Антибиотики / Кубанова А.А., Кисина В.И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем

лид — с вульгарным импетиго; сифили тическую эктиму — с эктимой вульгар ной; сифилитические рупии — с рупио идным псориазом.

Поражения слизистых оболочек при вторичном сифилисе требуют дифферен циальной диагностики с лакунарной анги ной, дифтерией зева, ангиной Плаута— Венсана, красным плоским лишаем, лей коплакией, красной волчанкой, кандидо зом.

Эрозивные сифилитические папулы

дифференцируют с проявлениями много формной экссудативной эритемы, бул лезного пемфигоида, герпеса, истинной пузырчатки, афтозного стоматита, экс фолиативного глоссита.

Пигментный сифилид (сифилитиче ская лейкодерма) дифференцируется с лейкодермой после солнечного облучения у больных отрубевидным лишаем, лейко дермой после разрешения других дерма тозов (псориаз, парапсориаз и т.д.), вити лиго.

При сифилитической алопеции диффе ренциальный диагноз проводят с диффуз ной алопецией неспецифической этиоло гии, крупноочаговой алопецией, себорей ным облысением, рубцующей алопецией (псевдопеладой Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной крас ной волчанкой, иногда — красным плос ким лишаем.

При дифференциальной диагностике

бугоркового сифилида рассматриваются следующие заболевания: туберкулезная волчанка, туберкулоидный тип лепры, красные угри, кольцевидная гранулема, базалиома, саркоидоз Бенье—Бек—Шау манна, эктима вульгарная, варикозные язвы голеней, кожный лейшманиоз, ли поидный некробиоз, васкулит узелковый некротический, хроническая язвенная пиодермия, псориаз.

В процессе дифференциальной диагно стики гуммозных поражений исключают скрофулодерму, индуративный туберку лез кожи, эктиму вульгарную, хрониче скую язвенную пиодермию, спиноцеллю лярный рак, сифилитическую эктиму, изъязвившуюся базалиому, лепроматоз ные узлы, варикозные язвы, узловатую

эритему, васкулит узловатый аллергиче ский, панникулит узловатый лихорадоч ный Вебера—Крисчена, лейшманиоз ко жи, туберкулезные поражения и новооб разования.

Третичную розеолу дифференцируют с различными эритемами (стойкой фи гурной эритемой Венде, хронической ми грирующей эритемой Афцелиуса—Лип шютца, центробежной кольцевидной эри темой Дарье), а также с пятнистыми вы сыпаниями при лепре.

Общие принципы лечения

Лечение сифилиса направлено на эради кацию из организма возбудителя заболе вания. Наиболее древним средством лече ния сифилиса являются препараты рту ти, с 1909 г. к ним присоединились более эффективные препараты мышьяка. Те и другие обладали значительной токсично стью и давали множество осложнений, иногда с летальным исходом. С 20 х вплоть до 80 х гг. XX в. широко применя лись менее токсичные препараты висму та. В 40 е годы в арсенал противосифили тических средств вошел пенициллин. Он обнаружил фантастически высокую эф фективность при лечении сифилиса при практическом отсутствии осложнений (за исключением аллергических реакций). Очень постепенно пенициллин вытесняет тяжелые металлы и становится (но лишь с 1988 г.!) единственным и основным ЛС в лечении сифилиса. С этого момента толь ко наличие аллергии на пенициллин мо жет заставить обратиться к другим анти биотикам — препаратам резерва. Самое поразительное, что за полвека примене ния пенициллина во всем мире бледная трепонема сохранила к нему высокую чувствительность.

Фармакотерапия сифилиса

При превентивном лечении ЛС выбора:

А Бензатина бензилпенициллин в/м однократно 2,4 млн ЕД.

Другие ЛС:

Бензилпенициллина натриевая соль/ бензилпенициллина новокаиновая

соль/бензатина бензилпенициллин (в соотношении 1:1:1) в/м по 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 2 инъек ции или

C Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 7 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль/бензатина бензилпенициллин (в соотношении 1:4) в/м по 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 2 инъекции или

C Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 7 сут.

Самым предпочтительным из перечис ленных методов превентивного лечения является однократная инъекция бензати на бензилпенициллина (ЛС длительного действия), т.к. неудач при этом не описа но, а переносимость хорошая.

Фармакотерапия при первичном сифилисе

ЛС выбора:

C Бензатина бензилпенициллин в/м

2,4 млн ЕД 1 р/нед, всего 2 инъекции (для зарубежного ЛС) или 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 сут, всего 3 инъекции (для отечественного ЛС).

Другие ЛС:

CБензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут или

CБензилпенициллина натриевая соль/бензилпенициллина новокаино вая соль/бензатина бензилпеницил лин в/м по 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 5 инъекций или

CБензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или

CБензилпенициллина новокаиновая соль/бензатина бензилпенициллин в/м по 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 5 инъекций или

CБензилпенициллин прокаин в/м

по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут.

Применение всех описанных ЛС при первичном сифилисе одинаково эффек тивно, поэтому выбор препарата должен совершаться с учетом переносимости ле чения больным. Как правило, ЛС выбора становится бензатина бензилпенициллин (ЛС длительного действия).

Препараты средней длительности действия (бензилпенициллина новокаи

новая соль и прокаин) и водораствори мую форму бензилпенициллина корот кого действия (натриевую соль) исполь зуют при необходимости проведения ле чения в условиях стационара. Это каса ется подростков, пожилых и соматиче ски отягощенных больных либо пациен тов с серьезными осложнениями пер вичной сифиломы (выраженный фимоз, гангрена).

Фармакотерапия при вторичном и раннем скрытом сифилисе

ЛС выбора:

CБензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 20 сут или

CБензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут или

CБензилпенициллин прокаин в/м

по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут.

Другие ЛС:

Бензатина бензилпенициллин в/м по 2,4 млн ЕД 1 р/нед, всего 3 инъек ции (для зарубежного ЛС) или

2,4 млн ЕД 1 раз в 5 сут, всего 6 инъ екций (для отечественного ЛС) или

Бензилпенициллина натриевая соль/бензилпенициллина новокаино вая соль/бензатина бензилпеницил лин в/м по 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций или

Бензилпенициллина новокаиновая соль/бензатина бензилпенициллин в/м по 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций.

При вторичном и раннем скрытом си филисе выбор препарата зависит от дав ности заболевания: чем больше длитель ность инфекции от момента заражения до начала лечения, тем менее целесообразно применение ЛС длительного действия или комбинированного состава и тем бо лее обоснованно использование препара тов средней длительности действия (бен зилпенициллина новокаиновая соль и прокаин) в амбулаторных условиях и во дорастворимой формы бензилпеницил лина короткого действия (натриевая соль) в условиях стационара.

Это связано с фармакокинетикой пре паратов: ЛС длительного действия после

в/м введения в рекомендуемых дозах да ет длительно сохраняющуюся, но низкую концентрацию пенициллина в крови (пи ковая концентрация составляет около 0,1—0,2 мкг/мл, в дальнейшем происхо дит постепенное снижение концентрации ЛС до 0,05—0,06 мкг/мл к 7 м сут), что лишь незначительно превышает мини мальный трепонемоцидный уровень (рав ный 0,018 мкг/мл).

Концентрация пенициллина в крови по сле введения ЛС средней продолжитель ности действия — на порядок выше (пико вая концентрация — до 3,5—4,5 мкг/мл, через 1 сут — 1,0—1,5 мкг/мл), а водорас творимого пенициллина — еще в несколь ко раз выше (пиковая концентрация — до 13 мкг/мл, со снижением через 6 ч до 0,36 мкг/мл).

При давности заболевания до 6 мес

можно назначать ЛС длительного дейст вия с тем расчетом, что его эффективность будет примерно равна эффективности ЛС средней длительности действия и водорас творимой формы бензилпенициллина.

При давности инфекции от 6 до 12 мес

случаев серорезистентности либо сероло гических рецидивов будет больше при ис пользовании ЛС длительного действия. В этих случаях выбор может обусловли ваться жизненной ситуацией пациента, возможностью или невозможностью для него ежедневно являться на инъекции, а в части случаев — режимом работы лечеб ного учреждения. Хотя препараты сред ней продолжительности действия (или в их отсутствие — водорастворимая форма бензилпенициллина) предпочтительнее, назначение ЛС длительного действия в та кой ситуации все же возможно.

При давности инфекции более 1 года

лечение ЛС длительного действия повы шает риск неблагоприятного исхода (по нашим данным, до 15,7% по сравнению с применением ЛС средней продолжи тельности действия и водорастворимых форм бензилпенициллина), в основном серорезистентности, поэтому целесооб разно назначение ЛС средней длитель ности действия или водорастворимой формы бензилпенициллина короткого действия.

Таким образом, при наличии у пациен

та поздних проявлений вторичного си филиса (алопеция, лейкодерма, гипертро фические папулы и широкие кондиломы), при скудости клинических проявле ний, также свидетельствующей о боль шой длительности инфекции, назначения ЛС длительного действия следует избе гать. Больные вторичным сифилисом, на ходящиеся в стационаре (в т.ч. лица со злокачественным течением сифилиса, с пустулезными сифилидами, а также со матически отягощенные) должны полу чать лечение водорастворимой формой бензилпенициллина или ЛС средней про должительности действия.

Фармакотерапия при скрытом позднем сифилисе

Все сказанное выше еще более актуально в отношении скрытого сифилиса. При скрытом сифилисе с давностью инфек ции более 6 мес, а особенно свыше 1 года, лечение ЛС длительного действия прово дить не следует. Рекомендуемые препа раты — ЛС средней продолжительности действия или водорастворимая форма бензилпенициллина короткого действия:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 14 сут

или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 14 сут или

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут.

Следует учесть, что длительность забо левания при скрытой форме сифилиса определить особенно трудно. Если нет не сомненных анамнестических доказа

тельств определенного срока заражения, можно легко принять поздний скрытый сифилис за ранний, а в этом случае тера пия ЛС длительного действия практиче ски бесперспективна в плане получения отрицательных результатов серологиче ских реакций. Следует также иметь в ви ду, что ни увеличение числа инъекций, ни сокращение интервалов между ними (обычно это касается ЛС длительного действия) не повышают эффективности лечения. Напротив, у больных, получив ших сверхмассивное лечение, нередко развивается серорезистентность.

Фармакотерапия при раннем висцеральном сифилисе

Лечение больных с ранними висцераль ными поражениями (на фоне ранних ста дий сифилиса) следует проводить в ста ционаре под наблюдением терапевта:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 20 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут или Бензилпенициллин прокаин в/м по

1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут.

Во всех случаях необходимо назначе ние симптоматической терапии, в т.ч. по показаниям гормональной, витаминоте рапии и пр.

Фармакотерапия при позднем висцеральном сифилисе

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим терапию с учетом поражения того или иного органа:

CТетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 14 сут или

CЭритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 14 сут.

Затем:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут, 14 сут

или

C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 14 сут или

C Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 14 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 14 сут

или

C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 14 сут или

Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 14 сут или

C Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 14 сут.

Фармакотерапия при третичном сифилисе

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфиче ских поражений внутренних органов про водится по методике, рекомендованной для позднего висцерального сифилиса

(см. «Фармакотерапия при позднем вис церальном сифилисе»).

В отсутствие сопутствующих висце ральных поражений лечение проводится по следующим схемам:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 14 сут

или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 14 сут

или

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут

Фармакотерапия при раннем нейросифилисе

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется совместно с невропатологом и дерматове нерологом на основании тяжести и лока лизации поражения:

Бензилпенициллина натриевая соль в/в капельно (в 400 мл изотонического р ра натрия хлорида) по 10— 12 млн ЕД 2 р/сут или в/в струйно по 2—4 млн ЕД 6 р/сут (12—24 млн ЕД/сут), 14 сут.

Фармакотерапия при позднем нейросифилисе

Лечение больных поздним нейросифили сом (прогрессивным параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методи кам, которые рекомендованы для лече ния больных ранним нейросифилисом

(см. «Фармакотерапия при раннем ней росифилисе»). Различие состоит в прове дении 2 курсов лечения вместо одного (с перерывом в 2 нед), с последующим оп ределением состава СМЖ через 6 мес. При выявлении патологических измене ний проводится еще один курс лечения.

Использование преднизолона в начале лечения показано при прогрессивном па раличе, т.к. в данном случае на фоне тера пии возможно обострение психотической симптоматики:

Преднизолон внутрь по 20—60 мг 1 р/сут утром, 3 сут.

Отдельного внимания заслуживает ме тодика лечения по поводу гумм головного или спинного мозга. При этом применение преднизолона в сочетании с терапией бен зилпенициллином показано в течение все го первого курса лечения (2 нед), т.к. спо собствует повышению его эффективности:

Преднизолон внутрь по 20—60 мг 1 р/сут утром, 14 сут

+

Бензилпенициллина натриевая соль в/в капельно (в 400 мл изотонического р ра натрия хлорида) по 10—12 млн ЕД 2 р/сут или в/в

струйно по 2—4 млн ЕД 6 р/сут (12—24 млн ЕД/сут), 14 сут.

Затем через 2 нед:

Бензилпенициллина натриевая соль в/в капельно (в 400 мл изотонического р ра натрия хлорида) по 10— 12 млн ЕД 2 р/сут или в/в струйно по 2—4 млн ЕД 6 р/сут (12—24 млн ЕД/сут), 14 сут.

Фармакотерапия при непереносимости ЛС

пенициллинового ряда

При непереносимости препаратов бен зилпенициллина применяются т.н. препа раты резерва.

Наиболее рационально применение по лусинтетических пенициллинов:

В Оксациллин в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут (при превентивном лечении), или 14 сут (при первичном сифили се), или 28 сут (при вторичном

искрытом раннем сифилисе) или

ВАмпициллин в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут (при превентивном лечении), или 14 сут (при первичном сифили се), или 28 сут (при вторичном

искрытом раннем сифилисе).

Из препаратов цефалоспоринового ряда

рекомендуется цефалоспорин 3 го поколе ния — цефтриаксон. Препарат хорошо проникает в органы, ткани и жидкости ор ганизма, в частности — в спинномозговую:

АЦефтриаксон в/м 0,25 г 1 р/сут, 5 сут (при превентивном лечении), или 0,5 г 1 р/сут, 10 сут (при первичном сифилисе), или 1,0 г 1 р/сут, 20 сут (при вторичном и скрытом сифили се), или 1—2 г 1 р/сут, 14 сут (при нейросифилисе).

Втяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализо ванный менингит) возможно в/в введе ние ЛС:

АЦефтриаксона в/в по 2,0 г 2 р/сут,

14сут.

Вредких случаях возможно развитие перекрестной аллергии с ЛС пеницилли нового ряда.

Возможно также применение ЛС тет рациклинового ряда:

C Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут, 10 сут (при превентивном лечении), или 15 сут (при первичном сифилисе),

или 30 сут (при вторичном и ран нем скрытом сифилисе) или

C Тетрациклин внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 10 сут (при превентивном лечении), или 15 сут (при первичном сифили се), или 30 сут (при вторичном и раннем скрытом сифилисе).

Следует обратить внимание на соблю дение равных интервалов между приема ми препарата (6 ч).

У беременных при непереносимости всех пенициллиновых препаратов и цефтриак сона возможно назначение макролидов:

Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/cут, 15 сут (при первичном сифилисе) или 30 сут (при вторичном и скры том сифилисе).

Эритромицин не проникает через пла центу, поэтому ребенка после рождения необходимо пролечить ЛС пенициллино вого ряда.

Фармакотерапия сифилиса при беременности

В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о со хранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической под держки беременной.

Превентивное лечение и фармакотера пия при первичном сифилисе:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 10 сут.

Фармакотерапия при вторичном и скрытом раннем сифилисе:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 20 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 р/сут, 20 сут или

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1 р/сут, 20 сут.

При непереносимости ЛС пеницил линового ряда беременным в качестве

альтернативной терапии показано применение полусинтетических пени циллинов, цефтриаксона или эритро мицина (см. «Фармакотерапия при непереносимости ЛС пенициллиново го ряда»).

Фармакотерапия сифилиса у детей

Профилактическое лечение (профилактика врожденного сифилиса)

Показания к профилактическому лече нию детей включают: отсутствие лече ния, поздно начатое (после 32 й нед бере менности) или неполноценное специфи ческое лечение матери; отсутствие про филактического лечения матери, если оно было показано:

Бензатин бензилпенициллин (зарубеж ное ЛС) 50 000 ЕД/кг 1 р/нед, всего 2 инъекции или

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе ний, 10 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе ния, 10 сут или

Бензилпенициллин прокаин в/м по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 10 сут.

Применение отечественных ЛС пролон гированного действия у детей до 2 лет не рекомендуется.

Детям с непереносимостью пеницил лина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продолжительность ле чения, что и при применении раствори мого бензилпенициллина с профилакти ческой целью:

Оксациллин в/м по 100 000 ЕД/кг/сут

в4 введения, 10 сут или Ампициллин в/м по100 000 ЕД/кг/сут

в4 введения, 10 сут.

Возможно также применение цефало споринов:

Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут, 10 сут.

Применение препаратов тетрацикли нового ряда у детей до 8 лет противопо казано.

Фармакотерапия при раннем врожденном сифилисе (манифестном и скрытом)

При наличии патологических изменений в СМЖ либо в тех случаях, когда соответ ствующий анализ не проводился:

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе ний, 14 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе ния, 14 сут или

Бензилпенициллин прокаин в/м по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 14 сут.

У доношенных детей в отсутствие вы раженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) и при отсутствии патоло гии в ликворе специфическое лечение может проводиться ЛС длительного действия:

Бензатин бензилпенициллин (зарубеж ное ЛС) 50 000 ЕД/кг 1 р/нед, всего 3 инъекции.

Каждая доза делится пополам и вво дится в 2 ягодицы.

При непереносимости бензилпеницил лина следует использовать полусинтети ческие пенициллины:

Оксациллин в/м по 100 000 ЕД/кг/сут

в4 введения, 14 сут или Ампициллин в/м по 100 000 ЕД/кг/сут

в4 введения, 14 сут.

При непереносимости всей группы пе нициллинов целесообразно применение цефалоспоринов:

Цефтриаксон в/м 50—80 мг/кг 1 р/сут, 14 сут.

Фармакотерапия при позднем врожденном сифилисе

Бензилпенициллин прокаин в/м по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллин прокаин в/м по 50 000 ЕД/кг 1 р/сут, 14 сут или

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе ния, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 50 000 ЕД/кг/сут в 2 введе ния, 14 сут

или

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе ний, 28 сут

+

(через 2 нед)

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введе ний, 14 сут.

Серорезистентность и дополнительное лечение

Серорезистентность — это стойкое со хранение положительных результатов нетрепонемных тестов (РСК, МРП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. О серорезистентности говорят в тех случаях, когда в течение го да после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МРП оста ются стойко положительными без тен денции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополни тельное лечение.

Если через год после полноценного ле чения результаты РСК и/или МРП по прежнему положительные, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени по зитивности с резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рас сматривают как замедленную негатива цию серологических реакций, а наблюде ние продолжают еще 6 мес. Если в тече ние этого времени позитивность нетрепо немных тестов продолжает снижаться, то наблюдение можно продолжить еще 6 мес. В отсутствие дальнейшего улучше ния исследуют состав СМЖ и назначают дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики серореакций в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно.

Дополнительное лечение должно про водиться по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентра ции антибиотика в крови. Поэтому пред

чает осмотр педиатра, консультацию не вропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты — РСК (МРП), РИБТ, РИФ. Если результаты этих тес тов отрицательные и клинические симп томы заболевания отсутствуют, обследо вание повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3 месячном воз расте выявлены какие либо патологиче ские изменения или получены положи тельные результаты серологических тес тов, то повторное обследование проводят в 6 , 9 и 12 месячном возрасте.

Дети, получавшие специфическое ле чение по поводу как раннего, так и позд него врожденного сифилиса, проходят клинико серологический контроль в те чение 3 лет.

Детям, получавшим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико серо логический контроль проводят так же, как и взрослым.

При возникновении клинического или серологического рецидива больные под лежат обследованию у терапевта, невро патолога, окулиста, отоларинголога; це лесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методи кам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью заболе вания свыше 6 мес.

Снятие с учета

По окончании наблюдения проводится полное серологическое, включающее РСК (МРП), РИБТ, РИФ или РПГА и ИФА, и клиническое обследование больных с участием дерматовенеролога, терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога.

Исследование СМЖ при снятии с учета показано пациентам, лечившимся по пово ду нейросифилиса, в т.ч. бессимптомного.

При снятии с учета детей, получавших терапию по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и выполнение указанных выше серологиче ских реакций. При наличии у детей в анам незе патологических изменений СМЖ ее исследование необходимо повторить.

В качестве критериев излеченности можно рассматривать:

полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инст рукциям;

данные клинического обследования (ос мотр кожных покровов и слизистых, при показаниях — оценка состояния внутренних органов и нервной систе мы), свидетельствующие об отсутствии патологических изменений;

нормальные результаты лабораторных методов диагностики (серологических тестов, при показаниях — исследова ний СМЖ).

К работе в детских учреждениях, на пред приятиях общественного питания боль ные сифилисом, получившие стационар ное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулатор ное лечение — после регресса клиниче ских симптомов заболевания.

Дети, получающие амбулаторное лече ние по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от вре мени, прошедшего с момента инфициро вания до начала лечения, и его адекватно сти. Оценка эффективности лечения должна соотноситься с прогнозом при различных формах заболевания.

При первичном и вторичном сифилисе

лечение считается эффективным, если клинические проявления полностью рег рессируют, результаты нетрепонемных серологических тестов становятся отри цательными, а трепонемных тестов — от рицательными или же регистрируется снижение их титров.

При скрытом раннем сифилисе успеш ность лечения определяется такими же лабораторными изменениями.

При раннем нейросифилисе эффек тивная терапия приводит к полному или частичному регрессу клинических про явлений, однако нередко остается стой кий неврологический дефект. Эффек тивная терапия обеспечивает санацию ликвора.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При поздних проявлениях вторичного или скрытого сифилиса с давностью ин фекции более 6 мес, а также при наличии изменений в СМЖ назначение ЛС дли тельного действия повышает частоту раз вития серорезистентности и других ос ложнений.

Использование ЛС длительного дейст вия вместо растворимых форм пеницил лина или ЛС средней продолжительности действия во время беременности повыша ет риск внутриутробной передачи инфек ции и развития врожденного сифилиса.

Необоснованное увеличение доз анти биотиков и сокращение интервалов меж ду их введением снижает эффективность лечения и ведет к развитию серорезис тентности.

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Осложнения и побочные эффек ты лечения».

Прогноз

Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента инфицирования до начала ле чения: с увеличением этого срока возрас тает возможность сохранения положи тельных результатов серологических те стов на длительное время, иногда пожиз ненно; возрастает также риск развития рецидивов заболевания — клинических и серологических. Начало лечения при дав

Литература

1.Адаскевич В.П. Инфекции, передавае мые половым путем: Рук во для врачей. М.: Мед. книга; Н.Новгород: НИМА, 2001.

2.Венерические болезни: Рук во для вра чей. Под ред. О.К. Шапошникова. 2 е изд. М.: Медицина, 1991.

3.Заболевания, передаваемые половым путем: Иллюстр. Справочник. Гл. ред. К.К. Борисенко. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

4.Заболевания, передающиеся половым путем: Сб. нормативно метод. мате риалов. М.: Грантъ, 1999.

5.Инфекции, передаваемые половым пу тем: Практ. рук во. Ю.К. Скрипкин и др. М.: МЕДпресс, 1999.

6.Кожные болезни и инфекции, передавае мые половым путем. Под ред. Ю.С. Бу това. М.: Медицина, 2002.

7.Кожные и венерические болезни. Под ред. О.Л. Иванова. М.: Шико, 2002.

8.Родионов А.Н. Заболевания, передава емые половым путем. СПб.: Питер, 1999.

9.Родионов А.Н. Сифилис: Рук во для вра чей. СПб.: Питер, 1997.

10.Сифилис: Иллюстрированное рук во. Под ред. В.И. Прохоренкова. М.: Мед. книга, 2002.

11.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. М.: Триада фарм, 2001.

12.ЦКВИ. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее рас пространенных инфекций, передавае мых половым путем (ИППП) и заболе ваний кожи: Протоколы ведения боль ных. М., 2001.