Дезинфекция – это методы и средства уничтожения болезнетворных микроорганизмов на путях передачи от источника инфекции к здоровому организму. Основная задача дезинфекции - прерывание механизма передачи инфекции обеззараживанием различных объектов (вода, поверхности объектов, пищевые продукты, предметы бытовой обстановки и др.). Следует подчеркнуть, что дезинфекция - это уничтожение не всей микрофлоры, населяющей обрабатываемый объект, а в идеале только болезнетворных микробов.

Выделяют следующие виды дезинфекции:

1 – механическую,

2 – физическую,

3 – химическую.

1. Механический способ дезинфекции предполагает влажную уорку помещений, мытье, стирку, вытряхивание и выколачивание. Сюда же относится фильтрация воздуха и воды, заключающаяся в очистке их от посторонних частиц, в том числе и микробов. Механический способ не приводит к полному освобождению от микробов, поэтому его обычно сочетают с физическим и химическим способами.

2. Физический способ дезинфекции – кипячение, обработка паром и горячим воздухом, а также ультрафиолетовое облучение. Дезинфекция лучше всего достигается при кипячении (100ºС, не менее 10 мин), которое убивает все микроорганизмы за исключением некоторых бактериальных спор. Кипячение используется для обработки белья (кипятят в мыльно-содовом растворе в течение 2 час), посуды (в 2% содовом растворе в течение 15 минут), питьевой воды, игрушек, остатков пищи. Паровоздушная смесь используется в дезинфекционных камерах, где обеззараживают вещи и постельные принадлежности. Ультрафиолетовое облучение используется для обеззараживания воздуха помещений.

3. Химический способ дезинфекции состоит в применении химических средств, губительно действующих на возбудителей инфекционных заболеваний. В настоящее время человек использует в качестве дезинфектантов огромное количество химических соединений. Вещества, предназначенные для дезин­фекции, должны обладать рядом свойств:

а) хорошо растворяться в воде;

б) в короткие сроки проявлять бактерицидное действие;

в) не утрачивать обеззараживающих свойств при наличии органиче­ских примесей в среде, подлежащей обработке;

г) не оказывать токсического действия на людей и животных;

д) не портить обеззараживаемые объекты;

е) достаточно долго сохранять бактерицидные свойства при хранении в сухом виде или растворе, а также при контакте с обеззараживаемыми объектами;

ж) быть дешевыми и удобными при транспортировке.

Химические дезинфицирующие средства

Различные химические вещества, обладающие антимикробным действием, в зависимости от его спектра и активности могут обозначаться разными терминами. Вещества, убивающие микроорганизмы, называют микробицидами: бактериоциды, фунгициды, вирулициды, спороциды, альгициды (действуют соответственно на бактерии, грибы, вирусы, споры бактерий, водоросли). Если вещества подавляют рост и размножение микроорганизмов, их называют, например, бактериостатиками или фунгиостатиками (микостатиками).

В зависимости от целей применения антимикробные вещества подразделяют на несколько групп:

антибиотики - вещества, которые в малых концентрациях специфически подавляют размножение или вызывают гибель определенных групп микробов и опухолевых клеток;

антисептики - вещества, вызывающие гибель широкого круга микроорганизмов или предотвращают их размножение в/на тканях организма;

дезинфектанты - вещества, уничтожающие микробов в/на объектах внешней среды;

консерванты - вещества, препятствующие размножению микробов в пищевых продуктах, косметических средствах и других объектах.

Для антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов характерна специфичность и избирательность действия на микроорганизмы. Антисептики и дезинфектанты, как правило, обладают неспецифическим (общетоксическим) действием на широкий круг микроорганизмов. Эти различия в антимикробном действии обусловлены химическим строением веществ и отражаются в величине их действующих доз: у химиотерапевтических препаратов тот же эффект наблюдается при концентрациях в 100—1000 раз меньших, чем у других антимикробных средств.

Различают несколько групп антимикробных средств, для каждой из которых характерны строение или особенности их действия на микроорганизмы.

Фенолы. Эти вещества денатурируют белки, повреждают клеточные мембраны и используются в качестве дезинфектантов, а некоторые их нетоксичные для тканей производные (гексахлорофен,стеркол и хайколин и др.) — для антисептики.

Галогены. Препараты хлора, иода являются окислителями или галогенизируют белки (иод соединяется с остатками тирозина). Хлорирование широко применяется для дезинфекции воды и других объектов., а йодсодержащие препараты — в качестве антисептиков. К ним относятся:

- двутретиосновная соль хлорида кальция (ДТСГК) - препарат, сходный с хлорной известью, но содержащий до 50% активного хлора;

- хлорамин (БХБ) - белый или слегка желтоватый порошок со слабым запахом хлора. Содержит до 30% активного хлора. В отличие от хлорной извести хлорамин не разрушает ткани и краски;

- дезам, дихлор, хлорцин, гипохлориты и другие.

Спирты. 70%-й водный раствор этанола и другие спирты растворяют липиды и денатурируют белки. Они обладают бактерицидным и фунгицидным действием, но малоэффективны в отношении спор и некоторых вирусов. Обычно их используют для целей дезинфекции и антисептики.

Поверхностно-активные вещества. Группа ПАВ включает мыла и детергенты, которые обеспечивают механическое удаление микроорганизмов с поверхностей кожи и объектов внешней среды. Катионные детергенты, включая четвертично-аммониевые соединения (ЧАС), обладают антимикробной активностью — они взаимодействуют с фосфолипидами мембран, нарушая их функции. Применяют для дезинфекции и антисептики.

Окислители. Перекись водорода, озон, перманганат калия повреждают ферментные системы. Их используют для целей деконтаминации, дезинфекции и антисептики. В некоторых случаях они могут выступать в качестве стерилянтов (уничтожают в том числе споры бактерий, что обеспечивает стерилизующий эффект)

Кислоты и щелочи. Эти вещества также обладают антимикробной активностью. Органические кислоты (бензойная, салициловая, молочная, аскорбиновая, пропионовая) широко применяются в качестве консервантов в пищевой и фармацевтической промышленности. Иногда их используют для антисептики.

Соли тяжелых металлов. Соли серебра, меди, ртути, цинка используются для дезинфекции и антисептики. Так, ионы серебра и меди преципитируют белки, а ионы ртути взаимодействуют с сульфгидрильными (SН—) группами белков, блокируя их.

Красители. Бриллиантовый зеленый и некоторые другие красители (фуксин, генциановый фиолетовый) взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами, нарушая их функции. Их используют в качестве антисептиков.

Альдегиды. Глютаровый и другие альдегиды активны против бактерий, вирусов и грибов, но медленно работают против бактерий туберкулёза, раздражают кожу и глаза. Используются для деконтаминации и дезинфекции. Альдегиды обладают щадящим действием по отношению к материалам, из которых изготавливаются медицинские изделия: Глутарал, Глутарал-Н, Бианол, Сайдекс, Гигасепт ФФ, Лизоформин-3000, Дезаформ, Альдазан-2000, Секусепт-Форте (производные глютаральдегида и формальдегида).

Активность многих антимикробных средств (дезинфектантов, антисептиков) выражают через феноловый коэффициент. Для определения фенолового коэффициента в параллельных рядах готовят серийные разведения фенола и используемого вещества. Затем в каждый ряд разведений вносят определенное количество тест-культуры (микроорганизма с известной чувствительностью к фенолам) и определяют антимикробное действие (по отсутствию роста тест культуры). Феноловый коэффициент рассчитывают как отношение МИК испытуемого вещества к МИК фенола.

4. Спирты (метанол, этанол и изопропранолол) рекомендованы только для дезинфекции инструментов из металлов. Для дезинфекции изделий из других материалов разрешены к применению средства на основе спиртов и катионных ПАВ: Гибитан, Велтосепт. Средства, содержащие спирты, обладают свойством фиксировать загрязнения органического происхождения, что обусловливает необходимость предварительного отмывания загрязненных изделий перед дезинфекцией с соблюдением противоэпидемических мер. Имеют хорошую активность против бактерий и вирусов. Этиловый спирт применяется чаще всего в 70% концентрации.

Надо помнить, что химические вещества могут быть токсичными при контакте с кожей или вдыхании, могут вызвать коррозию и воспламенение, поэтому защитная одежда (перчатки, фартук и маска) необходима. Химические дезинфектанты поставляются готовыми к употреблению или нуждаются в точном разведении до определённой концентрации. Надо также помнить, что дезинфектанты со временем могут терять активность. Потеря активности происходит быстрее при высоких температурах и может усиливаться в присутствии примесей. При использовании дезинфектантов требуется определённая экспозиция.

Классификация медицинских инструментов и предметов ухода за больными в зависимости от степени риска инфицирования пациентов, связанного с использованием этих предметов. Выделяют три категории: 1) "критические" инструменты и предметы ухода; 2) "полукритические" инструменты и предметы ухода; 3) "некритические" инструменты и предметы ухода.

"Критические" предметы - это инструменты, проникающие в кровоток и стерильные в норме ткани организма. К ним, например, относятся хирургические инструменты, сердечные катетеры, имплантаты. В случае контаминации их любыми микроорганизмами возникает значительный риск инфицирования пациентов. Инструменты и предметы, относящиеся к данной категории, должны быть стерильными. Термолабильные инструменты не могут подвергаться стерилизации, например, лапароскопы. Стерилизация газом окиси этилена или жидкими химическими средствами требует продолжительного времени, поэтому во многих стационарах для этого вида инструментов используют дезинфекцию высокого уровня. Однако эта процедура не уничтожает полностью споры бактерий, что увеличивает риск инфицирования пациентов.

"Полукритическими" считают предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или поврежденной кожей (например, ингаляторы, бронхоскопы и эндоскопы). Полукритические инструменты должны подвергаться тщательной очистке с последующей дезинфекцией, которая удаляет все микроорганизмы и споры большинства бактерий.

"Некритические" предметы контактируют только с неповрежденной кожей (например, манжеты для измерения артериального давления, стетоскопы, подкладные судна). Эти предметы не требуют строгой стериальности и могут содержать на своей поверхности споры бактерий.

В зависимости от вида предмета медицинского назначения и цели его применения, проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), среднего (ДСУ) и низкого уровней (ДНУ).

При проведении ДВУ погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Этот метод дезинфекции должен использоваться для всех "полукритических" предметов. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид, диоксид хлора, 6% раствор перекиси водорода и средства на основе надуксусной кислоты. Эти химические средства можно использовать и для стерилизации, однако время экспозиции при этом значительно увеличивается.

При проведении ДСУ погибают вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов (кроме спор бактерий). Мелкие нелипидные вирусы (например, энтеровирусы, риновирусы) более устойчивы к бактерицидным средствам, в то время как крупные липидные вирусы, такие как герпесвирусы, вирус гепатита В и ВИЧ, обычно погибают при проведении ДСУ. ДСУ должна использоваться для "некритических" предметов. Этот метод также может применяться для дезинфекции некоторых "полукритических" предметов, таких как, ванны для гидротерапии пациентов с поврежденной кожей. К средствам ДСУ относятся соединения на основе 70% и 90% этилового или изопропилового спирта, хлорсодержащие препараты, некоторые фенолсодержащие средства и йодоформы.

При проведении ДНУ погибают вегетативные формы большинства видов бактерий, вирусы и грибы. Не погибают споры бактерий, микобактерии и мелкие нелипидные вирусы. ДНУ можно использовать только для "некритических" инструментов. К дезинфектантам низкого уровня относятся препараты на основе четвертичных аммониевых соединений, некоторые йодоформы и фенолсодержащие препараты.

Некоторые современные дезинфектанты:

- Сальваниос. Применяется для дезинфекции жестких и гибких эндоскопов и инструментов к ним, стоматологических и хирургических инструментов, для дезинфекции поверхностей в лечебно-профилактических и детских учреждениях, в гостиницах, общежитиях, бассейнах, банях, предприятиях общественного питания и продовольственной торговли. Не содержит хлора и альдегидов, не вызывает коррозию. Активен против вирусов (включая ВИЧ и гепатиты), бактерий (включая возбудителей туберкулеза) и грибов. Не токсичен, рабочий раствор сохраняет свои свойства в течение 10 дней после приготовления).

- Сурфаниос. Более мощное средство. Применяется для дезинфекции поверхностей в операционных блоках, отделениях интенсивной терапии, родильных домах, санитарно-технического транспорта, для дезинфекции медицинских отходов перед утилизацией; в детских учреждениях; на объектах коммунального хозяйства и социальных служб; предприятиях общественного питания; в очагах особо опасных инфекций; для мытья и дезинфекции посуды, белья, уборочного инвентаря и т.д. Не содержит хлора и альдегидов, спирта, фенола и др. токсичных веществ, не вызывает коррозию. Активен против вирусов (включая ВИЧ и гепатиты), бактерий (включая туберкулез) и грибов. Активен в отношении плесени!!! Не токсичен, рабочий раствор сохраняет свои свойства в течение 14 дней после приготовления.

- Стераниос. При 5-часовой экспозиции обеспечивает стерилизацию. Не токсичен, рабочий раствор сохраняет свои свойства в течение 30 дней после приготовления.

- Аниоксид. Дезинфектант высшего уровня. Активен в отношении всего спектра патогенов и, между тем, настолько нетоксичен и экологичен, что его можно сливать в обычную канализацию.

- Жавель солид. Хлорсодержащий дезинфектант в виде таблеток. В 1 таблетке до 1,5 г хлора.

Аппаратная дезинфекция. Основана на сочетании всех способов (механической, физической и химической) дезинфекции и специального оборудования.

1. Пароформалиновые камеры. Смесью паров формалина и воды дезинфицируются матрасы, постельные принадлежности, одежда, обувь и другая утварь, в том числе книги и архивные материалы, которые нельзя дезинфицировать растворами.

2. Паровые камеры. Не используют пары формалина, ограничиваясь водяным паром при температуре около 105ºС (дезинфекция текучим паром). Отличает от автоклавов большая вместимость, но меньшая степень воздействия на единицу площади.

1. Моечно-дезинфекционные автоматы. Автоматическая обработка инструментов сводит к минимуму ошибки и позволяет провести процесс мойки в полном соответствии с современными требованиями к её качеству. Хорошие автоматы очень качественно моют и дезинфицируют стеклянную и фарфоровую посуду, хирургический и другой металлический инструментарий, анестезиологическое оборудование, обувь, жесткие эндоскопы. В таких автоматах наряду с химической используется термическая дезинфекция. Некоторые модели оборудованы воздушной сушкой. Для дезинфекции гибких эндоскопов и санитарного оборудования (подкладные судна и мочеприемники) выпускаются специальные автоматы.

2. Ультразвуковая очистка. Эффективность дезинфекции повышается при сочетании с дезинфицирующими средствами. Незаменима в качестве предстерилизационной обработки хирургического инструментария. Процесс очистки в таких устройствах основан на так называемой кавитации - образовании мельчайших пузырьков воздуха под воздействием ультразвуковой волны. Эти пузырьки с большой силой отрывают от поверхности очищаемого предмета все посторонние частички. Использование ультразвуковых моющих ванн незаменимо при очистке инструментов и изделий со сложной или шероховатой поверхностью или с внутренними полостями.

Стерилизация. Методы стерилизации инструментов и медицинских изделий. Основные нормативные документы, регламентирующие требования к соблюдению дезинфекционного режима в лечебно-профилактических учреждениях: Федеральный Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52 - ФЗ от 30.03.1999 г.; «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы»; МУ от 30 декабря 1998 г. № 287-113 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения»; МУ от 28.02.1991 г. № 15/6-5 «Методические указания по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов»;

Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.

Этапы стерилизации: 1 - дезинфекция; 2 - предстерилизационная очистка (ПСО); 3 - стерилизация.

Качество предстерилизационной очистки изделий оценивается путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств.

Методы стерилизации:

1 - термические (паровой, воздушный, глассперленовый);

2 - химические (газовый, растворы химических соединений);

3 - радиационный;

4 - плазменный и озоновый (группа химических средств)

В условиях клиник России наиболее распространенными методами стерилизации инструментов и медицинских изделий являются: паровой (автоклавирование), воздушный (сухожаровой шкаф), химический (газовый, растворами химических соединений).

Термические методы

1. Самым распространенным в мире способом стерилизации является паровая стерилизация, или автоклавирование. Данный метод высокоэффективен, экономичен и приемлем для большинства медицинских изделий. По данным статистики, 75% общего объема госпитальной стерилизации в мире приходится на паровой метод. Стерилизующим агентом при использовании этого метода является водяной пар под избыточным давлением. Однако эффективная стерилизация может быть достигнута только при одновременном сочетании всех факторов стерилизации: необходимой температуры, достаточного давления и воздействия на поверхности пара в течение нужного времени. Оптимальным для стерилизации является насыщенный пар (число молекул жидкости, перешедших в газообразное состояние, равно числу молекул, возвращающихся в жидкое состояние, то есть всегда постоянно). Влажный пар содержит в своем составе капельки жидкости (конденсат), которые резко ухудшают качество стерилизации и увеличивают риск реинфицирования простерилизованных изделий. В сухом паре количество молекул газообразного состояния недостаточно для данного объема, что тоже отрицательно влияет на качество стерилизации. Перегретым называется такой пар, температура которого выше, чем температура насыщенного пара при том же давлении. Бактерицидные свойства перегретого пара приближаются к свойствам нагретого воздуха.

Все стерилизаторы с объемом камеры больше 70-75 литров, как правило, устанавливаются стационарно. В крупных лечебных учреждениях все такие аппараты объединяются в одном помещении, дополняются вспомогательной техникой (мойки, сушилки, и пр.) и называются ЦСО (центральное стерилизационное отделение). Как правило, объем камеры у стационарных стерилизаторов находится в пределах от 70 до 600 литров.

2. В России все еще широко используется воздушная, или сухожаровая, стерилизация. Для воздушной стерилизации применяются следующие программы: а) рабочая температура в стерилизационной камере 180⁰С, время стерилизационной выдержки – 60 мин.; б) рабочая температура в стерилизационной камере 160⁰С, время стерилизационной выдержки – 150 мин.

В развитых странах высокая энергопотребляемость, отсутствие надежных методов упаковки и высокая температура воздействия свели применение данного метода к единичным случаям. Даже в самом современном стерилизаторе при неумелой загрузке стерильность не будет достигнута. Неправильная загрузка может привести к образованию замкнутых полостей и воздушных прослоек, где температура окажется ниже, чем показания термометра. В результате часть изделий окажутся нестерильными.

Одним из вариантов воздушных стерилизаторов являются вакуумные шкафы, имеющие герметичную камеру. Вакуум в них создается внешним компрессором, а температурный диапазон обычно такой же, как и в обычных стерилизаторах. Такие аппараты идеальны для высушивания образцов до постоянной массы.

Оба метода используют рабочую температуру рабочего цикла от 121° до 180°С, что вызывает термическое повреждение термочувствительных материалов (пластики, оптика, электронные блоки). Поэтому в связи с развитием современных медицинских технологий и широким внедрением в практику здравоохранения высокоточных инструментов и сложного дорогостоящего оборудования, возникла необходимость в щадящих низкотемпературных методах стерилизации (в мировой практике встречаются 3 основных метода низкотемпературной стерилизации: газовый этиленоксидный, газовый формальдегидный и плазменный).

3. Гласперленовый метод предназначен для быстрой стерилизации небольших цельнометаллических инструментов, не имеющих полостей, каналов и замковых частей. Метод крайне прост: инструмент погружается в среду мелких стеклянных шариков, нагретых до температуры 190^о-290^оС (таким образом, чтобы над рабочей поверхностью инструмента оставался слой шариков не менее 10 мм) на 20- 180 сек, в зависимости от размера и массы инструмента. Этот метод используется, в основном, стоматологами для экспресс-стерилизации мелких инструментов - боров, пульпоэкстракторов, корневых игл, алмазных головок и др., а также рабочих частей более крупных - зондов, гладилок, экскаваторов, шпателей и т.д. Так же можно стерилизовать акупунктурные иглы. Преимущества метода - короткое время стерилизации и отсутствие расходных материалов