психиатрия история болезни

Пациент 53 лет пришел к психиатру по инициативе сестры.

Пациент злоупотребляет алкоголем с 16 лет. Во время службы в ВВС стал ежедневно употреблять разведенный спирт. В начале девяностых уволился из армии в звании капитана. Занимался торговлей. В это время употреблял вино, водку в компаниях, опохмелялся по утрам. В 32 года в состоянии алкогольного опьянения перенес ЧМТ (ударили по голове при попытке ограбления) с последующей операцией по удалению гематомы в височной области. Вернулся к работе. Продолжал систематически употреблять алкоголь, пил запоями по 5-7 дней. Трижды «кодировался», выдерживал максимум 1,5 года. Последняя процедура в 42 года. Тогда при выходе из запоя говорил матери, что кто-то громко зовет его по имени из соседней комнаты. С 46 лет запои удлинились, перерывы сократились до 3-5 дней, в день мог выпить до 1,5 л водки. По выходу из запоя практически не ел. Неоднократно слышал, как его кто-то зовет, страдал от бессонницы. Для нормализации сна иногда принимал донормил. Для купирования запоя был госпитализирован в психиатрическую больницу, откуда сбежал на следующий день. Был уволен с работы. С 50 лет стал снижать дозы алкоголя, так как после употребления ничего не помнил, чувствовал себя разбитым, «будто танком переехали». Похудел на 10 кг. На фоне отмены алкоголя сказал сестре, что ему звонил школьный друг (который давно умер), приглашал к себе домой, начал собираться к нему в гости. Не верил словам сестры о смерти друга. Ежедневно употреблял алкоголь, пропадал на несколько дней из дома, возвращался без вещей, с которыми ушел, терял деньги, документы. Изменился по характеру– стал раздражительным, агрессивным, конфликтовал с родными, дрался. Два месяца назад, находясь дома, отмечались судороги в течении 2-3 минут. Был госпитализирован бригадой СМП в отделение неврологии. В больнице первые дни считал, что он в тюрьме, после утверждал, что он известный режиссер, не узнавал никого из родных. Терялся в отделении, не мог найти туалет, свою палату. Не помнил события нескольких месяцев, предшествовавших госпитализации. После выписки принимал назначенные лекарства, много времени проводил дома, прекратил употребление алкоголя, к общению с прежними друзьями не стремился. Стал более раздражительным, нарушился сон, снизилось настроение, с трудом запоминал новую информацию.

На приеме: Охотно соглашается на беседу. Знает, что находится в больнице. Не может назвать текущий год и месяц, время года называет правильно. Не запоминает имени врача, с которым беседует. Настроение приподнятое, балагурит. Жалуется, что память стала подводить, беспокоят боли в нижних конечностях, «выключения сознания на несколько секунд», тревога, прерывистый сон. При изложении подробно останавливается на несущественных деталях, легко раздражается, когда его перебивают. Вычитание от 100 по 7 выполняет с ошибками. В беседе истощается. Обманов восприятия, суицидальных мыслей не обнаруживает. Согласен на госпитализацию, говорит, что надо укрепить здоровье.

1. Является ли данная ситуация примером патологии или это здоровое поведение, обоснуйте. Эта ситуация является примером патологии, так как наблюдается отсутствие психологического благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения.

2. Перечислите выявленные продуктивные симптомы, если они есть, поясните свой выбор.

• Бред - утверждал, что ему звонил умерший друг; первые дни в больнице считал, что он в тюрьме; утверждал, что он известный режиссёр 

• Эпилептиформные пароксизмы (судороги, «выключения сознания», дисфория)

• Тревога

3. Перечислите выявленные негативные симптомы, если они есть, поясните свой выбор.

• Ретроградная амнезия (не помнил события нескольких месяцев, предшествовавших госпитализации)

• Фиксационная амнезия (с трудом запоминает новую информацию)

• Амнестическая дезориентировка (не может назвать текущий год и месяц, не запоминает имени врача)

• Снижение интеллекта 

4. Поставьте синдромальный диагноз (диагнозы) и докажите его.

• Абстинентный синдром, поскольку в анамнезе – компульсивное влечение к алкоголю, нарушения сна, дисфория, металкогольные психозы (делирий), эпилептические припадки

• Корсаковский амнестический психоз (алкогольный полиневритический психоз): грубые расстройства запоминания (фиксационная амнезия) и нарушения ориентировки сочетаются с полинейропатией

5. Какова этиология данного расстройства, обоснуйте. Существует много взглядов на этиологию алкоголизма, но по общему признанию, важные факторы риска – индивидуально-биологический склад больного, особенности внутрисемейных отношений, микросоциальные условия и традиции общества в отношении употребления алкоголя.

6. Является ли это расстройство органическим или функциональным, обоснуйте. Алкоголизм – это органическое заболевание, поскольку имеется субстрат болезни – изменения в структуре мозга.

7. Является ли данное расстройство текущим процессом (болезнью) или это стабильное расстройство? Данное расстройство является текущим процессом (болезнью), потому что имеет прогредиентное течение.

8. Каково течение болезни, является ли оно острым или хроническим, обоснуйте. Алкоголизм – хроническое заболевание, поскольку протекает прогредиентно в течение длительного времени.

9. Как вы можете охарактеризовать личность пациента: здоровая, патологическая? Есть ли признаки акцентуации, личностного дефекта? У пациента наблюдается алкогольная деградация личности в виде явного интеллектуального снижения в сочетании с ухудшением памяти, потерей критики и ослаблением нравственно-этических норм.

10. Поставьте предположительный нозологический диагноз, обоснуйте. Предположительный нозологический диагноз – алкоголизм III стадия (декомпенсация – по Стрельчуку И.В., энцефалопатическая – по Портнову А.А.). У больного заметны признаки поражения ЦНС, проявляющиеся энцефалопатией (снижение сообразительности, уменьшением словарного запаса) и периферической нервной системы в виде периферической полинейропатии (боли в нижних конечностях). А также наблюдается заключительная фаза алкогольной деградации личности – настроение больного благодушное, беспечное, часто балагурит.

11. С какими другими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику? Почему?

• С экзогенно-органическими заболеваниями:

• Посттравматической энцефалопатией, поскольку при ней тоже развивается корсаковский амнестический синдром, эпилептиформные пароксизмы

• Психическими расстройствами вследствие внутричерепных опухолей, поскольку при них бывают эпизоды нарушения сознания (делирий), эпилептиформные пароксизмы, симптомы выпадения (амнезия)

• С эпилепсией, потому что при алкогольном АС возникают эпилептические реакции

12. Нуждается ли пациент в лабораторном или инструментальном обследовании? Каком?

• Определение активности ГГТ, АсАТ и АлАТ, определение уровня среднего корпускулярного объема эритроцитов (MCV) косвенно отражают факт чрезмерности потребления алкоголя

• Инструментальные методы исследования (ЭКГ, УЗИ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ) предназначены для выявления физического вреда, наносимого злоупотреблением алкоголя

13. Нуждается ли пациент в назначении лекарственных средств? Почему? Какие лекарства нужны ему в первую очередь?

Лечение алкогольных энцефалопатий возможно только при небольшой длительности заболевания.

• Тиамин (100 мг в/м 3-4 р/д) в сочетании с пиридоксином, цианокобаламином и никотиновой кислотой. Нутритивный дефицит тиамина, свойственный больным алкоголизмом со снижением превращения тиамина в активную форму приводит к нарушению проведения нервных импульсов – одна из главных причин полинейропатий, энцефалопатий, делириев и судорожного синдрома.

• Ноотропные средства (пирацетам, никотиноил ГАМК) способствуют восстановлению умственной работоспособности, укреплению памяти и внимания

• Селективный блокатор NMDA-глутаматных рецепторов способствует улучшению познавательных функций, поведения и качества жизни

Лечение алкогольной зависимости:

• Блокатор опиатных рецепторов налтрексон (50 мг 1 р/д) снижает эйфоризирующий эффект алкоголя и избирательно влияет на патологическое влечение к алкоголю

• Антидепрессанты (флувоксамин, пароксетин) для компенсации эмоциональных расстройств (дисфории, раздражительности), обусловленных патологическим влечением

• Небольшие дозы нейролептиков (перфеназин, перициазин) для коррекции раздражительности и уменьшения силы влечения

• Противосудорожные средства (карбамазепин) в качестве дополнительной терапии, так как в анамнезе отмечались судороги, а также карбамазепин смягчает раздражительность и агрессивность.

14. Нуждается ли пациент в проведении психотерапии? Какой? Почему? Психотерапию рассматривают как обязательный компонент каждого курса противоалкогольного лечения. Рекомендуется использование мотивационной терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии. При амнестическом синдроме психотерапия показана для восстановления когнитивных функций, однако учитывая ограниченные интеллектуально-мнестические возможности таких пациентов, их когнитивная реабилитация трудоемкий, постоянный и длительный процесс, не всегда приводящий к терапевтическому успеху.

15. Что ожидает данного пациента в будущем? Необходимо ли ему длительное лечение? Сможет ли он в будущем работать? Прогноз неблагоприятный, несмотря на проводимое лечение и прекращение употребления алкоголя, расстройства памяти сохраняются до конца жизни. Все же у большинства возникает некоторая положительная динамика: особенно часто повторяющиеся сведения откладываются в памяти больного, однако любые неожиданные ситуации сбивают больных с толку. Трудоспособность полностью утрачена.