LECTURE KUBAN / Ответы на СЗ ВК
.pdfОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
01. У больного могут быть повреждены поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей пальцев, длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель кисти, срединный и лучевой нервы, лучевая артерия.
02. Данное осложнение связано с травмой жгутом лучевого нерва на уровне средней и дистальной трети плеча, который в этом месте близко расположен к плечевой кости.
03. У больной произошел вывих плечевой кости. В результате позднего обращения пациента к врачу развился отек со сдавлением сосудисто-нервного пучка.
04. У больного поврежден локтевой нерв на уровне мыщелка плечевой кости.
05. Перелом произошел дистальнее бугристости лучевой кости, т. е. уровня прикрепления двуглавой мышцы плеча. В связи с этим, под действием тяги этой мышцы проксимальный отломок смещается проксимально и кнутри. Смещение периферического отломка книзу и кпереди объясняется тягой круглого пронатора, длинного сгибателя большого пальца и длинного лучевого разгибателя запястья.
06. Смещение дистального отломка локтевой кости происходит при сокращении квадратного пронатора. Проксимальный отломок смещается кпереди плечевой мышцей.
07. Во время первичной хирургической обработки раны произошло ущемление или повреждение срединного нерва. Последний в нижней трети предплечья располагается непосредственно под собственной фасцией в одноименной борозде, образованной лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей.
08. Лучевая артерия может быть перевязана на любом уровне предплечья. Кровообращение конечности осуществляется за счет локтевой артерии, которая участвует в образовании глубокой ладонной артериальной дуги, анастомозируя с лучевой артерией. От локтевой артерии отходит межкостная артерия.
09.Межмышечные флегмоны предплечья в зависимости от локализации вскрывают продольным разрезом, приняв во внимание проекцию сосудисто-нервных пучков. Клетчаточное пространство Пирогова вскрывают разрезом, проведенным вдоль лучевого и локтевого краев предплечья.
10.Необходимо перевязать артерию, т. к. в данной зоне имеются развитые коллатерали, образованные верхней и нижней огибающей локтевой артерией, срединной огибающей артерией, возвратной лучевой, возвратной срединной, передней и задней возвратной локтевой, огибающей лучевой.
11.Необходимо перевязать артерию, т. к. в данной зоне имеются развитые коллатерали, образованные верхней и нижней огибающей локтевой артерией, срединной огибающей артерией, возвратной лучевой, возвратной срединной, передней и задней возвратной локтевой, огибающей лучевой.
12.Наиболее оптимальным местом наложения жгута будет средняя треть плеча, т. к. выше и ниже указанного места не функционируют артерии, образующие локтевую артериальную сеть.
13.Необходимо выполнить временное шунтирование сосуда и вызвать сосудистого хирурга для восстановления целостности сосуда, т. к. в данной области слабо развито коллатеральное кровообращение.
14.Ошибки врач не совершил. Для исключения сдавления сухожилия поперечной связкой запястья такая тактика допустима.
15.Во время первичной хирургической обработки раны предплечья в шов поверхностного сгибателя пальцев был захвачен срединный нерв. Известно, что на границе средней и дистальной трети предплечья нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра поверхностного сгибателя пальцев.
16.Одновременная перевязка лучевой и локтевой артерий на уровне шиловидных отростков возможна, но не желательна. Кровообращение кисти происходит за счет общей межкостной артерии, которая отходит от локтевой артерии у верхней границы предплечья и делится на переднюю и заднюю ветви, причем последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе.
17.Во время первичной хирургической обработки раны предплечья необходимо убедиться в целостности срединного нерва, который лежит между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. На предплечье лучевую артерию можно перевязать на любом уровне. Кровообращение осуществляется за счет локтевой артерии.
18.У пациента произошло нагноение послеоперационной раны с лимфангоитом.
19.У больного образовалась двойная контрактура пальца — «симптом петли». После повреждения центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель выступает головка проксимальной фаланги.
20.В результате избыточной физической нагрузки произошел у больного периульнарный вывих кисти со смещением кисти к тылу.
21.Известно, что сухожилие разгибателя состоит из трех частей; средний тяж прикрепляется к основанию средней фаланги, а два боковых — к основанию дистальной. В результате чрезмерного сгибания фаланги произошел отрыв боковых частей сухожилия.
22.У больного в результате травмы произошел в положении резкой тыльной флексии вывих полулунной кости в ладонную сторону. Произошло натяжение сухожилий сгибателей 1—3 пальцев. Разгибание указанных пальцев стало ограниченным.
23.Произошло повреждение срединного нерва, который на уровне поперечной складки запястья выходит из запястного канала и делится на три общих пальцевых нерва. Последние располагаются в латеральной части подапоневротической щели и иннервируют кожу I—III и половину IV пальцев.
24.Известно, что проксимальная граница синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II—IV пальцев проецируется на уровне поперечной складки ладони. Они заканчиваются слепыми мешками на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза. При ранении и возникло их воспаление.
25.Произошло воспаление лучевого синовиального влагалища (тендовагинит), а затем развилась флегмона медиальной клетчаточной щели латерального фасциального ложа ладони. Она ограничена спереди латеральной межмышечной перегородкой, а сзади мышцей, приводящей большой палец кисти. В латеральном направлении эта щель продолжается до синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти.
26.У больной развилась неврома пальцевого нерва, отходящего от срединного нерва. Во время операции, по-видимому, нерв был усечен на уровне пястно-фалангового сустава. Пересекать нерв следует проксимальнее головки пястной кости.
27.У больного имеется повреждение косой и поперечной головок мышцы, приводящей большой палец кисти, которая расположена под латеральной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к III пястной кости.
28.Перелом основной фаланги II пальца левой кисти привел к натяжению сухожилия глубокого сгибателя пальцев, которое на этом уровне проходит между ножками поверхностного сухожилия сгибателя пальца.
29.При травме больная получила ушиб мягких тканей и нервов на уровне лучезапястного сустава. Больная не лечилась, развился отек и клиника ангиотрофоневротического синдрома Зудека.
30.У больного повреждена ладонная запястная ветвь лучевой артерии. Тактика хирурга заключается в лигировании сосуда.
31.Повреждена артерия большого пальца кисти от лучевой артерии, которая проходит через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки» и идет на образование глубокой ладонной дуги. Необходимо перевязать артерию большого пальца кисти или лучевую артерию в дистальной трети предплечья.
32.При иссечении ладонного апоневроза были повреждены общие пальцевые нервы. Три из них формируются из срединного нерва сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и иннервируют кожу I— III пальцев и половину IV пальца, а также общий поверхностный сгибатель пальцев и части глубокого общего сгибателя II и III пальцев, длинный сгибатель большого пальца. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв из локтевого нерва для иннервации кожи V и половины IV пальцев, а также части глубокого общего сгибателя к этим пальцам.
33.В результате длительного заболевания и вынужденного положения IV и V пальцев в согнутом положении развилась стойкая артрогенная контрактура. Даже после устранения первичной причины — иссечения рубцово-перерожденного ладонного апоневроза не удается разогнуть пальцы.
34.У больного развился тендовагинит локтевого синовиального мешка. Проксимальный его конец поднимается на 3—4 см выше удерживателя сухожилий сгибателей в пространстве Пирогова.
35.Повреждения 2—4 пальцев наиболее опасны, т. к. синовиальные влагалища их сухожилий проксимально заканчиваются слепыми мешками на уровне головок пястных костей, а дистально — на уровне основания концевых фаланг. Развивающийся тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия сгибателей, расположенных в замкнутом синовиальном мешке.
36.У пациента может развиться сухожильный панариций большого пальца, который быстро распространяется на запястье и нижнюю треть предплечья. Известно, что в запястном канале сухожилие длинного сгибателя большого пальца заключено в лучевой синовиальный мешок, проксимальный конец которого находится в пространстве Пирогова. Дистально он продолжается в синовиальное влагалище, расположенное в области кисти в клетчатке тенара между головками короткого сгибателя большого пальца кисти, и далее простирается до основания дистальной фаланги.
37.Проводниковое обезболивание пальцевых нервов целесообразно производить проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями. Данный уровень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле кисти от пястнофалангового сустава I пальца к локтевому краю кисти. Анестезия по тылу кисти общих пальцевых нервов по Браун—Усольцевой позволяет достичь полной анестезии всех анатомических образований пальцев, не соприкасаясь с инфицированной раной.
38.Дистальный отломок смещается под действием мышцы, противопоставляющей мизинец.
39.Повреждены короткий и длинный сгибатели большого пальца и косая головка мышцы, приводящей большой палец кисти.
40.У больной повреждены оба сухожилия сгибателей III пальца на уровне основания проксимальной фаланги. В связи с этим отсутствует сгибание в межфаланговых суставах, а ослабленное сгибание в пястно-фаланговых суставах обусловлено функцией червеобразных мышц.
41.Нет! Разрез можно было продолжить в проксимальном направлении, согнуть кисть в лучезапястном суставе и сжать мягкие ткани предплечья.
42.Не восстановлена целостность кольцевидной части фиброзного влагалища сухожилия сгибателя IV пальца.
43.Необходимо было иммобилизовать III, IV, V пальцы вместе. На уровне головок пястных костей между сухожилиями разгибателей этих фаланг имеются межсухожильные соединения, ограничивающие движения трех последних. Причем наиболее развитая перемычка идет от сухожилий IV пальца к III. Сухожилия этих пальцев работают синхронно. При отсутствии совместной иммобилизации III, IV, V пальцев нередко возникает смещение костных отломков одного из пальцев.
44.Не выполнена анестезия поверхностной ветви лучевого нерва по тыльной поверхности дистальной трети предплечья в области шиловидного отростка луча. На границе средней и нижней трети предплечья поверхностная ветвь лучевого нерва проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Пять тыльных нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II и лучевую сторону III пальцев.
45. У больного возник стенозирующий лигаментит за счет утолщения кольцевидной части фиброзного влагалища сухожилия сгибателя I пальца. В результате этого скольжение сухожилия через суженную часть связки нарушено. Может развиться отек и тогда сухожилие сгибателей сдавливается и резко нарушается функция пальца.