольших размеровНачинается на хряще I ребра, проходит латерально и прикреп¬ляется к нижней поверхности акромиального конца ключицы.

Функция: тянет ключицу вниз и вперед, способствуя ук¬реплению грудино-ключичного сустава.Иннервация: подключичный нерв (Cv).

Кровоснабжение: поперечная артерия шеи, грудо¬акромиальная артерия

Передняя зубчатая мышца (m. serrаtus anterior) широкая, четырехугольной формы, Начинается крупными зубцами на верхних 8-9 ребрах и при¬крепляется к медиальному краю и нижнему углу лопатки. Нижние пучки мышцы способствуют вращению лопатки вокруг сагиттальной оси, рука подни¬мается выше горизонтали. Иннервация: длинный грудной нерв (CV—СVII).Кровоснабжение: грудоспинная и латеральная груд¬ная артерии, задние межреберные артерии.

ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ ГРУДИ

Наружные межреберные мышцыв количестве 11 на каждой стороне начинаются на нижнем крае вышележащего ребра, .

Иннервация: межреберные нервы (ThI—ThXI).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии, пе¬редние межреберные ветви внутренней грудной артерии, мы¬шечно-диафрагмальная артерия.Внутренние межреберные мышцы располагаются кнутри от наружных межреберных мышц. ребра.Пучки направлены косо снизу вверх и латерально у задней грудной стенки, вверх и медиаль¬но — у передней стенки. Внутренние пучки этих мышц получили название самых внутренних межреберных мышц .Функция: внутренние межреберные мышцы опускают ребра, укрепляют грудино-реберные суставы.

Иннервация: межреберные нервы (ThI—ThXI).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии, межреберные ветви внутренней грудной артерии, мышечно¬диафрагмальная артерия.

Подреберные мышцы образованы мышеч¬ными и сухожильными пучками в нижней части заднего отдела внутренней поверхности грудной стенки. Начинаются на X— XII ребрах вблизи их углов, направляются вверх и латерально, Функция: опускают ребра.

Иннервация: межреберные нервы (ThI—ThXI).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии.

Поперечная мышца груди располага¬ется на задней (внутренней) поверхности передней стенки груд¬ной клетки. начинается на мечевидном отростке, нижней половине тела грудины. Пучки мышцы, расходясь вее¬рообразно латерально и кверху, отдельными зубцами прикреп¬ляются к хрящам II—VI ребер. Нижние пучки мышцы проходят горизонтально, тесно прилегая к верхним пучкам поперечной мышцы живота.

Функция: имея опору на грудине, эта мышца тянет ре¬берные хрящи вниз, опускает ребра, участвует в акте выдоха.

Иннервация: межреберные нервы (ThII—ThVI).

Кровоснабжение: внутренняя грудная артерия.

Диафрагма подвижная мы¬шечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной по¬лостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях.

2.НефрэктомиЯ, Нефрэктомия – это оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее удалении наркоз общий, бывают радикальные и частич. Нефрэктомия бывает нескольких видов:

Открытая нефрэктомия Лапаро-ческая нефрэктомия..Неполная нефрэктомия почки называется резекцией. Она производится в тех случаях, когда часть почки еще можно спасти.

Показания к нефрэктомии

Опухоль почки (более 7 см);

Мочекаменная болезнь с крупными камнями

Поликистоз почки.

Билет17

1. 1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

2).Анатомия косой паховой грыжи. Операции при косых паховых грыжах.

Косыми называются такие паховые грыжи, при которых грыжевой мешок выхо¬дит через латеральную паховую ямку, проходит по паховому каналу и выходит сквозь поверхностное паховое кольцо. При этом он расположен под наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), а элементы семенного канатика — впереди и медиальнее грыжевого мешка.

Проходя через паховый канал, грыжевой мешок растягивает апо¬невроз наружной косой мышцы.

Для косых паховых грыж характерны такие признаки:

• — входные ворота расположены в области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis);

• — грыжевой мешок идет параллельно паховой связке, имеет косое направле¬ние, расположен по ходу пахового канала и снаружи от нижней надчревной артерии (a. Epigastrica inferior);

• — грыжевой мешок выходит сквозь поверхностное паховое кольцо в подкожную клетчатку или мошонку, где его покрывает общая влагалищная оболочка семенного канатика и яичка.

Цель пластики при косых паховых грыжах — укрепление пере¬дней стенки пахового канала.

Способ Мартынова. Применяется при косых паховых грыжах.

1. К паховой связке узловыми шелковыми швами подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы.

2. Край нижнего лоскута фиксируют к верхнему краю лоскута апоневроза, прикрывая, положенные швы. Недостаток метода: слабость передней стенки пахового канала.

Способ Жирара-Спасокукоцкого. Применяется при косых паховых грыжах.

1. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают шелковыми швами к паховой связке.

2. Нижний лоскут подшивают к верхнему в виде дубликатуры. Недостаток метода: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой.

Шов Кимбаровского. Применяется при косых паховых грыжах.

1. Прокалывают верхний лоскут апоневроза, захватывают в шов внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы – свободно огибая снизу указанные мышцы по направлению изнутри кнаружи. Этой же лигатурой прошивается паховая связка. Таких швов накладывается несколько.

2. Нижний лоскут апоневроза подшивается к верхнему, в результате чего формируется дубликатура апоневроза.

Достоинство способа:

1. Соединение однородных тканей, т.е. апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой;

2. Подкрепление апоневроза подшиваем мышцы.

3. Семенной канатик остается интактным.

7.

1)Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа ПОД, грыжа пищевода) возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. 

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лечения скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили:

операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса,

предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Оперативное вмешательство начинается с инсуляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша. Затем вводится первый 10 мм троакар и лапароскоп, выполняется обзорная лапароскопия для получения дополнительной информации о состоянии органов брюшной полости и наличия спаечного процесса. Далее операционный стол переводится в положение Фоулера (300 ), в желудок вводится толстый зонд (диаметр -20-24 мм) и под визуальным контролем устанавливаются остальные троакары. Суть лапароскопической фундопликации по Nissen заключается в фор- мировании из передней и задней стенках фундальной части желудка цирку- лярной манжетки, на 360° окутывающей пищевод. Прежде чем накладывать швы, следует убедиться в «мягкости» формируемой манжетки. В случае об- наружения натяжения тканей следует дополнительно мобилизовать фундальный отдел путем пересечения коротких желудочных сосудов. Фундопликационную манжетку можно фиксировать двумя способами, используя для этой цели иглодержатель и ручной шов нерассасывающейся нитью на атравматичной игле или инструмент для создания автоматического шва "Эндо- стич". Манжетку фиксируют только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода

2).Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Поверхностные вены мозга располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие — в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. cerebri magna, или вену Синусы твердой мозговой оболочки, собирают венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее листков. Верхний сагиттальный синус расположен в верхнем крае серпа мозга, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от гребня решетчатой кости до внутреннего выступа затылочной кости. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса. . Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены) и венозными синусами твердой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным).. Мозговые вены: К поверхностным венам, отводящим кровь из коры полушарий конечного мозга и прилегающего белого вещества, относятся верхние и нижние мозговые вены и поверхностная средняя мозговая вена. Отток крови по этим венам осуществляется в венозные синусы. В результате анастомозирования поверхностных вен большого мозга на его поверхности формируется венозная сеть, в которой возможен коллатеральный кровоток в разных направлениях. Важную роль при этом играют верхняя анастомотическая вена (v. anastomotica superior), соединяющая верхний сагиттальный и пещеристый синусы и теменные вены с височными, и нижняя анастомотическая (v. anastomotica inferior), соединяющая поперечный венозный синус с пещеристым или клиновидно-теменным, а также височные и теменные вены с затылочными

12

1).Абдоминизация поджелудочной железы – хирургическая методика, предполагающая выведение поджелудочной железы из забрюшинного отдела в брюшную полость.

Марсупанилизация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите.

Люмботомия- дренаж в брюшной полости

2).Для удаления червеобразного отростка применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова. Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на границе наружной и средней трети этой линии,треть которого располагается кверху, а две трети - книзу от этой линии. У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух поперечных пальцев к передне-верхней ости подвздошной кости. Длина разреза колеблется от 4 до 10—15см и зависит от толщины брюшной стенки.

Билет15

1.Строение передней брюшной стенки выше пупка.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки.

ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 2 горизонтальные линии (linea bicostarum et linea bispinarum) делят переднюю брюшную стенку на 3 отдела: I – надчревье; II – чревье; III - подчревье 2 вертикальные линии, проходящие по наружному краю прямых мышц делят отделы на области: Надчревье: 1 - надчревная; 2 – левая и правая подреберные. Чревье: 3 – пупочная; 4 - левая и правая боковые. Подчревье: 5 – лобковая; 6 - левая и правая паховые.

СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Слои : кожа – тонкая, легко растяжимая; ПЖК – выражена индивидуально; поверхностная фасция – ниже пупка расщепляется на 2 листка; собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние косые, поперечные, прямые; fascia endoabdominalis; предбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и поперечное направления и различают: Поверхностные: поверхностная надчревная; поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви наружных половых и поверхностные ветви межреберных Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная; глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних межреберных; 4 поясничных Иннервация (нервы имеют только косое направление) : 6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный нерв; подвздошно-паховый нерв

ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА ВЫШЕ ПУПКА: Передняя стенка: апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц Задняя стенка: задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция НИЖЕ ПУПКА: Передняя стенка: апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц Задняя стенка: поперечная фасция

ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ) Группы разрезов: продольные; поперечные; косые; угловые; комбинированные.

ОБЛАСТЬ ПУПКА В тянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Слои в области пупка состоят из плотно сращенных между собой: кожи; рубцовой ткани; поперечной (пупочной) фасции; брюшины.).

ПАХОВЫЙ КАНАЛ Расположен в области пахового треугольника Границы пахового треугольника : Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки; Изнутри – наружный край прямой мышцы живота; Снаружи снизу – паховая связка. Канал имеет 2 кольца: Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки) Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщинБЕДРЕННЫЙ КАНАЛ ( В НОРМЕ НЕТ) Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней поверхности бедра проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, прободает решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате прохождения бедренной грыжи образуется бедренный канал. Длина канала от 1 до 3 см.

2.Аппендэктомия. Хирургический доступ, этапы операции.

Доступ при аппендэктомии косой доступ Волковича-Дьяконова.Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной. С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Выведение слепой кишки при аппендэктомии.. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом,. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва. Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают.. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

Билет18

11.Топографическая анатомия гепатодуоденальной связки. Желчевыводящие протоки, треугольник Кало, попила фатери.

Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника.. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА). В самом нижнем отделе печеночно-дуоденальной связки проходят правые желудочные артерия и вена, гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.Анатомия системы, выводящей желчь, представлена двумя видами протоков — внутрипеченочными и печеночными: Внутрипеченочные протоки находятся внутри ткани органа, уложенные в аккуратные ряды маленькими протоками. Именно в них из клеток печени поступает готовая желчная жидкость. Клетки печени выделяют желчь, которая проникает в пространство маленьких желчных проходов, а через междольковые канальцы поступает в большие каналы. Печеночные. Объединяясь друг с другом, канальцы образуют правый и левый протоки, отводящие желчь из правой и левой части печени. У поперечной «перекладины» печени протоки объединяются и образуют общий проток. Внепеченочная желчевыводящая система строится на следующих протоках: Пузырный — является связующим звеном между печенью и желчным пузырем. Общий желчный проток. Берет начало от места объединения печеночного и пузырного, вливается в двенадцатиперстную кишку Общий желчный проток имеет непростую систему клапанов, состоящих из мышечной ткани.. В низовье общего протока расположен клапан Одди. В спокойном состоянии клапан закрыт, что позволяет жидкости собраться и сконцентрироваться в желчном цвет желчи меняется до темно-оливкового, количество ферментов увеличивается в несколько раз. В процессе переваривания пищи образуется активное вещество, благодаря которому клапан открывается, сжимается желчный и происходит выброс жидкости в пищеварительную систему.Треугольник Кало- латеральная стенка- желчный пузырь, медиальная- общий печеночный проток, верхняя- нижний край печени, важно при пережатии артерии цистика.

Фатеров сосочек - название большого дуоденального сосочка, расположенного примерно в середине внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки со стороны поджелудочной железы (общий для желчного и панкреатического протока).

2.Бедренные отверстия: внутреннее, наружное. Бедренный канал. Операции при бедренных грыжах. Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatussaphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulusfemoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края. Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, или связка Купера, располагающаяся на гребне лобковой кости медиально — лакунарная связка, , располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной. Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septumfemorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller]. Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatussaphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fasciacribrosa.. Операции при бедренных грыжах Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал. В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом

8

1)Кисть проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони и тыла кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, тенар и гипотенар. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.

Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями

локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.

под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.Тыльная поверхность 1,2, 3 и половины 4 иннервируется лучевым нервом. 4 и 5 пальцы иннервируются локтевым нервом).

Связки удерживатель сгибателей и удерживатель разгибателей имеют большое значение для укрепления положения проходящих под ними сухожилий мышц, особенно при сгибании и разгибании кисти: сухожилия опираются на названные связки с их внутренней поверхности, причем свяжи предотвращают отхождение сухожилий от костей и при сильном сокращении мышц выдерживают значительное давление.

Скольжению сухожилий мышц, переходящих с предплечья на кисть, и уменьшению трения способствуют специальные сухожильные влагалища, представляющие собой фиброзные или костно-фиброзные каналы, внутри которых находятся синовиальные влагалища , в некоторых местах выходящие за пределы этих каналов.

2Показанием являются: ЖКБ, острые и хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более сложна и поэтому применяется реже.

УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА К ШЕЙКЕ

Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко.

Холецистэктомия от дна и от шейки. Этапы:1. Лапаротомия; 2. Обследование желчного пузыря; 3. Пункция желчного пузыря; 4. Выведение через рану желчного пузыря с помощью зажима Люэра; 5. Разрез серозной оболочки пузыря в виде розетки и выделение его; 6. Перевязка пузырной артерии; 7. Перевязка и пересечение пузырного протока; 8. Удаление желчного пузыря; 9. Дренаж и зашивание раны.

Границы треугольника Кало : справа - пузырный проток; слева - общий печеночный проток; сверху - пузырная артерия. Треугольник Кало используется для отыскания пузырной артерии

УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ КО ДНУ (РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ)

Этот способ холецистэктомии менее травматичен и сопровождается меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия сращений или инфильтрата в области шейки пузыря.

9.

1)Передняя и задняя области предплечья ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области .

Костная основа ; лучевая и локтевая кости.

Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями — art.лучелоктевой проксимальный и art. Лучелоктевой дистальный. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radioulnaris proximalis включено в капсулу локтевого сустава Art. radioulnaris distalis образуется circumferentia articularis головки локтевой кости и incisura ulnaris луча. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка, discus articularis, треугольной формы, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incisura ulnaris, а верхушкой — к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение. Межкостная перепонка, membrana interossea, представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между margo interossea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит art. interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки; через самое большое из них проходит a. interossea anterior.

Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 - медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 - локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостные артерия и вены;

7 - задние межкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 - задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевой нерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия и вены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита.

Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.

В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: круглый пронатор, m. Лучевой сгибателькисти, m.длинная ладонная и m. Локтевой сгибатель кисти. Во втором залегает m. Поверхностный сгибатель пальцев В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m.длинный сгибатель пальца и m. глубокий сгибательпальцев. В четвертом лежит m. Квадратный пронатор.. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. Плече-лучевые, m. Длинный лучевой разгибатель кисти, m. Короткий разгибатель кисти и m. супинатор. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. Разгибатель пальцев, m. Малый разгибатель пальцев и m. Локтевой разгибатель кисти - первый слой; m.длинный приводящий палец, m. Короткий разгибатель 1 пальца, m. Длинный разгибатель 1 пальца и m. Разгибатель 2 пальца - второй слой.

На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m.плечелучевая (снаружи) и m. Сгибатель кисти лучевой (изнутри).

2)Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой. Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaliа.

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. железы по отношению к грудной стенке.

Кровоснабжение:латеральная грудная и межреберные артерии. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети.

Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna).Все три группы артерий образуют друг с другом много анастомозов, давая все более мелкие ответвления вплоть до обильной капиллярной сети, охватывающей все дольки молочной железы. Во время беременности и в послеродовой период все артерии расширяются, увеличивают свой просвет;

Ареолу и сосок снабжают идущие из центрального направления по поверхности паренхимы в подкожной клетчатке концевые артерии, а под ареолой располагается хорошо развитое сосудистое сплетение — система кольцевых венозных анастомозов (circulus venosus Hallen). Эта широкая система анастомозов между артериями, идущими из двух разных направлений, обеспечивает кровоснабжение грудного соска и ареолы со стороны кожи, в том случае если их отделяют от собственно тела молочной железы.

Отток крови от молочной железы осуществляется, как через поверхностные, так и через глубокие вены. Через сосочковое венозное сплетение, которое расположено расположенное непосредственно вокруг грудного соска, кровь отходит в подкожные вены; дальнейший отток происходит в направлении ключицы, кровь попадает в наружную яремную вену и отчасти в подмышечную вену. Глубокие вены обычно отводят кровь с участков железы, соседних с грудной фасцией, в качестве перфорирующих вен сопровождают артерии, продолжаются в межреберные вены и заканчиваются в подмышечной вене. Системы подкожных вен с обеих молочных желез образуют между собой множество анастомозов, распологаюшихся по срединной линии.

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5 межреберных нервов,

Билет19

1.Топографическая анатомия шеи: фасции, треугольники, сосуды шеи, органы шеи.

Топографическая анатомия шеи: треугольники, сосуды шеи

Границы:

1. верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;

2. нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).

Треугольники шеи и их прикладное значение

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое:вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА. Проекция главного сосудисто-нервного пучка шеи определяется линией, соединяющей середину с грудино-ключичным сочленением.Надо помнить, что эта проекционная линия верна только при повернутой набок голове.

В состав главного сосудисто-нервного пучка входят следующие пять образований:

1. A.carotiscommunis– общая сонная артерия.

2. V.jugularisinterna– внутренняя яремная вена.

3. N. vagus– блуждающий нерв.

4. Ramusdescendensn.hypoglossi– нисходящая ветвь подъязычного нерва.

5. Truncuslymphathicusjugularis– яремный лимфатический проток.

Синтопия, или взаимоотношение, элементов главного сосудисто-нервного пучка на шее следующая.

Медиальнее всего располагается ствол общей сонной артерии. Изнутри к нему прилежит трахея и позади пищевод.. Нисходящая ветвь подъязычного нерва вверху ложится на переднюю поверхностьa.carotisexternaа ниже на переднюю поверхность общей сонной артерии. Пятое образование сосудисто-нервного пучка – лимфатический яремный проток – располагается на наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей ее клетчатки.

Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

Проекция на кожу сонной артерии (a. carotis communis).

2 Показания для пункции перикарда: 1. Тампонада сердца в результате пневмоперикарда. 2. Тампонада сердца в результате наличия жидкости в полости перикарда. 3. Аспирация перикардиальной жидкости для диагностических исследований.

Различают следующие способы пункции перикарда: 1) способ Ларрея — прокол делают в углу между хрящом 7 ребра и основанием мечевидного отростка слева; 2) способ Марфана — прокол выполняют под мечевидным отростком по сре¬динной линии; 3) способ Пирогова—Караваева — экстраплевральный прокол вы¬полняют в четвертом межреберье слева на 2 см в сторону от грудины; 4) способ Делорма—Миньона — экстраплевральный прокол выполняется в пятом—шестом межреберье возле левого края грудины; 5) способ Войнич-Сяноженцкого — делают экстраплевральный прокол в пятом—шестом межреберерном промежутке справа на 2 см в сторону от грудины; 6) способ Шапошникова — прокол выполняется в третьем—четвертом межреберье возле правого края грудины.

Билет20

1 1.Топография плечевого сустава. Точки пункции сустава.

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой. Внешние ориентиры плечевого сустава Прежде всего это дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и пальпировать задний край мышцы. Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро-мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы.

Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки, m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка, m. triceps brachii. От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см

2 Особенность операции при ущемленной грыже.

При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции.. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки.

Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.

Билет 24

1 Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Деление на 9 областей. Состав пупка, послойное строение выше пупка и ниже пупка.Брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизуСтроение передней брюшной стенки:

1 — пупочное кольцо; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — белая линия живота; 6 — прямая мышца живота; 7 — пирамидальная мышца; 8 — поверхностная надчревная артерия; 9 — спигелиева линия Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям. Различают следующие слои передней брюшной стенки:

1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.

3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.Деление на 9 областейДеление живота на отделы и области:1 - проекция купола диафрагмы;2 - lineacostarum; 3 - lineaspmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области.Состав пупка, послойное строение выше пупка и ниже пупка.Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо, anulusumbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена.. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой.. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fasciatransversalis. В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractusiliopubicus. Он прикрепляется, также, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой. Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulusinguinalisprofundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fasciaspermaticainterna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика. Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота.

2 Межреберная новокаиновая блокада. Пункция плевральной полости. Дренирование плевральной полости.Новокаиновая блокада межреберных нервов.Применяется при закрытых переломах ребер, при пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующеемежреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл.раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).2. Пункция плевральной полости.Проводится для эвакуации экссудата, гноя, крови из плевральной полости в экстренном порядке (иногда и с диагностической целью). Положение больного (пострадавшего) горизонтальное.После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) производится новокаиновая блокада соответствующего межреберного нерва. Для пункции плевральной полости пользуются специальными приспособлением: толстая игла, соединенная резиновой (силиконовой) трубочкой, на другом конце которой одета канюля от толстой иглы (или толстая игла подобная первой). Резиновый переходник от одной иглы до второй необходим для зажатия сосудистым зажимом Кохера или Бильрота с целью герметизации системы при выполнении пункции.В систему вводится раствор новокаина специальным шприцом, з. Классическим местом прокола принято считать точку, в VI-VII межреберье по средней или заднеподмышечной линии. ощущения провала иглы в плевральную полость хирург снимает зажим с резинового переходника и по шприцу вводит в плевральную полость около 3-5 мл.раствора новокаина, а затем осторожно шприцом начинает отсасывать содержимое из плевральной полости. После прекращения отхождения экссудата (гноя, крови и т.д.) игла извлекается из плевральной полости, рана обра-ется йодом и спиртом.

Билет28

1.Топографическая анатомия желудка.

Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

2.Операции на нервах. Классификация. Техника наложения швов.

Показания к операции на нервах — полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами, наличие болезненной невромы.

Операции могут сводиться к невролизу, иссечению невромы, шву нерва.

Различают операции первичные, которые проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и вторичные, выполняемые в различные сроки после ранения нерва, уже после заживления раны. Первичный шов нерва выгоднее накладывать в первые 6—8 часов после повреждения. При применении антибиотиков этот срок может быть увеличен до 12—18 часов и в редких случаях — даже до 24—48 часов (В. М. Угрюмов). Наилучшими сроками для наложения вторичного шва нерва признаны первые 3—4 недели после травмы (К. А. Григорович), пока не происходят значительные изменения в тканях иннервируемой зоны.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,5—1 мл 2% раствора новокаина. Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление вцутриствольных гематом. Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.

При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.

Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим. В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва, затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва). Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.

Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения — от 4-6 нед. до нескольких лет. Операцию на нерве в зажившей ране начинают с - иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эниневрий, заворачивая вверх в виде манжетки.

Билет21

1 Передняя область бедра (regio femoris anterior)

Область отграничена вверху паховой складкой, внизу — горизонтальной линией, проведенной на два поперечных пальца выше надколенника, снаружи — вертикальной линией от верхней передней ости к наружному мыщелку бедра и снутри — линией от лобкового сочленения к внутреннему мыщелку. На передней поверхности бедра выделяют бедренный канал, бедренный треугольник, запирательный канал и бедренно-подколенный канал Кожа области тонкая, подвижная. Иннервируется ветвями (от бедренного нерва (от поясничного сплетения). С медиальной стороны иннервация кожи осуществляется а ниже паховой связки В подкожной клетчатке расположены: a. pudenda externa (снабжает кровью мошонку у мужчин, большие половые губы у женщин), аа. epigastrica superficialis (направляется к пупку) и a. circumflexa ilium superficialis (окружает переднюю верхнюю ость.Собственная фасция бедра (f. lata) окружает бедро, вверху сливается с паховой связкой, а внизу переходит в фасцию голени. Широкая фасция бедра отдает к бедренной кости межмышечные фасциальные перегородки, разделяющие все мышцы бедра на три группы: переднюю (ложе разгибателей голени), внутреннюю (ложе приводящих мышц бедра) и заднюю (ложе сгибателей голени). Помимо этого, собственная фасция образует фасциальные футляры для mm. sartorius, gracilis и tensor fasciae latae и в области бедренного треугольника разделяется на два листка — поверхностный и глубокий.К разгибателям голени, состоящая из: 1) m. rectus femoris, 2) m. vastus medialis, 3) m. vastus lateralis, 4) m. vastus intermedius. Все четыре головки мышцы соединяются в общее сухожилие, которое окружает надколенник, продолжается как lig. patellae и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. М. sartorius идет по бедру снаружи кнутри, пересекая четырехглавую мышцу бедра. Бедренный (скарповский) треугольник (trigonum femorale)Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи — портняжной мышцей и снутри длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus.

Поверхностный листок фасции идет впереди бедренных сосудов. На этом листке находится отверстие — hiatus saphenus. Снаружи оно отграничено фиброзным утолщением фасции — margo falciformis. Hiatus saphenus закрыто тонкой пластинкой с многочисленными отверстиями — fascia cribrosa, где проходят артериальные, венозные и лимфатические стволы, в том числе и v. saphena magna. lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника — глубже артерии.

В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5—6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности.

N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал.

Бедренный канал (canalis femoralis)

Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено опереди паховой связкой, изнутри — lig. lacunare (Gimbernati), снаружи — v. femoralis, сзади — утолщенной надкостницей лобковой кости. Длина канала 3 см. В клетчатке канала содержатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал проникает грыжевой мешок.

Запирательный канал (canalis obturatorius)

Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости.. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок.

В нижней трети бедра, на его передневнутренней поверхности расположен бедренно-подколенный, или гунтеров, канал (canalis femoro-popliteus). Через него сосудисто-нервный пучок из бедренного треугольника вступает в канал. Переднее отверстие представляет собой щель в lamina vastoadductoria с проходящими в подкожную клетчатку n. saphenus и a. genus descendens (ветвь бедренной артерии). Нижнее отверстие (hiatus adductorius) — щель между пучками сухожилия m. adductor magnus, прикрепляющимися к внутренней губе шероховатой линии и внутреннему мыщелку бедра. Через это отверстие бедренные сосуды проникают на заднюю поверхность бедра, в подколенную ямку. Через канал могут распространяться гнойные процессы с передней поверхности бедра на заднюю и наоборот.

2 Операция Винкельмана, Иванисевича, показания, алгоритм выполнения.

По методу доктора Винкельмана операция на пораженных мужских яичках проводится весьма часто. Если между их оболочками накапливается жидкость, чаще серозная, которая образуется из крови, просачивающейся сквозь капилляры, мошонка увеличивается в размерах, отекает, и развивается водянка или гидроцеле яичка. При этом урологическом заболевании требуется хирургическое вмешательство. Операция Винкельмана состоит из нескольких этапов. Сначала делают разрезы кожи и оболочек до влагалищной оболочки. Яичко отводят в рану. Затем делают пункцию влагалищной оболочки и откачивают жидкость

Билет 25

1 Топографическая анатомия плеча и плечевого сустава. Доступы для вскрытия гнойных процессов. Пункция плечевого сустава.

Границы области плеча Границы: вверху - линия, соединяющая на плече нижнего края большой грудной и широкой спинной мышцы, внизу линия проходящая на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Двумя вертикальными линиями проводимыми сверху от надмыщелков область разделена на переднюю и заднюю области плеча. На коже боковых поверхностей плеча находится внутренние и наружная бороздка (соответствуют границам между передней и задней группой мышц).

Собственная фасция (fascia brachii) образует для мышц сосудов и нервов влагалища. От fascia brachidlis отходятдвеперегородки septum intermusculare laterale et mediale.Вместе с собственной фасцией и плечевой костью обе перегородки образуют два мышечных вместилища. На суровые средней трети плеча в переднем мышечном ложе находятся m. biceps brachii, m. brachialis, в заднем m. triceps.Передняя область плеча (regio brachiianterior).Между поверхностный и собственный фасцией плеча проходят v. cephulica, v. Baxilica V. cephalica - идет над собственный фасцией плеча, в sulous deltoideopectoralis проникает под фасцию: в subcus bicipitalis lateralis идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча.

V. basilica идет несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis, идет в сопровождении n. cutaneus antebiachii medialis над собственный фасцией до границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где проходят под собственную фасцией. Далее века и нерв лежат в особом канале образованным расценивается собственной фасцией плеча.

Под собственной фасцией плеча располагаются с медиальной стороны m. coracobradialis, спереди mm. biceps, n. brachalis, a. v. bradiales, n. medianus. Кнутри от сосудисто-нервного пучка проходят v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis, n. alnaris. N. musculocutaneus находятся между двухглавой и плечевой мышцей.Кожные нервы являются nn. aitateus brachii medialis, intercortobrachialis, cutaneus brachii lateralis.2. Задняя область плеча Задняя область плеча - regio braclii proterior.Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, под ней n. radialis, a. profunda braolui с двумя венами. Кожные нервы представлены ветвями n. cutaneus brachii lateralis, cutaneei bradii posterior, antebrachii posterior.На плече разрезы производят следующим образом. Черезп араллельные разрезы по краям двуглавой мышцы производят доступ к глубокой флегмоне при локализации ее в ложе сгибателей.К ложу разгибателей оперативный доступ обеспечивается двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча, причем мышцы раздвигают тупым путем.

2 .Пункция. Дренирование плевральной полости по Бюлау.

Показания для дренирования плевральной полости: эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, пиопневмоторакс, гидроторакс, абсцесс легкого.Принадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5 % раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик. Техника: при пневмотораксе дренирование плевральной полости нужно выполнять во II—III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство проваливания свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводим проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм). После удаления иглы по проводнику проводим полихлорвиниловый катетер и фиксируем его к коже. К катетеру присоединяется аспирационная установка. Для этого можно использовать электрические, водоструйные отсосы, а также трехампульную систему Субботина-Пертеса, которая действует по принципу сообщающихся сосудов. Первая ампула, присоединенная к дренажной трубке служит для сбора жидкости, выделенной из плевральной полости, две другие — создают отрицательное давление в аспирационной системе, которое должно составлять 0,98-1,5 кПа (100—150 мм водн.ст.). Высокое разрежение способствует быстрому и полному расправлению легкого и является хорошей профилактикой осложнений, в частности, эмпиемы плевры.

Билет29

1.Топографическая анатомия поджелудочной железы. Марсупализация, абдоминизация, люмботомия Поджелудочная железа Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII-VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма железы - вытянутая, дугообразно изогнутая, молотообразная и углообразная. Условно разделяется на три отдела:

головку;тело;хвост.Выделяют также участок между головкой и телом - шейку железы. Головка поджелудочной железы - неправильный четырехугольник, занимает внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, и прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В отдельных случаях головка имеет на нижнем своем крае вытянутую вниз и влево часть - крючковидный отросток. В поджелудочной железе различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы - средняя, наибольшая часть органа. Тело имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Хвост поджелудочной железы разделяется на переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма - конусовидная или грушевидная.2. Протоки Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, впадающие в основной и добавочный протоки. Основной проток - слияние дольковых протоков, располагается на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток имеет собственный гладкомышечный сфинктер, обеспечивающий регуляцию поступления в двенадцатиперстную кишку только поджелудочного сока или поджелудочного сока и желчи одновременно. Добавочный проток поджелудочной железы, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, чаще же впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Поджелудочно-селезеночная связка является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг,. От каждой из названных дуг в паренхиму головки отходит от 3 до 7 артерий. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из гг. рапсгеаtici от селезеночной артерии. Oтток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, Марсупиализация— это метод оперативного лечения кист различной локализации, в основном кист.Абдоминизация поджелудочной железы — это хирургическое вмешательство. Во время подобной манипуляции, поджелудочная железа выводится в брюшное пространство. Проводится процедура с целью купирования болевых симптомов, сохранения естественного функционирования больного органа. псевдокисты.Люмботомия недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования.

2.Доступы в брюшную полость. Правила ревизии органов брюшной полости.Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе.Продольные разрезы. Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем и нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором — ниже его. Трансректальный разрез, следующий продольно через прямую мышцу живота с разделением мышцы по ходу ее волокон, травматичен, ведет к разрушению части нервов и атрофии мышечных волоконля подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги.Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное сечение мышц стенки живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

Брюшную стенку зашивают наглухо или с држем.

Билет22

1 Топографическая анатомия стопы. Отделы, косная основа. Своды стопы, сосуды стопы

На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется. Кожаиннервируетсяветвямиnn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются ис¬токи vv. saphenamagnaetparva. В дистальной части стопы рас¬положена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев.Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalispedis (продолжение передней больше¬берцовой артерии) с одноименными венами н n. peroneuspro¬fundus. Самые глубокие мышцы - 4 тыльные межкостные, по¬крытые межкостной фасцией.A. dorsalispedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предшюсневые артерии: дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии: глубо¬кую подошвенную ветвь, анастомознрующую с латеральной по-дошвенной артерией.Наполошвенной поверхности стопы кожа плотная, тол¬стая. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиб¬розными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо¬неврозом. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.Подапоневротическое пространство стопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вмести¬лища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.Медиальноеподапоневротическое ложе содержит m. flexorhallucisbrevis, m. abductorhallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа вы¬деляют пяточный канат, образованный m. abductorhallucis и пя¬точной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы.В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponensdigitiminimi.Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexordigitorumbrevis, m. quadratusplantae. сухожилия m. flexordigitorumlongus с червеобразными мышцами и m. adduc¬torhallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы.Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представлены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcusplantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии.

2.Трепанация черепа, показания виды, алгоритм выполнения, возможные осложнения.

Виды трепанации черепа:

1. резекционная (краниоэктомия, декомпенсированная трепанация черепа по Кушингу)

2. костно-пластическая (краниотомия, Вагнера-Вольфа)

Показания для резекционной трепанации:

а) злокачественное долговременное повышение внутричерепного давления из-за деструкции Сильвиева водопровода, злокачественной неоперабельной опухоли головного мозга

б) вдавленный оскольчатый перелом свода черепа

^Техника резекционной трепанации:

1. Подковообразный разрез кожных покровов по линии прикрепления височной мышцы к кости с основанием, обращенным книзу, т.е. к скуловой кости.

2. Линейным разрезом рассекаем височную мышцу по ходу ее волокон и растягиваем ее кручками, обнажая костную пластинку размером 6Х6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости.

3. Листообразным разрезом рассекаем твердую мозговую оболочку.

4. Накладываем гемостатические швы на височную мышцы и ушиваем кожную рану.

5. Для предотвращения острого пролабирования мозга втрепанационное отверстия и возможного его ущемления предварительно забираем 30-40 мл спинномозговой жидкости.

^Показания для костно-пластической трепанации:

а) мозговые грыжи

б) гидроцефалия

в) последствия закрытых и открытых травм черепа, пластической трепанации:

а) схема выкраивания лоскута (жирная линия - кожно-апоневротический лоскут, тонкая линия – надкостница, штриховая – твердая мозговая оболочка)

б) отслоение надкостницы распатором в сторону лоскута

в) пропиливание промежутков между отверстиями пилой

г) надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка

д) отвернут лоскут твердой мозговой оболочки

е) наложение непрерывного шва на твердую мозговую оболочку

NB! Чем ближе место перевязки синуса находится к синусовому стоку, тем хуже прогноз и выше летальность.

Билет26(1)Топографическая анатомия матки и придатков, операции при внематочной беременности, ампутация и экстирпация матки. Показания. Алгоритм выполнения.Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, и дна, и нижнего — шейки матки, cervixuteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portiosupravaginalis и portiovaginalis. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teresuteri и ligg. latauteri. Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. промежностная мембрана, membranaperinei .Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretisuteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии.Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexusvenosusuterinus. Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, .Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (Маточныетрубы.Маточная труба, tubauterina, или фаллопиева труба — парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью..Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, parsuterina, с маточным отверстием, ostiumuterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum..Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерийЯичники. Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovaricadextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovaricasinistra — сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию при внематочной беременностиПоказания.к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внут­реннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной.Обезболивание.Наркоз или местная анестезия.Положениебольной:вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу.Техникаоперации.Брюшную полость вскрывают нижним срединным разре­зом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю. В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгу­стков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают поло­жение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого тазаОкончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выво­дят ее из малого таза. Рукой нащупы­вают и выводят придатки (трубу и яич­ник) и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к опе­рации.Прежде всего, необходимо остано­вить кровотечение. Для этого накла­дывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. mfundibuloovar-icum, где проходит яичниковая арте­рия, а другой — на медиальный учас­ток мезосальпинкса, где к трубе под­ходит ветвь маточной артерии, и тре­тий жом — на мезосальпинкс, парал­лельно трубе и глубже нее После Производят перевязку пересе­ченных кровеносных сосудов кетгуто-выми лигатурами и затем перитонизи-руют культю трубы круглой связкой.. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови 2Операции на легких: краевая резекция легких, лобэктомия, пульмонэктомия, торакопластика.Резекция легкого — это операция удаления части ткани лёгкого.. Лёгкое устроено так, что уже небольшие по своим размерам части этого органа способны выполнять главную его задачу – проводить газообмен. То есть насыщать кровь кислородом и удалять из крови углекислый газ.Показание :При разрушении ткани в результате воспаления, вызванного инфекцией (наиболее часто – туберкулёзом).При перерождении ткани лёгкого при росте опухоли (как доброкачественной, так и злокачественной). нойный распад ткани лёгкого при некоторых заболеваниях.При различных травматических повреждениях лёгкого.Сам ход операции типичен. Так как орган скрыт в грудной клетке, то для лучшего доступа к лёгкому необходимо сделать разрез между двумя рёбрами. Затем рёбра дополнительно раздвигают специальным инструментом для удобства работы хирурга.Ориентируясь на размеры поражённого участка, проводится удаление соответствующей анатомо-функциональной единицы лёгкого. Это может быть сегмент лёгкого или доля лёгкого. Соответствующие по объёму операции называются сегментэктомией и лобэктомией лёгкого (.Лобэктомия — удаление доли легких, наиболее распространенный вид операции на Л. Показания: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс плевризируется. Показания к пульмонэктомии: злокачественные новообразования, тяжелые формы туберкулеза лег­ких и бронхоэктатической болезни.

Билет231 .Топографическая анатомия молочной железы.Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой. Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaliа. От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах). Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

2 .Пункция сосудов по Сельдингеру. Показания. Этапы операции. Прямая тромбэктомия.Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом..Венесекция - применяется при (шок. гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии.Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки, выделяют v.saphenamagna и подводят под нее иглой Дешана две щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны.Прямая тромбоэктомия .При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола. Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, Техника операции состоит в следующем: выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать раздавливания и фрагментации его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его.Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.

Билет27

1.Этажи, сумки, каналы и синусы брюшной полости. Циркуляция внутрибрюшной жидкости.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа — верхний и нижний. Брюшная полость (cavum peritoneale) представлена пространством, окруженным серозной оболочкой — брюшиной (peritoneum). Она включает в себя все органы, покрытые брюшиной (рис. 133). Серозный листок, покрывающий стенки живота изнутри, называется пристеночным, или париетальным, а прилежащий к органам — внутренностным, или висцеральным. Большое выделяется количество серозной жидкости — до 30 мл.Большинство органов (желудок, тонкий кишечник, слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки, селезенка) окутаны брюшиной со всей сторон, т. е. лежат внутрибрюшинно, или интраперитонеально. Они держатся на брыжейке или связках, образованных листками брюшины. Другие органы (печень, желчный пузырь, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, прямой кишки) закрыты брюшиной с трех сторон, за исключением задней, т. е. расположены мезоперитонеально. Небольшое число органов (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочеточники, крупные кровеносные сосуды) лежат за брюшиной — занимают ретроперитонеальное положение . .Пользуясь положением поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, полость живота делят на верхний и нижний этажи, что приблизительно соответствует плоскости, проходящей через концы X ребер. В верхнем этаже выделяют три мешка (или сумки): печеночный, преджелудочный и сальниковый. Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена между диафрагмой, передней стенкой живота и правой долей печени. Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) локализуется впереди желудка с его связками и примыкает к левой доле печени и селезенке. Эти сумки отделены друг от друга серповидной связкой печени. Сальниковая сумка (bursa omentalis) представлена щелевидным пространством, ограниченным спереди желудком с его связками, снизу — левой частью поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, слева — селезенкой с ее связками и сзади — брюшиной задней брюшной стенки, покрывающей поджелудочную железу, левую почку с надпочечникам, аорту и нижнюю полую вену; сверху сальниковая сумка примыкает к хвостатой доле печени (рис. 134). Эта сумка сообщается с общей полостью через сальниковое отверстие Винсловия (for. epiploicum Winslowi), ограниченное покрытыми брюшиной правой почкой с примыкающей нижней полой веной сзади, начальной частью двенадцатиперстной кишки снизу, хвостатой долей печени сверху и печеночно-двенадцатиперстной связкой спереди.

В нижнем этаже полости живота выделяют правую и левую брыжеечные пазухи и боковые каналы.

2.Вскрытие панарициев в зависимости от тяжести процесса. Техника обезболивания.

При кожном панариции показано только оперативное лечение. Оно заключается в тщательном вскрытие гнойного очага, истечении невротических тканей и рациональном дренировании раны. Анестезия, как правило, местная по Лукашевичу-Оберсту (3 — 5 мл 0,5 — 1% раствора новокаина) с наложением на основание пальца тонкого резинового жгута с целью гемостаза. Операция завершается промыванием перекиси водорода и наложением повязки с антисептической мазью (синтомициновая, тетрациклиновая).

Ногтевой панариций включает в себя три самостоятельных вила заболевания: паранихию, околоногтевой и подногтевой панариции.

Ларанихия — это воспаление валика, окружающего основание ногтя, возникающего при микротравмах валика (маникюр) и заусеница.

Паранихия может быть поверхностной и глубокой. Воспалительный процесс при прогрессировании может переходить с валика под всю ногтевую пластинку, вызывая ее отслойку и развитие подногтевого панариция. Обычно на 3 — 5 день после микротравмы появляется припухлость и гиперемия в области валика, затем валик отслаивается от подлежащего ногтя. Боли вначале незначительные, общее состояние больного не страдает. Температура тела нормальная.Лечение паранихии может быть консервативным и оперативным. Консервативной терапии подлежат больные с поверхностными формами паранихии: иммобилизация пальца, антибиотикотерапия, УВЧ. Все другиеформы лечатся хирургическим способом. При поверхностной форме бывает достаточно подрезать эпонихии с последующим промыванием антисептическое раствором. Воспалительные явления обычно ликвидируются через 2 — 3 дня.При глубоком паранихии и распространении процесса па весь валик проводят два параллельных разреза по краю ногтевой пластинки в проксимальном направлении длиной 1 — 1,5 см. Образовавшийся лоскут откидывают к его основанию, обнажая корень ногтя. Некротические ткани удаляют. После обработки раны антисептиком, лоскут укладывают на место с оставлением в ране резиновой полоски, которая удаляется на следующий день. Выздоровление наступает па 4 — 6 день. При околоногтевом панариции гнойный процесс локализуется в боковых околоногтевых валиках. В самом начале заболевания появляется локальный отек и гиперемия в зоне микротравмы. Боли умеренные. Острой ложечкой удаляют некротические ткани. После туалета раны 3% раствором перекиси водорода накладывают антисептическое мазевую повязку.Подногтевой панариций возникает как первично (занозы и уколы под свободныё край ногтя), так и вторично (осложнения паранихии,

Билет 30

1.Топографическая анатомия тонкого кишечника.

Тонкая кишка (топография) Тонкая кишка - участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Ее делят на три отдела - двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Начало и конец кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху - поперечно-ободочная, справа - восходящая, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, одни - поверхностно, соприкасаясь с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие - глубоко, прилегая к задней стенке. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный - свободным. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной. Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны, что учитывают, проводя перитонизациюэтого участка. Проекция на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен. Для нахождения flex. duodenojejunalis пользуются приемом Губарева - большой сальник с поперечной ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево, захватывая первую, фиксированную, петлю тонкой кишки. Для определения приводящей и отводящей петель применяют способ Вильмса-Губарева - кишечную петлю устанавливают по ходу корня брыжейки, т. е. сверху вниз, слева направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу - отводящий конец кишки.

2 Отток внутрибрюшной жидкости и правила дренирования брюшной полости.

Дренирование брюшной полости следует осуществлять, исходя из особенностей распространения инфицированной жидкости, её вероятного скопления и руководствуясь анатомическим рельефом брюшины. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30—40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние — также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу.

Билет31

1 Топографическая анатомия толстого кишечника. Толстая кишка - конечный отдел пищеварительного тракта. Начинается - от илеоцекального соединения и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Ее делят на три части - слепую, ободочную и прямую кишку. Ободочная кишка подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей в поперечную - правый ободочный изгиб (печеночная кривизна), а место перехода поперечной ободочной в нисходящую - левый ободочный изгиб (селезеночная кривизна). Илеоцекальный отдел расположен в правой подвздошной ямке и представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Слепая кишка - участок толстой кишки, расположенный ниже верхнего края подвздошной кишки. Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной, в брыжейке проходят сосуды и нервы.

Восходящая ободочная кишка - правая боковая область живота, продолжение слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб - переход восходящей ободочной в поперечно-ободочную. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно. Сигмовидная ободочная кишка - левая подвздошная и лобковая область, располагается интраперитонеально, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке имеет два участка - первый направлен слева направо, второй - вниз. Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей - верхней и нижней брыжеечной артерии. Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией.

2.Операции на артериях: шов артерии, шунтирование и протезирование. Стентирование.

1. Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы. В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд. Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же. При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов, непрерывный или узловой.

Шунтирование: Обычно операция шунтирования проводится под местной либо общей анестезией. Наиболее частым и предпочтительным для шунтирования используется внутренняя грудная и лучевая артерии. Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта (его функциональность и долговечность). Хирург делает разрез в области пораженного сосуда. После того, как он выделяет пораженный сосуд, в местах, где предполагается подшивание шунта делаются небольшие разрезы. Далее шунт подшивается концами к сосуду. Таким образом кровоток восстанавливается. После операции проводятся специальные методы исследования, такие как ангиография, дуплексное ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в том, что шунт установлен успешно.

Билет 32

1.Топографическая анатомия гортани, трахеи. Трахеостомы, их виды. Алгоритм выполнения.

Трахеостомия.Показания: нарушение внешнего дыхания, продлённая ИВЛ.

Инструментарий: скальпели, кровоостанавливающие зажимы, зубчатые тупые крючки, острозубый крючок (трахеальный), трахеорасширитель Труссо, набор трахеостомических трубок. Трахеостомия бывает нижней, средней и верхней, в зависимости к перешейку щитовидной железы. Нижняя трахеостомия: положение на спине с валиком под плечами, голова строго по средней линии. Хирург стоит справа, производит поперечный разрез кожи с подкожножировой клетчаткой, гемостаз. Острыми крючками разводят рану, пересекают платизму и поверхностные вены с перевязкой. Грудинно – щитовидную и грудинно – подключичные мышцы тупо разводят крючками Фарабефа, связку поперечно – трахеальную пересекают, иногда пересекают и перевязывают, что – бы освободить кольца трахеи. Рассекают 3 и 4 кольцо трахеи, на интубационной трубке по краям разреза делают межкольцевые насечки. В рану трахеи вводят трахеорасширитель Труссо, и раздвинув края разреза трахеи вводят трахеостомическую трубку. Накладывают боковые кожные швы к которым фиксируют трахеостомическую трубку.Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков. Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae. Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи. Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Между перстневидным и щитовидным хрящами гортани натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещито-видную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия. Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи. Надгортанник гортани, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. задняя (fades laryngea) — в полость гортани. Кроме названных трех непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные [Santorini] и клиновидные [Morgagni—Wrisberg].

Трахея начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части (pars cervicalis) насчитывается 6—8 хрящевых колец. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади. Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 смНачальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи . К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.. Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные артерии, иннервацию — возвратные гортанные нервы.

2 Операции на венах. Прямая тромбэктомия. Набор хирургических инструментов.

.При прямой тромб. артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола. Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, воспалении и тромба со стенкой сосуда. Техника операции состоит в следующем: выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба,. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнееего.Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.

Билет33

1.Органы забрюшинного пространства. Забрюшинная и паранефральные клетчатки.

Органы забрюшинного пространства:

почки; мочеточники; поджелудочная железа; надпочечники; брюшная часть аорты;

ободочная кишка (ее восходящая и нисходящая части); часть двенадцатиперстной кишки; сосуды, нервы.

В забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки:

1. собственно забрюшинную,

2. околопочечную (паранефральную)

околокишечную.

1.собственно забрюшинная клетчатка (Первый слой забрюшинной клетчатки) textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области).

Спереди он ограничен fascia extraperi-tonealis, сзади — fascia abdominis parietalis,

вверху — сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.

Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза.

С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы.

Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.

(В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.)

Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale,( паранефральная клетчатка или Второй слой забрюшинной клетчатки) располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела:

верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника,

средний — жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон),

нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.

паранефральная клетчатка, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.

(Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит))

2.Операции при парапроктитах: острых, хронических. Правила вскрытия острого парапроктита. Методы хирургического лечения хронического парапроктита.

Операции при парапроктитах: при остром парапроктите:

• Вскрытие гнойника, его дренирование, иссечение пазухи и гнойного хода в просвет прямой кишки. Данное оперативное вмешательство выполняется, если ход располагается кнутри от наружного сфинктера, либо поражает лишь его подкожный слой. Хорошие результаты после такого лечения бывают в более, чем 70 % случаев.

• Вскрытие, дренирование абсцесса, иссечение анальной пазухи, сфинктеротомия. Данная операция показана при межсфинктерном процессе. В результате вмешательства происходит дренирование абсцесса из межсфинктерного пространства в пространство прямой кишки. Разрез гнойника и удаление из него гнойных масс, иссечение крипты, наложение лигатуры с целью дренирования. Такое вмешательство необходимо при транс- и экстрасфинктерных парапроктитах. В результате операции создается хороший отток содержимого, впоследствии выполняется радикальное вмешательство.

Операции при хроническом парапроктите:

Выбор методики операции зависит от локализации свища относительно запирательного аппарата прямой кишки. Лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, которые занимают менее 1/3 сфинктера:

• Рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки. Результаты таких операций хорошие в более, чем 90 % случаев. При этом иссечение несет за собой большую вероятность осложнений, более длительное заживание раны, больший риск нарушений функции сфинктера. Заполнение свищевого хода фибриновым клеем. Сначала полость свища очищается от гнойных масс, отмерших тканей и клеток, затем заполняется специальным клеем. Такое вмешательство довольно простое, легко выполнимо, малотравматично, низок риск различных осложнений. Метод эффективен в 40-60 % случаев. Поэтому такая операция рекомендована при наличии у больного человека больших рисков развития недостаточности сфинктера, в других случаях целесообразней использование остальных методик.Лечение траснсфинктерных свищей, занимающих более 30 % сфинктера, а также экстрасфинктерных свищей

.

Билет 34

1.Этажи таза. Тазовая диафрагма. Эпицистостомы, виды. Операции на простате.

1.Брюшинный этаж таза является нижним отделом брюшной полости и расположен от входа в таз до дна брюшинного мешка. В брюшинном этаже располагаются те органы или части органов таза, которые полностью или частично покрыты брюшиной

2.Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) ограничен: сверху — тазовой брюшиной, а снизу — диафрагмой таза.В этом отделе располагаются кровеносные и лимфатические со­суды, нервы, органы малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами.

3. Подкожный отдел таза (cavum pelvis subcutaneum) ограничен:

вверху — диафрагмой таза;

внизу — кожей промежности.

Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Имеется поверхностный слой мышц диафрагмы таза и глубокие мышцы диафрагмы таза.

Эпицистостома -специальный катетер, вводимый в мочевой пузырь через брюшную полость и предназначенный для оттока мочи

виды эпицистостомии – 1.открытый (применяют для дренажирования в виде временной меры перед основной операцией). 2Троакарный – проводят с использованием троакара - специального медицинского инструмента в виде трехгранной иглы (шила), для расширения стенок брюшной полости, и облегчения введения дренажа.

Операции на простате.

1.Трансвезикальная операция (двухмоментная чреспузырная) – это открытый вид операции, при которой необходимо вскрытие брюшной полости с последующим удалением аденомы, после операции необходимо дальнейшее установление дренажной трубки и катетера;

2.Трансуретральная резекция простаты – представляет собой эндоскопический метод (введение в котором специального инструмента в мочевой пузырь), с помощью которого можно удалить нездоровые участки предстательной железы.

3.Одномоментная чреспузырная аденомэктомия - наложение швов на

на поверхность. 2

2.Виды швов на кожуПри наложении шва на кожу врач обязательно берет во внимание, насколько глубоко разрезана или разорвана рана, ее протяженность и насколько ее края разошлись. Также учитывается место ранения. (1.Непрерывный внутрикожный косметический шов 2.Матрацный вертикальный шов по Доннати.3.Матрацный горизонтальный П-образный шов. 4Простой узловой шов(кожный и подкожный). 5Металлические скобы)типы: прерывистые и непрерывные.Прерывистые швы более прочные, равномернее соединяют края раны, при необходимости (для удаления экссудата) позволяют снять отдельные стежки, но для их наложения необходимо больше времени и шовного материала.

Непрерывные швы обеспечивают большую герметичность, более быстрое наложение, но снять отдельные стежки невозможно. Кроме того, при повреждении нити в каком-либо месте распускается весь шов.

Виды кожных пластик.

Кожная пластика по Красовитову(Применяется при скальпированных лоскутах. С лоскута удаляется п\к клетчатка. Обрабатывается антисептиком и фиксируется к ране.)

Способ Янович-Чайнского.( Забирают отдельные кусочки кожи и подсаживают на гранулирующие поверхности.)

Способ Пясецкого-Завьялова.( Забирают полнослойный лоскут, удаляют п\к клетчатку и подсаживают на гранулирующую рану.)

Свободная пересадка по Тиршу.( Забор эпидермиса отдельными лоскутками и подсадка на гранулирующую поверхность.)

Пересадка расщепленного кожного лоскута по Блеру и Брауну.( Забор лоскута без дермы скальпеелем.

Билет 35

1)Кзади крестец и копчик, а спереди у мужчин примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани. К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий.

Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Иннервация нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

2)1Стентирование.2Аорто-коронарное шунтирование.3Реваскуляризация коронарных сосудов.4Непрямое шунтирование миокарда.5Пересадка сердца.

Показания к стентированию коронарных артерий: 1.Прогрессирующая стенокардия — учащение, увеличение по продолжительности и по интенсивности приступов загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина под язык, 2.Острый коронарный синдром (прединфарктное состояние), 3.Острый инфаркт миокарда,4.Ранняя постинфарктная стенокардия 5.Стабильная стенокардия 3-4 ФК, 6.Повторный стеноз или тромбоз ранее установленного стента или шунта(после операции аорто-коронарного шунтирования).

виды АКШ (В зависимости от того, какой сосуд используется для создания шунта)

• Маммокоронарное шунтирование – для пластики берется участок внутренней грудной артерии.

• Аутоартериальное аортокоронарное шунтирование – выделяется участок лучевой артерии (артерия предплечья) и вшивается в сердце в обход закупорки коронарной артерии.

• Аутовенозное шунтирование – шунт формируется из участка поверхностной вены, взятой из нижней конечности (бедра или голени).

Билет 36

1)На своде черепа выделяют непарную лобно—теменно—затылочную область, включающую лобную, теменную и затылочную области и парные височные области. К своду черепа относят также сосцевидные области, соответствующие контурам сосцевидных отростков

2.)Геморроидэктомия проводится исключительно на третьей и четвертой стадии развития геморроя. В этих случаях геморроидальные узлы ярко выражены, а избавление от них другими способами малоэффективно

Операция Миллигана-Моргана путем геморроидэктомии имеет три модификации. Они отличаются только завершающей стадией процесса.

1. 1. Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану – после поэтапного отсечения геморроидальных узлов вышеописанным способом края оставляют открытыми, их не сшивают. По истечении времени раны затягиваются благодаря естественной регенерации тканей.

2. 2. Закрытые операции, разработанные Хитоном и Фергюссоном, характеризуются зашиванием ран, остающихся после хирургического вмешательства. Это позволяет облегчить послеоперационный период.

3. 3. Геморроидоэктомия подслизистая – самая тяжелая операция по Миллигану и Моргану, если рассматривать её с точки зрения исполнения. Слизистая рядом с геморроидальным узлом прорезается. Удаляется ткань, создававшая дискомфорт, после чего разрез зашивается.

Сфинктеротомия – хирургическое рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Может быть открытой (с рассечением слизистой анального канала) или закрытой (с доступом через межсфинктерную борозду без повреждения слизистой). Целью сфинктеротомии является устранение порочного круга, возникающего при патологиях анальной области и обусловленного постоянным повышением тонуса внутреннего сфинктера.

Билет 37

1.Топографическая анатомия средостения. Отделы, органы, клетчаточные пространства

спереди – задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами;, сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника; сбоку – медиастинальной плеврой; снизу – от брюшной полости средостения отделено диафрагмой; сверху – органы средостения соединенные с органами шеи.

С точки зрения торакальной хирургии средостения принято делить на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная по задней поверхности трахеи и бронхов. Переднее средостение разделяют на верхний и нижний отделы. Граница этого деления проходит через основание сердца.

В переднем средостении размещены: 1) сердце с перикардом, 2) вилочковая железа, 3) трахея, бронхи, 4) диафрагмальные и начальные отделы блуждающих нервов, 5) лимфатические узлы, 6) большие сосуды: восходящая часть и дуга аорты.

В заднем средостении: 1) нисходящую аорту с сосудами, 2) пищевод, 3) блуждающие нервы ниже корня легких, 4) грудной проток, 5) непарная и полунепарная вены, 6) пограничный симпатичный ствол, 7) брюшные нервы и лимфатические узлы.

Деление средостения на отделы: 1 — верхний; 2 — передний; 3 — средний; 4 — задний. ( а у него 9…)Клетчаточные пространства средостения:

-Предперикардиальное, расположенное кзади от листка фасции и выстилающее поперечную мышцу груди.

-Предтрахеальное, ограниченное слева дугой аорты, справа – медиастинальной плеврой и непарной веной.

-Околопищеводное, с боков отделенное листками внутренней фасции.

2)Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций организма и сознания больного.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу.1: Обработка операционного поля широко, не только больного пальца, но и смежных.2: На основную фалангу накладывается полоска перчаточной резины и закручивается как артериальный жгут. 3: По боковым поверхностям пальца поэтапно вкол и введение новокаина 1% до 5-7 мл.4: Анестезия наступает спустя 5-7 мин.5: Операция: вскрытие панариция.6: Повязка.7: Снять жгут.

Анестезия по Брауну-Усольцевой

применяется при операциях на кисти, при вмешательствах на средних и основных фалангах пальцев кисти, когда невозможно применить анестезию по Лукашевичу-Оберсту (в некоторых ситуациях дополняет ее). Техника. В межпальцевые промежутки на уровне, между головками пястных костей с тыльной поверхности кисти вводят 1% новокаин. На один промежуток расходуется от 5 до 10 мл новокаина. Анестезия наступает через 5-10 минут и длится до полутора часов.

метод ползущего инфильтрата по А.В.Вишневскому. При гнойных заболеваниях мягких тканей конечностей Войно-Ясинецкий. Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти. Внутритазовая анестезия по Школьникову - Селиванову

38

1).Топографическая анатомия диафрагмы. Отделы, отверстия. Сообщение поддиафрагмальных пространств с реберно-диафрагмальными синусами.

Сверху покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежать поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая часть печени. Между этими органами и диафрагмой есть соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия разных патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Диафрагма (вид сверху):1 — поясничная часть диафрагмы; 2 — аортальное отверстие; 3 — реберная часть диафрагмы; 4 — пищеводное отверстие; 5 — отверстие полой вены; 6 — сухожильный центр; 7 — грудинная часть диафрагмы

2)Доступы к средостению. Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Доступы к средостению:

По Разумовскому(Шейный доступ при задневерхнем медиастините медиастините, травме шейного отдела пищевода)

По Насилову(Дорзальный доступ, с резекцией ребер, внеплевральный,

паравертебральный при медиастините заднего средостения)

По Хайденхайну(Дорзальный доступ, с резекцией ребер и поперечных отростков грудных позвонков. Внеплевральный,

паравертебральный при медиастините заднего средостения)

Чрезплевральный(К заднему средостению через торакотомию и вскрытие медиастинальной плевры.)

По Савиных(Трансабдоминальный к заднему средостению)

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие (открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

клапанзамещающие. (относится протезирование клапанов (одноклапанное. многоклапанное) - замещение клапанов механи ческим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.)

Билет 39

1)Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную). два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды

связки 1.Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки. 2. Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей. 3.Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

Кровоснабжение 1Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии,. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени. 2Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен. 3Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца. 4Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

2)Колостомия — выведение отрезка (или отрезков) ободочной кишки или ее петли в рану передней брюшной стенки.

Виды 1Пристеночная колостома - наружный свищ, сформированный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободочной кишки. Такой свищ всегда неполный и поэтому не может выполнять роль искусственного заднего прохода. Характерным примером пристеночной колостомы является цекостома. 2.Двуствольная (петлевая) колостома - выведение на кожу обоих концов ободочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ни- ми «шпоры» или без нее. В первом случае такая колостома будет функционировать как искусственный задний проход, во втором — как неполный кишечный свищ. 3Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях,сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, когда имеются противопоказания к одномоментному восстановлению непрерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью отключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий и отводящие отрезки колостомы разобщены.

4.Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, после резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая сигмостома). Однако она может быть сформирована и временно (при операции Гартмана).

Билет40

1)Щитовидка расположена в районе нижней части перстневидного и щитовидного хрящей перед трахеей. Анатомическое строение щитовидной железы включает две конусообразные доли, объединенные узким перешейком, и по форме напоминает бабочку. Правая доля, входящая в состав щитовидной железы, по размеру немного превосходит левую, в патологических процессах имеет большую склонность к увеличению. Перешеек расположен относительно трахеи на одном уровне со 2-4-м ее кольцами, верхними полюсами доли достигают гортани, а нижние находятся на уровне с 5-6-м кольцами трахеи.

Операции на щитовидной железе.

Резекция щитовидной железы по Николаеву(Субтотальная резекция с оставлением 5 мл. щитовидной железы паратрахеально.)

Резекция щитовидной железы по Драчинской.( Субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением левого верхнего полюса.)

Гемитиреоидэктомия.( Удаление 1/2 части щитовидной железы)

Энуклеация(Экономная резекция с удалением узла)

2) Положение 1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

Виды 1)по Волковичу-Дьяконову (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: 2)параректальная лапаротомия по Ленандеру: 3)поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

4)нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществНизкая травматичность в сравнении с полостной операцией;Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;Более короткий восстановительный период;

Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;Хороший косметический эффект;Минимум осложнений.)