LECTURE KUBAN / Принципы вскрытия абсцессов и флегмон

Принципы вскрытия абсцессов и флегмон лица

Абсцесс – ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (например, абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке клыковой ямки.

Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса – вскрытие очага воспаления и его дренирование.

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки. Внеротовой способ используют в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:

кратчайший путь к гнойному очагу;

наименьшую вероятность повреждения анатомических образований при вскрытии гнойного очага;

полноценное дренирование гнойного очага;

получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

При вскрытии абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают, мышцы отсекают и отслаивают от места прикрепления. Исключение составляют подкожная мышца шеи и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом. Исходя из анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая нейтральные пространства между ними.

Вскрытие абсцесса, флегмоны височной области

В височной области имеются поверхностная и собственная височная фасции. Собственная височная фасция начинается от височной линии на покровных костях черепа и покрывает височную мышцу. Книзу она раздваивается: поверхностный листок прикрепляется к наружной, а внутренний – к внутренней поверхности скуловой дуги. Между листками над скуловой дугой образуется межапоневротическое пространство,

Вскрытие межапоневротического абсцесса височной области

Межапоневротический абсцесс височной области расположен между поверхностным и глубоким листками височной фасции.

Пути распространения инфекции. Особенностью межапоневротического пространства височной области является его относительная замкнутость за счет того, что поверхностный и глубокий листки височной фасции прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. Поэтому при абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Локализация межапоневротического абсцесса, флегмоны височной области: 1 – височная кость; 2 –

костно-мышечная клетчатка; 3 – височная мышца; 4 – надкостница; 5 – венечный отросток нижней челюсти; 6

–жевательная мышца; 7 – скуловая дуга; 8 – поверхностная фасция; 9 – межапоневротическая флегмона; 10

–собственная фасция; 11 – подапоневротическая клетчатка; 12 – подкожная клетчатка; 13 – кожа.

Техника. Вскрытие межапоневротического абсцесса височной области производят разрезом вдоль верхнего края скуловой дуги. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5 – 1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 2 см. Вводят зажим в межапоневротическое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренированием гнойника.

Вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области

Подапоневротический абсцесс, флегмона височной области располагаются между глубоким листком височной фасции и височной мышцей.

Локализация подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области: 1 – височная кость; 2 – костно-мышечная клетчатка; 3 – височная мышца; 4 – надкостница; 5 – венечный отросток нижней челюсти; 6 – жевательная мышца; 7 – скуловая дуга; 8 – поверхностная фасция; 9

– межапоневротическая клетчатка; 10 – собственная фасция; 11 – подапоневротическая флегмона; 12 – подкожная клетчатка; 13 – кожа.

Пути распространения инфекции: в поджевательное клетчаточное пространство, а оттуда на жировой комок щеки через височный отросток щечного комка Биша.

Техника. Вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области производят радиальным разрезом через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. Захватив и приподняв височный апоневроз, надсекают его. Через разрез вводят зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны. Тупо вскрывают гнойник, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

Вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области

Глубокий абсцесс, флегмона височной области расположена между височной мышцей и надкостницей височной кости.

Локализация глубокого абсцесса, флегмоны височной области: 1 – височная кость; 2 –

глубокая флегмона; 3 – височная мышца; 4 – надкостница; 5 – венечный отросток нижней челюсти; 6 – жевательная мышца; 7 – скуловая дуга; 8 – поверхностная фасция; 9 – межапоневротическая клетчатка; 10 – собственная фасция; 11 – подапоневротическая клетчатка; 12 – подкожная клетчатка; 13 – кожа.

Пути распространения инфекции. Воспалительный процесс распространяется в подвисочную и крыловидно-небную ямки по протяжению в височно-крыловидное пространство. Наиболее опасно распространение флегмоны в область основания черепа, а отсюда в полость черепа.

Техника. Вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области производят радиальным разрезом кожи через середину места наибольшей флюктуации инфильтрата на всем его протяжении. Захватив и приподняв височный апоневроз, надсекают его. Через разрез вводят зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Зажимом раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

Вскрытие разлитого абсцесса, флегмоны височной области

Разлитая флегмона височной области представляет собой тотальный воспалительный процесс, в который вовлечены все перечисленные выше клетчаточные пространства.

Техника. Вскрытие флегмоны производят дугообразным разрезом над линией прикрепления височной мышцы к височной кости и горизонтальным разрезом по верхнему краю скуловой дуги. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль верхней височной линии. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное пространство, тупо вскрывают гнойник, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

Вскрытие абсцесса, флегмоны крыловидно-небной ямки

Пути распространения инфекции: чешуя височной кости, оболочки головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг; крыловиднонижнечелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение.

Техника. Вскрытие может быть произведено внутриротовым и внеротовым доступами. При изолированном поражении крыловидно-небной ямки используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне двух последних моляров. Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней челюсти и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти в крыловидно-небную и подвисочную ямки к месту

скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника. Внутриротовой разрез применяют редко.

При использовании внеротового доступа производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти. Распатором отслаивают место прикрепления медиальной крыловидной мышцы от угла нижней челюсти. Далее тупым путем проникают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти в крыловидно-небную ямку, вскрывают гнойный очаг и эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренированием гнойника.

Вскрытие абсцесса, флегмоны подвисочной ямки

Пути распространения инфекции. Височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, крыловидно-небная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.

Техника. При изолированном поражении подвисочной и крыловидно-небной ямок используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне двух последних моляров. Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней челюсти и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти в крыловидно-небную и подвисочную ямки к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника. Внутриротовой разрез применяют редко.

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей, например, крыловидно-небной ямки. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляется из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей, т.е. наружных разрезов.

При применении внеротового доступа производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти. Распатором отслаивают место прикрепления медиальной крыловидной мышцы от угла нижней челюсти. Далее тупым путем проникают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти в подвисочную ямку, вскрывают гнойный очаг и эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренированием гнойника.

Вскрытие абсцесса, флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства

Пути распространения инфекции. Окологлоточное пространство → заднее средостение; клетчатка основного сосудисто-нервного пучка шеи → переднее средостение; подвисочная ямка → височная область; глазница → основание черепа, оболочки головного мозга, головной мозг.

Техника. Вскрытие флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства производят внеротовым и внутриротовым способами.

При внеротовом доступе производят окаймляющий разрез у угла нижней челюсти длиной 3 см, отступив от края челюсти на 1,5–2 см книзу и кзади с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. Отсекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости и тупо проникают в крыловиднонижнечелюстное пространство до гнойника. Операцию заканчивают дренированием флегмоны.

При внутриротовом доступе скальпелем рассекают слизистую оболочку вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной 2,5–3 см. Далее с помощью кровоостанавливающего зажима проникают в крыловидно-нижнечелюстное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Операцию заканчивают дренированием гнойника.

Вскрытие абсцесса, флегмоны щечной области

Пути распространения инфекции. Подглазничная область и клыковая ямка, крыловидно-нижнечелюстное пространство, височная и околоушно-жевательная области.

Техника. Поверхностную флегмону щечной области вскрывают внеротовым доступом путем проведения радиальных разрезов от козелка уха к наружному углу глазной щели, крылу носа и углу рта, а при флегмоне, расположенной в нижнем отделе

щечной области, используют разрез параллельно краю нижней челюсти и ниже на 1–1,5 см. При вскрытии глубокой флегмоны щечной области используют внутриротовой доступ путем рассечения слизистой оболочки щеки параллельно проекции выводного протока околоушной железы выше или ниже. Далее тупо проникают к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника.

Вскрытие абсцесса, флегмоны подглазничной области

Пути распространения инфекции. Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, полость глазницы. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения гнойно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа – с развитием тромбоза пещеристого синуса, менингита, энцефалита.

Техника. При поверхностной флегмоне подглазничной области используют внеротовой разрез длиной 2,5–3 см, который проводят по ходу носогубной складки. Гнойный инфильтрат вскрывают путем расслоения подкожной жировой клетчатки кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Операцию заканчивают дренированием гнойника.

Для вскрытия глубокой флегмоны подглазничной области (в области собачьей ямки) используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти производят по переходной складке слизистой оболочки свода преддверия рта от второго резца до второго малого коренного зуба. Гнойный очаг в области собачьей ямки вскрывают путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) кровоостанавливающим зажимом или распатором по направлению к центру гнойника. Операцию заканчивают дренированием гнойника.