КР все по дерматоловенерологии 2015
.pdf
или
■■дифенгидрамина гидрохлорид (С): детям в возрасте старше 12 лет и взрослым 10—50 мг (1—5 мл раствора) внутримышечно 1—3 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или
■■клемастина фумарат (С): детям в возрасте от 1 года до 3 лет — 2—2,5 мл (200—250 мкг) перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 3 до 6 лет —
5мл (500 мкг) перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 6 до 12 лет — 0,5—1 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или
■■клемастина фумарат (С): детям — 25 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно; взрослым — 2 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или
■■хифенадина гидрохлорид (С): детям в возрасте от 2 до 3 лет — 5 мг пер орально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте от 3 до 7 лет — 10 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 12 лет — 10—15 мг перорально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 25—50 мг перорально 2—4 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или
■■эбастин (С): детям в возрасте от 6 до 12 лет — 5 мг (5 мл сиропа) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте от 12 до 15 лет — 10 мг (10мл сиропа) пер орально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 15 лет и взрослым — 10—
20мг (10—20 мл сиропа) перорально 1 раз в сутки в течение 10—14 дней [1, 4, 7, 11, 16].
2.Транквилизаторы:
■■гидроксизин (В): детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 1—2,5 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте старше 6 лет — 1—2 мг на кг в сутки, взрослым — 25 мг 2—4 раза в сутки в течение 3—4 недель [2, 18].
3.Глюкокортикостероидные препараты:
■■преднизолон (С) 20—40 мг в сутки перорально в течение 1—2 месяцев с последующей отменой [5, 6, 8, 11] или
■■бетаметазон (С) 1 мл 1 раз в 2—3 недели внутримышечно, на курс 3—4 инъекции [5, 6, 8, 11].
Наружная терапия |
|
1. Глюкокортикостероидные препараты (В) [1, 5, 6, 8, 11]: |
|
■■ гидрокортизона ацетат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение |
|
2—4 недель, |
|
или |
Пруриго |
2—4 недель, |
|
■■ метилпреднизолона ацепонат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение |
|
411
Болезни кожи
или
■■флуметазона пивалат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■алклометазона дипропионат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■бетаметазона дипропионат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2—4 недель, или
■■бетаметазона валерат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■мометазона фуроат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2—4 недель, или
■■гидрокортизона 17-бутират в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■триамцинолона ацетонит в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■флутиказона пропионат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■флуоцинолона ацетонид в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или
■■клобетазола пропионат в виде аппликаций 1—2 раза в сутки, в течение 2—4 недель.
При узловатой почесухе целесообразны внутриочаговые инъекции глю-
кокортикостероидных препаратов — гидрокортизона (С), триамцинолона (В), бетаметазона дипропионата (С) [5, 6, 13, 15].
2.Пасты, кремы, мази, содержащие деготь, ихтиол, нафталан (5—10% дегтярная мазь, 2—5% нафталана, борно (3—5%)-дегтярная (5—10%) мазь, 5% ихтиоловая мазь) на ночь под окклюзионную повязку в течение 3 недель
(С)[1, 8, 11].
3.Кремы и мази с противозудными средствами — ментолом, анестезином, димедролом, фенистилом (С) [1, 8, 11].
Немедикаментозная терапия
Физиотерапевтическое лечение
■■селективная фототерапия (С) 4—5 раз в неделю, на курс 20—30 сеансов [8, 11],
412
или
■■ПУВА-терапия (B) 4 раза в неделю, на курс 15—20 сеансов (в тяжелых случаях при распространенных зудящих высыпаниях) [3, 9—11, 14,1 7].
Требования к результатам лечения
■■прекращение зуда;
■■разрешение высыпаний.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Консультации других специалистов, выявление и лечение соматической патологии.
|
ПРОФИЛАКТИКА |
|
|
Методов профилактики не существует. |
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. |
Viraben R. Prurigo strophulus: cutaneous manifestation of hypersensitivity to |
|
|
environmental arthropods. Ann Dermatol Venereol 1996; 123 (11): 751—6. |
|
2. |
Lader Scotto J. A multicenter double-blind comparison of hydroxizine in |
|
|
patient with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology 1998; 139: |
|
|
402—6. |
|
3. |
Clark A. R., Jorizzo J.L., Fleischer A.B. Papular dermatitis (subacute prurigo, |
|
|
„itchy red bump“ disease): pilot study of phototherapy // Am Acad Dermatol |
|
|
1998 Jun;38 (6 Pt 1): 929—933. |
|
4. |
DuBuske L. M. Pharmacokinetics/pharmacodynamics and psychomotor per- |
|
|
formance aspects of antihistamine therapies. Clin Appl Immunol Rev 2001; |
|
|
1: 277—289. |
|
5. |
Barnes P. J. Molecular mechanisms of corticosteroids in allergic diseases // |
|
|
Allergy. 2001. Vol. 56. Supp. 10. P. 928—936. |
|
6. |
Barnes P. J. Optimizing the anti-inflammatory effects of corticosteroids. Eur |
|
|
Resp Rev 2001; 11: 78: 15—22. |
|
7. |
Bender B.G., Berning S., Dudden R., Milgrom H., Tran Z.V. Sedation and |
|
|
performance impairment of diphenhydramine and second-generation antihis- |
|
|
tamines: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2003 Apr; 111 (4): 770—6. |
|
8. |
Lee M. R., Shumack S. Prurigo nodularis: a review. Australas J Dermatol 2005 |
|
|
Nov; 46 (4): 211—218. |
|
9. |
Gambichler T., Hyun J., Sommer A., Stücker M., Altmeyer P., Kreuter A. |
|
|
A randomised controlled trial on photo(chemo)therapy of subacute prurigo. |
Пруриго |
|
Clin Exp Dermatol. 2006 May; 31 (3): 348—353. |
|
|
|
413
10.Rombold S., Lobisch K., Katzer K. Grazziotin T.C., Ring J., Eberlein B. Efficacy of UVA1 phototherapy in 230 patients with various skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2008 Feb; 24 (1): 19—23.
11.Maruani A., Samimi M., Lorette G. Prurigo. Presse Med 2009 Jul-Aug; 38 (7—8): 1099—1105.
12.Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Удовиченко Е. Н., Перфилова И. А. Левоцетиризин: современные аспекты применения при аллергических заболеваниях с точки зрения доказательной медицины. Клин фармакол 2010; 5: 56—61.
13.Richards R. N. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg. 2010 Jan-Feb; 14 (1): 19—23.
14.Bruni E., Caccialanza M., Piccinno R. Phototherapy of generalized prurigo nodularis. Clin Exp Dermatol. 2010 Jul; 35 (5): 549—550.
15.Saraceno R., Chiricozzi A., Nisticò S.P., Tiberti S., Chimenti S. An occlusive dressing containing betamethasone valerate 0.1% for the treatment of prurigo nodularis. Dermatolog Treat 2010 Nov; 21 (6): 363—6.
16.Murota H., Kitaba S., Tani M., Wataya-Kaneda M., Azukizawa H., Tanemura A., Umegaki N., Terao M., Kotobuki Y., Katayama I. Impact of sedative and non-sedative antihistamines on the impaired productivity and quality of life in patients with pruritic skin diseases. Allergol Int. 2010 Dec; 59 (4): 345—354.
17.Bruni E., Caccialanza M., Piccinno R. Phototherapy of generalized prurigo nodularis. Clin Exp Dermatol. 2010 Jul; 35 (5): 549—550.
18.Dazzi C., Erma D., Piccinno R., Veraldi S., Caccialanza M. Psychological factors involved in prurigo nodularis: A pilot study. J Dermatolog Treat. 2011 Aug; 22 (4): 211—4.
19.Тёрёк Е., Катона М. Применение диметиндена малеата при различных зудящих заболеваниях кожи в детском возрасте. Клинические исследования 2011; № 4: 45—48.
Болезни кожи
414
ПСОРИАЗ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Псориаз»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
Бакулев Андрей Леонидович — профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Саратов.
Хобейш Марианна Михайловна — доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
Олисова Ольга Юрьевна — заведующий кафедрой кожных и венерических болезней В. А. Рахманова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Жилова Марьяна Борисовна — заведующий отделением физиотерапии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L40
Псориаз
415
Болезни кожи
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1—2% населения развитых стран.
В развитии псориаза важное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.
Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).
Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
L40.0 Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз
L40.2 Акродерматит стойкий Аллопо Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный
L40.4 Псориаз каплевидный
L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0—M07.3*, M09.0*)
L40.8 Другой псориаз
Сгибательный инверсный псориаз Себорейный псориаз Экссудативный псориаз Псориатическая эритродермия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вульгарный (обыкновенный) псориаз характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова. Больных может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены:
416
стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной тонкой блестящей просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).
У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверх ности бляшек, в связи с чем псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз).
При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз. При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую псориатическую корону. Экссудативный и себорейный псориаз сопровождаются зудом, нередко мучительным.
Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-кра- сного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.
Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными гнойничковыми элементами. Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, сильные стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональная наружная терапия.
Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные стерильные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.
Псориаз
417
Болезни кожи
Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сква- мозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.
Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.
Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоят зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние больного: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38—39°, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.
Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.
Псориатический артрит. Поражение суставов может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи. Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.
При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных
418
углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера в прогрессирующей стадии.
В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи. Морфологические изменения характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику псориаза следует проводить с папулезными высыпаниями при сифилисе, красным плоским лишаем, себорейной экземой, атопическим дерматитом, розовым лишаем, парапсориазом, питириазом красным волосяным отрубевидным.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■уменьшение клинических проявлений заболевания;
■■уменьшение частоты рецидивов заболевания;
■■устранение патологических субъективных ощущений;
■■улучшение качества жизни больного;
■■снижение риска развития коморбидных заболеваний.
Общие замечания по терапии
При ограниченных проявлениях псориаза применяют топические глюкокортикостероидные препараты, средства, содержащие синтетические аналоги витамина D3, активированный цинк пиритион. Кроме того, в терапии псориаза могут применяться мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый, а также средства базового ухода (D) [1, 2].
Псориаз
419
Комбинированная терапия глюкокортикостероидными препаратами
всочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелушении кожи. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов.
Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D) или системными средствами может способствовать увеличению периода ремиссии псориаза,
втом числе проблемных локализаций.
Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением.
Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой УФ-терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии.
Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза. Данная комбинация может также использоваться в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии.
Для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза используются иммуносупрессивные средства (циклоспорин, метотрексат, ацитретин), а также средства, полученные с помощью биотехнологических методов, — генноинженерные биологические препараты. Другие методы системной терапии (дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, витамины, плазмаферез и др.), широко используемые для лечения псориаза в отечественной медицинской практике, следует назначать лишь по соответствующим показаниям.
Показания к госпитализации
■■наличие тяжелых и распространенных форм, в том числе эритродермии и пустулезного псориаза;
■■назначение препаратов, требующих постоянного клинического наблюдения и оценки показателей лабораторных исследований;
■■наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на
фоне системной терапии псориаза.
В стационар дневного пребывания больные госпитализируются в случаях необходимости проведения инфузионной терапии (введения биологических генно-инженерных препаратов).
Болезни кожи
420