20.Хронический тонзиллит и его значение в клинике внутренних и детских болезней.

Хронический тонзиллит может быть не­специфическим и специфическим (при инфекционных грануле­мах— туберкулезе, сифилисе, склероме).

Хронический неспецифический тонзиллит — инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически вы­ражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Формирование хронического воспалительного очага в минда­линах и развитие тонзиллогенных процессов в организме проис­ходят в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма.

Морфологические изменения при хроническом тонзиллите об­наруживаются в различных компонентах небных миндалин и в общих чертах соответствуют стадиям развитиязаболевания:

1. десквамация эпителия лакуни поражение участков паренхимы характеризуют начальную стадию развития процесса — хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит;

2. активная альтерация, образование воспалительных инфильтратов в паренхиме свидетельствуют о стадии хронического паренхиматозного тонзиллита;

3. усиленное разрастание соединительной тканихарактерно для последней стадии — хронического паренхиматозного склеротического тон­зиллита. Периваскулярная инфильтрация сопровождается либо запустеванием просвета сосудов, либо ослаблением их мышечно­го тонуса и повышением проницаемости стенок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических узлах.

В патологический процесс вовлекается нервный аппарат мин­далин. Патологи­ческие изменения нервного аппарата миндалин, оказывая влия­ние на трофику лимфаденоидной ткани, могут углублять вызван­ные воспалением функциональные и структурные расстройства. При этом нарушается барьерная функция миндалин, что способ­ствует развитию состояния декомпенсации.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных ду­жек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах мин­далин.

5. Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лим­фатических узлов.

Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита — компенсированную и декомпенсированную. При первой форме имеются лишь местные признаки хрониче­ского воспаления миндалин, барьерная функция которых и реак­тивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравни­вают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его.

Вторая форма характеризуется не только местными призна­ками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями де­компенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ан­гин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и си­стем.

Выбор метода леченияпри этом заболевании осуществляется с учетом его клинической формы и, если она декомпеисирован­ная, то в зависимости от вида или видов декомпенсации. Перед началом лечения проводят санацию полости рта.

Консервативное лечение показано при компенсированной фор­ме, при декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, а так­же в случаях, если хирургическое лечение противопоказано.

По характеру основного воздействия средства консерватив­ного лечения могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, направленные на повышение естественной рези­стентности организма: режим дня, рациональное пи­тание с употреблением витаминов, упражнения, курортно-климэтические факторы, тканевая терапия, сыворотки, плазма, гамма-глобулин, препараты железа и др.

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, ас­корбиновая кислота, е-аминокапроновая кислота, антигистамин-ные препараты, кортикостероиды, вакцины.

3. Средства иммунокоррекции — аутосеротерапия, примене­ние иммуностимулирующих препаратов (левамизола, Т-активина, продигиозана, тималина и др.) и иммуностимулирующих воздействий (например, облучение миндалин гелий-неоновым лазером).

4. Средства санирующего воздействия на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы: отсасывание содержимо­го лакун, промывание лакун (в основном растворами антисепти­ческих веществ или антибиотиков), интра- и паратоизиллярные инъекции пх, введение в лакуны лекарственных паст — лечебное пломбирование, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонци­дов, ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, УВЧ, СВЧ, грязеле­чение, воздействие электромагнитным полем и др.

5. Средства рефлекторного воздействия: различного вида но- вокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи и др.

Наиболее распространенным видом консервативного лечения хронического тонзиллита является промывание лакун миндалин. Промывание лакун может быть также полезным диагностическим методом для выяснения роли миндалин в генезе того или иного заболевания, особенно когда связь последнего с состоянием миндалин вызывает сомне­ние. Для промывания лакун используют тонкую канюлю и шприц. Применяют растворы различных противомикробных (пеницил­лин, фурацмлпп, сульфацил натрия, этакрпдппя лакгат, диоксидпн, йодипол, иермапганат калия, борная кислота), а также иммуностимулирующих (левамизол, интерферон, лизоцим) средств. Промывания производят через день, на курс 10—12 про­цедур. Отсасывание содержимого лакун может быть осуществле­но с помощью вакуум-колпачка, соединенного одним концом с электроотсосом, другим — с раствором лекарственного средства. Одновременно производится аспирация патологического содер­жимого из всех лакун и воздействие на них лекарственного ве­щества.

Промывание лакун и отсасывание их содержимого обычно применяют при лакунарпой форме хронического тонзиллита. При паренхиматозной форме хороший эффект оказывает интра- и па- ратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5% раство­ре новокаина по 1,5 мл в каждую миндалину по 3 инъекции с ин­тервалами 3—4 дня. Эффективны инъекции антибиотиков (с уче­том чувствительности к ним микрофлоры), для чего чаще исполь­зуют раствор пенициллина (200 000 ЕД антибиотика на 4—5 мт 1% раствора новокаина) из расчета 50 000 ЕД на инъекцию. Од­новременно делают четыре инъекции — по одной в небные мин­далины и по одной в паратопзиллярную клетчатку с обеих сто­рон; в первый день инъекции производят па уровне верхних по­люсов, во второй — на уровгге средней части и на третий день — на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие три дня инъекции повторяют в той же последовательности.

Курсы терапии проводят обычно 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консерватив­ного лечения может быть доведено до 4 в год.

Тонзиллотомию — частичное удаление миндалин — обычно производят детям при гипертрофии небных миндалин, сочетаю­щейся с признаками хронического тонзиллита в случае его ком­пенсированной формы или декомпенсации в виде рецидивов ангин.

Тонзиллэктомия — полное удаление миндалин — показана при декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболеваний отдаленных органов и систем. Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами оказалось безуспешным. Если декомпен­сация хронического тонзиллита проявляется в ревматизме, то тонзиллэктомию производят после курса антиревматического ле­чения или в неактивной фазе заболевания.