Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций
.pdfНаблюдаются изменения также со стороны лимфоидной системы. Л. В. Цинзерлинг и В. В. Морской (1975) в острой фазе болезни достаточно закономерно выявляли антиген вируса гриппа в ретикулярных клетках синусов и в эндотелии мелких сосудов красной пульпы селезенки. Реже антиген удавалось найти в регионарных лимфатических узлах и еще реже в вилочковой железе. Со стороны пораженных клеток отмечаются гиперпластические и дистрофические изменения. Закономерно наблюдается рексис ретикулярных клеток в центрах фоллику лов, а также лимфоцитов вблизи этих центров. Как правило, возникают также иммупоморфологическпе изменения и явле ния акцидентальной инволюции вилочковой железы, принци
пиально одинаковые при различных ОВРИ |
(см. стр. 83—85). |
Г р и п п у ж и в о т н ы х . Значительный |
интерес для пони |
мания морфологии и патогенеза гриппа имеют эксперименталь ные исследования. Они проводились М. К. Далем (1938, 1957), Nelson и Oliphant (1939), Straub (1940), Loosli (1949), Harford
иHamlin (1952), В. E. Пигаревским (1964) и др. Изменения, описываемые у разных экспериментальных животных различ ными исследователями, значительно отличаются друг от друга.
Всовременных работах постоянно отмечаются изменения со стороны эпителия дыхательных путей, изученные наиболее полно В. Е. Пигаревским (1964). Он описывал появление в цитоплазме мерцательного эпителия базо- и фуксинофильных включений, отмечал развитие дистрофических и даже некро тических изменений эпителия дыхательных путей. Помимо этого, в опытах на белых мышах В. Е. Пигаревский описывал лишь тяжелые сосудистые расстройства в легких в результате токсических воздействий вируса. Однако у сирийских хомяков он, помимо этого, постоянно наблюдал небольшие перибронхиальные скопления лейкоцитов и умеренный лейкоцитарный экссудат в трахее и бронхах. Эти изменепия у сирийских хомя ков наблюдались и нами. Лейкоцитарная реакция, также уме ренная, отмечается при экспериментальном гриппе у африкан ских хорьков (Stuart-Harris, 1953; В. Е. Пигаревский, 1964). Другие исследователи (Loosli, 1949) описывали достаточно четкую воспалительную реакцию и у белых мышей при инга ляционном заражении.
Интересные данные в отношении локализации вируса грип па были получены Н. А. Максимович и В. П. Митченко (1959). Им удалось найти антиген этого вируса в альвеолярном эпи телии одновременно или даже раньше, чем в мерцательном. Против первичности поражения трахеи во всех случаях говорит
иработа Denk и Kovac (1965), которые наблюдали размноже ние вируса вначале в бронхиолах и альвеолярных ходах, откуда процесс распространялся на альвеолярный эпителий и только
позднее на бронхи.
*1
В. Ф. Мельникова, О. А. Аксенов совместно с В. Н. Черно вой (1974) и 10. И. Вовком (1974) изучали экспериментальный грипп А/Гонконг, адаптированный к белым мышам (см. также стр. 14 и 17). Их данные отличаются от ранее выполненных работ тем, что им удалось наблюдать очень четкое размножение вируса вначале в мерцательном эпителии трахеи, а затем с 4 — 5-х суток после заражения в альвеолярном. Это сопровожда лось гиперплазией последнего, аналогичной отмеченной нами на секционном материале. Такие клетки в дальнейшем слущивались в просветы альвеол и накапливались здесь вместе с сероз ной жидкостью, а также немногочисленными эритроцитами и отдельными лейкоцитами. В одной из серии опытов, которая являлась контролем для сочетанной вирусно-бактериальной респираторной инфекции (см. стр. 137— 139), в легочной тка ни определялось содержание интерферона. Он обнаруживался только в конце первых суток, и его появление в этот срок не влияло на исход болезни. Максимальное размножение вируса происходило па 2-е и 6-е сутки, а гибель животных — в конце первой недели после заражения.
Сердце при экспериментальном гриппе у молодых белых мышей детально исследовалось Н. В. Сергеевым и Ф. Л. Лейтес (1962). Ими были получены данные, соответствующие резуль татам исследования секционных случаев гриппа. Однако име лись и некоторые отличия. Жировая дистрофия у животных
возникала |
в основном |
в левом, а не в правом желудочке сердца. |
М. К. |
Даль (1957) |
при изучении печени животных с экс |
периментальным гриппом отмечал только дистрофические из
менения и расстройства |
кровообращения. В отличие от этого |
Г. В. Шастиной и Н. А. |
Коневой (1973) удалось выявить раз |
множение вируса гриппа в печени белых мышей на 1—3-и сутки после интраназального заражения, причем пики накопле ния вируса в печени и в легких не совпадали по времени — в легких накопление вируса наблюдалось раньше. Антиген вируса гриппа был выявлен в печени и при иммунофлюоресцентпом исследовании. В первые часы после заражения в печени отмечалось нарушение кровообращения, выявлялись незначительные дистрофические изменения гепатоцитов и на бухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. В дальнейшем возникали мелкие участки дискомплексации гепатоцитов, а затем через 30—36 ч в центральных отделах долек появлялись мелкие участки преимущественно ацидофильного некроза и не большие скопления нейтрофильных лейкоцитов. Вне очагов некроза отмечалась ацидофильная дегенерация отдельных гепа тоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Вокругсинусоидные пространства расширялись, содержали белковую жид кость. Перипортальная соединительная ткань становилась отечной, местами в пей имелись небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты. На 4-е сутки поражение иечени достигало
42
максимума. На 9-е сутки изменения стали менее выраженными, отмечались явления регенерации—многочисленными стали двуядериые гепатоциты, часть клеток содержала фигуры митозов. lschida с соавт. (1964) показали наличие в почках вируса при экспериментальном гриппе у мышей. Им удалось выявить в цитоплазме эпителия извитых и прямых канальцев антиген вируса, который, по их мнению, был мертвым. При световой микроскопии авторы отмечали слабое окрашивание ядра и цито
плазмы клеток или пикноз ядер.
У иммунных животных экспериментальный грипп протекает легче. Следует отметить, что у них как проявление неспецифического иммуноморфологического процесса наблюдаются про лиферативные изменения в легких, которые могут привести к карнификации и склерозу органа (Н. А. Максимович и соавт., 1966). Другие исследователи указывают только на более позд нюю и слабую репродукцию вируса в таких условиях (Denk, Kovac, 1966).
ПАРАГРИПП
Впервые вирус парагриппа был выделен в 1953 г. В на стоящее время различают вирусы парагриппа 1, 2-го и 3-го ти па. Частицы этого вируса имеют шаровидную или овальную форму и размеры 90— 600 нм (при измерении разными спо собами). Вирусы термолабильны: при комнатной температуре инактивация происходит через 1—3 дня. Лучше всего они сохраняются при температуре 4°С. Подробная характеристика агента приводится А. Я. Закстельской и М. А. Яхно (1968). Эпидемиологические данные показывают, что эти вирусы не вызывают эпидемий, а являются причиной спорадических гриппоподобных заболеваний пли локальных вспышек. Однако циркуляция вирусов парагриппа среди населения весьма значи тельна.
Клинические проявления. Парагриппозные вирусы вызы вают заболевания, резко отличающиеся в разных случаях по тяжести течения и по своим проявлениям. Могут наблюдаться как легкие формы, протекающие без нарушения общего состояния с небольшим повышением температуры, так и тяже лые страдания. Однако в целом парагрипп протекает легче гриппа (В. Д. Соболева и 3. Л. Кругликова, 1966; Е. С. Кетиладзе, 1967; Д. М. Злыдпиков и Ал. А. Смородинцев, 1974, и др.) и явления 1Ъксикоза выражены значительно слабее. Начало заболевания чаще более постепенное, с медленно нарастающей температурой, не достигающей высоких цифр.
Характерным для |
парагриппа является |
наличие выражен |
|||||||
ных |
катаральных |
изменений |
с первых |
|
часов |
заболевания, |
|||
преимущественно |
в |
виде |
насморка |
и кашля. Изменения в |
|||||
зеве |
менее выражены, |
чем |
яри |
гриппе. При |
парагриппе |
||||
часто |
наблюдается |
острый |
ларингит. |
У |
детей |
он нередко |
4J
сопровождается синдромом крупа, который при этом заболе вании развивается чаще, чем при других респираторных ин фекциях, однако протекает легче, чем при гриппе. Типичным является вовлечение в патологический процесс нижних отде лов дыхательных путей, а также самой легочной ткани.
У детей, преимущественно с явлениями рахита или экссуда тивного диатеза, может отмечаться астматический синдром.
При обследовании легких при неосложненном парагриппе обычно выявляется тимпанический оттенок перкуторного звука, а аускультативно — жесткое дыхание, реже сухие и крупно пузырчатые влажные хрипы. При рентгенологическом исследо вании определяются острая эмфизема, усиление легочного и бронхососудистого рисунка, а также расширение корней легких. Рентгенологические изменения сохраняются дольше клиниче ских симптомов и прослеживаются до 4 —6 недель.
Удетей до 4 лет описывается возможность развития поноса
ииногда определяются симптомы поражения центральной нерв ной системы (спутанность сознания, рвота, судороги, повыше ние внутричерепного давления).
В периферической крови имеется, как правило, обычное число лейкоцитов, реже лейкопения. В первые дни болезни может быть небольшой нейтрофилез и несколько более выра женный моноцитоз, который нередко сохраняется и в даль
нейшем.
Проявления парагриппа в исследованных случаях этой бо лезни не отличались существенно от приведенных выше описа ний.
Патологическая анатомия. В отличие от гриппа парагрипп изучался немногими авторами (Noda, 1953; Ю. Н. Анисимова, 1970; А. В. Цинзерлинг, 1972), которые описали ограничен ное число наблюдений этого заболевания преимущественно у детей первых месяцев жизни.
Изменения органов дыхания. Макроскопически при пара гриппе наиболее характерным является катаральный ларинготрахеобронхит с наибольшими изменениями в гортани. В лег ких, в основном в их задне-нижних отделах, выявляются небольшие красновато-синюшные, умеренно уплотненные очаги, несколько западающие на разрезе.
При гистологическом исследовании наиболее выраженные изменения выявляются также в дыхательных путях. Здесь, на ряду с дистрофическими процессами, сопровождающимися десквамацией эпителия, нередко обнаруживаются очаговые разрастания эпителия, образующего почкообразные выросты,
Рис. 9. Поражения внутренних органов при парагриппе.
а — подушкообразные разрастания эпителия бронха у ребенка 2 мес. Гематок- СИЛИН-Э0 8 ИН. хЗОО; б — деталь предыдущего рисунка. ХСОО; « — поражение ка
нальцев почки с разрастанием их эпителия у ребенка 3 мес. Гематоксилинэозин. ХЗОО; г — деталь предыдущего рнсунка. Х1350.
44
состоящие пз нескольких слоен клеток (рпс. 9 , а,б,). Такие изменения легче всего выявляются в мелких бронхах и бронхи олах. В измененных таким образом клетках и в части менее поврежденных клеток обнаруживаются как вирусные, так и фуксинофильные включения, принципиально сходные с выяв ляемыми при гриппе. Ю. Н. Анисимова (1970) считает харак терным для парагриппа, кроме того, изменения ядер эпителия. В ее наблюдениях они нередко имели глыбчатое или пузырько видное строение за счет перераспределения хроматина и от теснения его к периферии. Цитоплазма части этих клеток была вакуолизировапной.
Стенки дыхательных путей, в основном их слои, прилежа щие к эпителию, несколько отечны, полнокровны, в них видны очаговые круглоклеточные инфильтраты. Просветы бронхов со держат слущенные клетки мерцательного эпителия, лежащие поодиночке или пластами. Здесь же имеются серозная жидкость, отдельные лейкоциты, макрофаги и эритроциты. Нередко отме чаются перибронхиальиый отек и круглоклеточная инфильтра ция.
Изменения в респираторных отделах выражены слабее. У детей, преимущественно первых недель жизни, наблюдаются изменения альвеолярного эпителия, принципиально сходные с поражением мерцательного эпителия. В этих клетках также выявляются включения, клетки округляются и в дальнейшем слущиваются. Кроме того, в просветах альвеол выявляются отдельные 2— 3-ядерные клетки, обычные альвеолярные макро фаги и единичные нейтрофильпые лейкоциты, а также серозная жидкость и у части детей гиалиновые мембраны.
Обычно отмечаются довольно значительные изменения мел ких кровеноспых сосудов легких. Их стенки отечны, с набух шим эндотелием, иногда наблюдаются периваскулярный отек и небольшая круглоклеточная инфильтрация. Ю. Н. Анисимова (1970) описывала также пролиферацию септальных клеток.
Врегионарных лимфатических узлах отмечаются полнокровие
иумеренная гиперплазия.
Внелегочные поражения. При парагриппе, так же как и при других ОВРИ, в большей части органов возможно размно жение возбудителя болезни. В результате этого могут развиться изменения, напоминающие те, которые возникают в органах ды хания. Они заключаются в разрастаниях эпителия. Наблюдают ся также умеренно выраженпые расстройства кровообращения,
Рис. 10. Впелсгочпыс поражсппя прп парагриппе,
а — разрастания |
эпителия |
тонкой |
кишки и мелкоглыбчатый распад его у ре |
||||
бенка 10 дней. Гематоксилин-эозин. |
ХЗОО; |
б — деталь |
предыдущего рисунка. |
||||
Х600; е — альтератипные |
изменения |
гепатоцитов и звездчатых ретнкулоэндо- |
|||||
телноцнтоп |
с образованием |
телец |
Каунсильмена у ребенка ЗУ2 мес. Гематокси |
||||
лин-эозин. |
Х1350; |
г — разрастания |
эпителия |
пыподного |
протока поджелудочной |
||
|
железы у ребенка 1 |
мес. Гематокснлин-эозпн. Х1350. |
47
дистрофические и незначительные воспалительные изменения. Достаточно закономерно образуются ФВ.
На отдельных небольших участках тонкой кишки возникают дистрофические изменения, сопровождающиеся изменением формы клеток и более тесным соединением их между собой (А. В. Цинзерлинг и Г. В. Шастипа, 1974). В результате этого клетки при достаточной длительности процесса образуют вы ступающие в просвет органа разрастания (рис. 10, а, б). Рети кулярные клетки лимфатического аппарата кишечника увели чиваются в числе и объеме. В дальнейшем происходит мелкоглыбчатый распад эпителия и клеток лимфатического аппарата кишечника, аналогичный описанному при гриппе. Такие изме нения отмечаются как в участках с описанными разрастания ми, так и вне их.
!/ В печени выявляются изменения, аналогичные тем, которые 'имеются при гриппе (10. В. Матвеев, 1968) (см. рис. 10, в). Они заключаются в дискомплексации печеночных балок, дистрофи ческих и даже некротических изменениях гепатоцитов и звезчатых ретикулоэндотелиоцитов с последующим образованием телец Каунсильмена. Иногда отмечается отек вокругсинусоидных пространств, выявляется набухание эндотелия мелких кро веносных сосудов. Специфических для парагриппа изменений печени не удалось обнаружить.
В поджелудочной железе наряду с изменениями, описан ными при гриппе, иногда возникает очаговая пролиферация эпителия выводных протоков (см. рис. 10, г) с образованием здесь многоядерных структур из увеличенных в размерах кле ток (Е. Д. Вольфберг и Г. В. Шастина, 1974).
Достаточно закономерно наблюдается и поражение почек (Э. И. Валькович, 1974), во многом напоминающее изменения того же органа при гриппе. При парагриппе наряду с этим наблюдаются п специфические изменения (см. рис. 9, б, г). Они заключаются в том, что в части канальцев происходит очаго вая пролиферация эпителия, ядра которого становятся более базофильными. Это сопровождается возникновением его разра станий с образованием сосочковидных структур.
Изменения в центральной нервной системе аналогичны тем, которые выявляются при гриппе.
Со стороны лимфоидной системы помимо изменений, выяв ленных при гриппе, определяются более выраженные разра стания ретикулярных клеток и клеток, выстилающих синусы (см. рис. 20, в), которые местами образуют многорядпые стру ктуры (А. В. Цинзерлинг и В. В. Морской, 1975).
П а р а г р и п п у ж и в о т н ы х . Парагриппом спонтанно бо леют многие животные, в том числе мышевидные грызуны, свиньи, крупный рогатый скот и др. Однако парагриппозные вирусы человека и этих животных не идентичны, и возможность взаимного заражения является не вполне доказанной.
48
При экспериментальном парагриппе 1-го типа, по данным большинства авторов (Yukino, 1958; В. Н. Тарасов, 1961), в эпителии бронхов белых мышей обнаруживаются включения, сходные с теми, которые возникают при экспериментальном гриппе. Другими исследователями, например Noda (1953), та кие включения не были описаны. Имеются и альтеративные изменения слизистой оболочки бронхов, однако они выражены слабее, чем при гриппе. Наряду с этим наблюдаются пролифе рация эпителия бронхов и очаги бронхопневмонии. В этих участках просвет бронхов и альвеол выполнен большим коли чеством частично распадающихся лейкоцитов; в альвеолах, кроме того, имеются слущенные клетки альвеолярного эпите лия. Обычпо описываются также интерстициальная инфильтра ция и выраженные расстройства кровообращения—полнокровие и кровоизлияния. В. Н. Тарасов (1961) рассматривает эти «интерстициальные» изменения как неполный ателектаз и эм физему легких.
При парагриппе 3-го типа у сирийских хомяков Г. И. Ильин
иА. А. Соминина (1969) наблюдали, помимо тяжелых измене ний эпителия дыхательных путей, очаги воспаления в респира торных отделах с экссудатом из серозной жидкости, лейкоцитов
иэритроцитов. Эти авторы описывали, кроме того, начиная со
2 —3-х суток, образование из эпителия многоядерных клеток. Ю. Н. Анисимова (1970) при той же эксперимептальной
инфекции выявила своеобразную пролиферацию мерцательного эпителия с образованием почкообразных выростов, а в даль нейшем развитие довольно тяжелой, преимущественно перибронхиальной пневмонии. Она наблюдала также распространен ное поражение альвеолярного эпителия, которое сопровожда лось его десквамацией. В просветах альвеол, помимо этих кле ток, встречались нейтрофильные лейкоциты и 2 —3-ядерные клетки. Отмечалась также интерстициальная реакция. В по
следующие сроки |
воспалительные изменения |
уменьшались и |
к 9 — 15-м суткам почти полностью исчезали. |
|
|
Г. В. Шастина |
и Н. А. Конева (1973) |
в печепи белых |
мышей, зараженных интраназально вирусом парагриппа 3-го ти па, выявили поражения, сходные с изученными ими же при гриппе.
Mims и Murphy (1973) удалось наблюдать размножение вируса парагриппа 1-го типа в случае его интрацеребрального введения в эпендиме и сосудистом сплетении.
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Возбудитель этого заболевания — респираторно-синцитиаль ный (RS или PC) вирус — известен с 1956 г. Его название связано с тем, что при культивировании вируса происходит своеобразное изменение клеток культуры ткацей с образованием