LECTURE KUBAN / 1 ТА области ГРУДИ

1. ГРУДНАЯ СТЕНКА: ГРАНИЦЫ, ДЕЛЕНИЕ НА ОБЛАСТИ.

Грудь (thorax, pectus) - часть туловища, расположенная между шеей и животом.

Границы груди:

Верхняя граница

-спереди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы,

-сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.

Нижняя граница

– спереди проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным душам спереди,

- сзади по прямой линии, проведенной от дистального конца XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

При уточнении проекции органов на грудную стенку используют условные

вертикальные линии: (рис.1 и рис.2).

Передняя срединная линия (рис 1. линия 1);

Грудинная линия - по латеральному краю грудины (рис.1.линия 2);

Окологрудинная линия – по середине расстояния между грудиной и среднеключичной линиями (рис1линия 3)

Среднеключичная линия - через середину ключицы (рис1. линия 4)

Передняя подмышечная линия - по переднему краю подмышечной впадины

(рис1. линия5)

Средняя подмышечная линия - через середину подмышечной впадины

(рис1. линия6)

Задняя подмышечная линия - по заднему краю подмышечной впадины

(рис2. линия5)

Лопаточная линия - через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности ( рис2. линия4)

Околопозвоночная линия – по середине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков (рис2. линия2)

Задняя срединная линия - по остистым отросткам грудных позвонков ( рис2.

линия1)

Области груди

Предгрудинная область, regio presternalis (рис. 1 цифра 7) - ограничена

краями грудины.

Слои:

1.Кожа (cutis) тонкая, малоподвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2.Подкожно-жировая клетчатка (panniculus adiposus) менее развита по сравнению с другими областями груди.

3.Поверхностная фасция (fascia superficialis)

4. Собственная фасция (fascia propria) образует мембрану грудины. Фасция плотная,

сращена с надкостницей грудины, латерально истончается и становится грудной фасцией.

5.Грудина (sternum).

Грудная область regio mammaria (рис.1 цифры 8,9,10,13) - ограничена

сверху ключицей, снизуVI ребром, медиально - краем грудины, латерально - дельтовидно-грудной бороздой и средней подмышечной линией.

Верхняя часть области (от ключицы до III ребра) называется подключичной областью и описана в разделе «Верхняя конечность».

Нижняя часть области имеет слои:

1.Кожа тонкая, подвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2.Подкожно-жировая клетчатка более выражена у женщин.

3.Поверхностная фасция сверху фиксирована к ключице, снизу, разделяясь на два листка, охватывает молочную железу, образуя подвешивающую связку молочной железы (lig. Suspensorium mammae).

4.Грудная фасция (fascia pectoralis) фиксирована к ключице, поверхностным и глубоким листом с двух сторон охватывает большую грудную мышцу (m. Pectoralis major), внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу (m. Serratus anterior), латерально- в подмышечную фасцию (fascia axillaris).

5.Большая грудная мышца (m. pectoralismajor) имеет 3 части:

Ключичная часть (pars clavicularis) начинается от медиальной поверхности глючицы.

Грудино-реберная часть (pars sternocostalis) идет от передней поверхности грудины и пятогошестого реберного хряща.

Брюшная часть (pars abdominalis) идет от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота.

Волокна частей мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подмышечной ямки и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости. Кровоснабжается мышца ветвями грудоакромиальной, латеральной грудной, внутренней грудной и передних межреберных артерий

(a. thoracoacromialis, a. thoracicalateralis, a. thoracicainternaetaa.Intercostalesanterioles), иннервация-

медиальным и латеральным грудными нервами (nn. Pectorals medialisetlateralis).

6.Передняя зубчатая мышца (m. serratusanterior) идет от 8-9 верхних ребер, проходит назад, выстилая боковую поверхность ребер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к ее медиальному краю. Кровоснабжается ветвями латеральной грудной артерии (a. thoracicalateralis), иннервируется длинным грудным нервом

(n. thoracicuslongus).

7.Субпекторальное клетчаточное пространство

8.Ключично-грудная фасция (fasciaclavipectoralis) идет от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образуя влагалища для подключичной и малой грудной мышц.

9.Малая грудная мышца (m. pectoralisminor) начинается от III-V ребер и

прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Кровоснабжение и иннервация такие же как и у большой грудной мышцы.

10.Ребра и наружные межреберные мышцы.

Подгрудная область region inframammaria (рис. цифра 11) ограничена сверху VI ребром, снизуреберной дугой, медиальнокраем грудины, латеральносредней подмышечной линией.

Слои:

1.Кожа тонкая, подвижная.

2.Подкожно-жировая клетчатка.

3.Поверхностная фасция.

4.Грудная фасция поверхностной и глубокой пластинками охватывает с двух сторон большую грудную мышцу, внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу живота.

5.Брюшная часть большой грудной мышцы (pars abdominalis m. Pectoralis major)

6.Передняя зубчатая мышца.

7.Наружная косая мышца живота (m. Obliquus abdominalis externus) идет зубцами от 8 нижних ребер и, направляясь вниз и медиально, уходит на переднюю стенку живота.

8.Ребра и наружные межреберные мышцы.

Лопаточная область (region scapularis) подробно описана в разделе «Верхняя конечность».

Подлопаточная область (region infrascapularis) ограничена сверху горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, снизуXII ребром, латерально - средней подмышечной линией, медиальнооколопозвоночной линией.

Слои:

1.Кожа толстая, с большим количеством сальных и потовых желез.

2.Подкожно-жировая клетчатка.

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia propria) двумя листками охватывает широчайшую мышцу спины и покрывает переднюю зубчатую мышцу.

5.Широчайшая мышца спины (m. Latissimus dorsi) начинается от остистых отростков 6 нижних грудных позвонков, поверхностного листка поясничногрудной фасции, задней части гребня подвздошной кости, далее направляется латерально, прикрывает нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы (m. Teres major) и крепится к гребню большого бугра плечевой кости

(crista tubercul iminoris).

6.Ребра и наружные межреберные мышцы.

Позвоночная область (region vertebralis) ограничена с боков

околопозвоночными линиями, сверху - горизонтальной линией через остистый отросток VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через остистый отросток XII грудного позвонка.

Слои:

1.Кожа толстая, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2.Подкожно-жировая клетчатка.

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция двумя листками охватывает трапециевидную мышцу (m. trapezius) и широчайшую мышцу спины.

5.Поверхностные мышцы спины:

Трапециевидная мышца начинается от остистых отростков грудных позвонков и выйной связки, прикрепляется к ости лопатки.

Под трапециевидной мышцей расположены мышца, поднимающая лопатку (m. Levator scapulae), малая и большая ромбовидные мышцы (m.rhomboidei minor et major),широчайшая мышца спины.

Под большой и малой ромбовидными мышцами расположена задняя верхняя зубчатая мышца

(m. Serratus posterior superior ).

6.Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis).

7.Глубокие мышцы спины (см. раздел «Топографическая анатомия позвоночника»).

2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины.

Стенки грудной клетки:

Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба, а так же задними отделами ребер от головки до их углов.

Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.

Боковые стенки образованы костной частью ребер.

Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка

грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.

Скелет грудной клетки, вид спереди.

1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярѐмная вырезка; 3 — рукоятка грудины; 4 — тело грудины; 5

— мечевидный отросток грудины; 6 — колеблющиесяребра (XI—XII); 7 — подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 — ложные рѐбра ( VIII—X); 10 - рѐберные хрящи; 1 1 - истинные рѐбра (I-VII); 12 - ключица.

3. ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ.

Топография межреберного сосудисто-нервного пучка.

I – между средней подмышечной и паравертебральной линиями;

II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.

1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;

5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;

9 – fasciaendothoracica; 10 – предплевральнаяклетчатка;

11 – pleura parietalis;

12 – fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.

Впромежутках между ребрами расположены:

наружные и внутренние межреберные мышцы,

клетчатка

сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы (mm. Intercostalis externi) идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.

Внутренние межреберные мышцы (mm. Intercostales interni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.

Пространство между соседними ребрами, ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем.

Вмежреберье сверху вниз расположен сосудисто-нервный пучок:

межреберная вена,

межреберная артерия,

межреберный нерв.

Задние межреберные артерии (10 пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра.

Двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis).

Ветви задних межреберных артерий:

Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины;

Латеральная и медиальная кожные ветви (r. сutaneous lateralis et medialis) идут к коже груди и живота

Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. мammarii lateralis et medialis)

Задние межреберные артерии анастомозируют с передними межреберныим артериями (ветвями внутренней грудной артерии).

Венозный отток по межреберным венам происходит в непарную и полунепарную вены.

Межреберные нервы (n. intercostalis) вначале идут, непосредственно прилегая к пристеночной плевре, а далее ложится в межреберную борозду.

Ветви межреберных нервов:

Передние и латеральные кожные ветви (r. сutanei anteriores et laterales)

Мышечные ветви - иннервируют межреберные мышцы.

4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ.

Диафрагма, m. рhrenicus : мышечно - сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостью.

Диафрагма активно участвует в акте дыхания.

Диафрагма со стороны грудной полости:

1 – aorta; 2 и 15 – аа. pericardiacophrenicae sin. etdext.; 3 и 13 – nn. phrenici sin. etdext.; 4 и 14 – vv. pericardiacophrenicae sin.etdext.; 5 – диафрагмальнаячастьперикарда;

6 и 12 – vv. musculophrenicae sin.etdext.; 7 и 11 – aa/ musculophrenicae sin. etdext.; 8 – oesophagus; 9 – sternum; 10 – v. cava inf.

Диафрагма со стороны полости живота:

1 и 18 – m. psoas major; 2 – v. azygos; 3 – eras lat.; 4 – crus imtermedium; 5 – eras med.;

6 – n. splanchnicus major; 7 – a. phrenicainf..dext.; 8 – vv. phrenicae inf. dext.; 9 – v. cava inf.; 10 – vv. phrenicae inf. sin.; 11 – centrum tendineum; 12 –oesophagus; 13 – a. phrenica inf. sin.; 14 – glandulasuprarenalis sin.; 15 – aorta; 16 – ren sin.; 17 – v. Hemiazygos

Мышечные волокна диафрагмы начинаются по периметру нижней апертуры грудной клетки идут кверху и образуют сухожильный центр диафрагмы.

Сверху диафрагма покрыта париетальной плеврой, снизу – пристеночным листком брюшины.

Части диафрагмы

 Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum - занимает середину диафрагмы. Образует правый и левый купол и сердечное вдавление. Имеет: правую боковую часть; левую боковую часть;

переднюю часть - в которой находится отверстие нижней полой вены.

Мышечная часть диафрагмы состоит из:

грудной части (выражена слабо),

реберной части,

поясничной части – состоит из двух ножек, между которыми располагается аортальное отверстие. После формирования этого отверстия, ножки перекрещиваются и образуют пищеводное отверстие.

Треугольники диафрагмы:

грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale);

пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale).

являются слабыми местами диафрагмы (могут служить местом распространения гнойного процесса)